Skadestyringskirurgi kan opdeles i følgende tre faser: Indledende laparotomi, genoplivning på intensivafdelingen (ICU) og endelig genopbygning. Hver af disse faser har en defineret timing og mål for at sikre de bedste resultater. I det følgende gennemgås de forskellige faser for trin for trin at illustrere, hvordan man kan gribe dette an. Der er tydeligvis forskellige tilgange i hele landet, og der er ikke nødvendigvis én måde, der er den rigtige. Men evnen til objektivt at vurdere forskellene og derefter vælge den, der passer til dit team, er vigtig.
Indledende laparotomiRediger
Dette er den første del af skadeskontrolprocessen, hvor der er nogle klart definerede mål, som kirurgerne skal nå. Det første er kontrol af blødning efterfulgt af kontamineringskontrol, abdominal pakning og anbringelse af en midlertidig lukkeanordning. Det er vigtigt at minimere længden af den tid, der bruges i denne fase. For at grupper (dvs. traumecentre) kan være effektive i forbindelse med skadekontrolkirurgi, er et tværfagligt team af afgørende betydning. Tilgangen til at tage sig af sådanne kritisk syge patienter er afhængig af sygeplejersker, kirurger, læger med ansvar for kritisk pleje, personale på operationsstuen, blodbankpersonale og administrativ støtte. Ud over at have det rigtige hold på plads er det vigtigt at have et velforberedt hold. Jo mere velforberedt holdet er, desto bedre er centrenes mulighed for effektivt at gennemføre skadestyringskirurgi. Dette kaldes af nogle for “damage control ground zero” (DC0). Evnen til at mobilisere personale, udstyr og andre ressourcer styrkes af forberedelse; standardiserede protokoller sikrer imidlertid, at teammedlemmer fra forskellige enheder inden for sundhedsvæsenet taler det samme sprog. Dette er blevet set under gennemførelsen af komplekse processer som f.eks. den massive transfusionsprotokol (MTP). Kontrol af blødning som beskrevet ovenfor er det vigtigste skridt i denne fase. Evisceration af den intraabdominale tyndtarm og pakning af alle fire abdominale kvadranter hjælper normalt kirurgerne med at etablere den indledende blødningskontrol. Afhængigt af blødningskilden kan der være behov for at udføre en række forskellige manøvrer, der gør det muligt at kontrollere aortaindstrømningen. Skader på faste organer (f.eks. milt, nyre) bør behandles ved resektion. Ved hepatisk blødning findes der en række forskellige muligheder, f.eks. en Pringle-manøvre, som giver mulighed for at kontrollere den hepatiske indstrømning. Kirurgerne kan også anvende manuelt tryk, udføre hepatisk pakning eller endog lukke penetrerende sår. I visse situationer kan det være nødvendigt at lade leveren være pakket og tage patienten med til angio-embolisering eller, hvis der opereres i en hybridoperationsstue, at udføre en angio-embolisering på bordet. De kar, der kan ligeres, bør det, og man bør overveje at shunte andre kar, der ikke falder ind under denne kategori. Dette er blevet beskrevet af Reilly og kolleger, da de shuntede den overlegne mesenteriale arterie for at reducere tiden på operationsstuen. Når blødningskontrol er opnået, bør man hurtigt gå videre til at kontrollere intraabdominal kontaminering fra hulviskusorganer. Man kunne have den opfattelse, at man hurtigt kunne foretage en anastomose. Dette bør ikke forsøges i forbindelse med skadeskontrol. Det vigtigste er simpelthen at forhindre fortsat intraabdominal kontaminering og at lade patienterne være i diskontinuitet. Der kan anvendes en række forskellige teknikker, f.eks. ved hjælp af hæftemaskiner til at komme over tarmen eller primær suturlukning ved små perforationer. Når dette er afsluttet, bør maven pakkes. Mange af disse patienter bliver koagulopatiske og kan udvikle diffus oozing. Det er vigtigt, at man ikke kun pakker områder med skader, men også områder med kirurgisk dissektion. Der er forskellige metoder, der kan anvendes til at pakke maven. Ved pakning med radioaktive laparotomipuder har man den fordel, at de kan påvises ved hjælp af røntgenstråler før den endelige lukning. Som regel bør maven ikke lukkes endeligt, før der er foretaget en radiologisk bekræftelse af, at der ikke er tilbageholdte genstande i maven. Det sidste trin i denne fase består i at anvende en midlertidig lukkeanordning. Der findes adskillige metoder til midlertidig lukning, og den mest almindelige teknik er en anordning af negativ vakuumtype. Uanset hvilken metode man beslutter sig for at anvende, er det vigtigt, at den abdominale fascia ikke genanvendes. Muligheden for at udvikle Abdominal Compartment Syndrome er en reel bekymring og er beskrevet af Schwab.
Genoplivning på intensivafdelingenRediger
Når den indledende fase af skadeskontrollen er afsluttet, er det vigtigt at vende den fysiologiske krænkelse, der har fundet sted. Dette vedrører specifikt faktorer som acidose, koagulopati og hypotermi (dødelig triade), som mange af disse kritisk syge patienter udvikler. Når der skal udvikles en strategi for den bedste pleje af disse patienter, gælder de samme principper om at have et tværfagligt team, der arbejder sammen parallelt for at opnå det samme slutresultat. Intensivlægen spiller en afgørende rolle i samarbejdet med personalet for at sikre, at de fysiologiske abnormiteter bliver behandlet. Dette kræver typisk tæt overvågning på intensivafdelingen, respiratorstøtte og laboratorieovervågning af genoplivningsparametre (f.eks. laktat). Ved at anvende en række forskellige genoplivningsparametre kan intensivbehandlingsteamet få et bedre overblik over, i hvilken retning udviklingen går. De første 24 timer kræver ofte en betydelig mængde ressourcer (f.eks. blodprodukter) og en betydelig investering af tid fra personalet i intensivbehandlingsteamet. Under mange omstændigheder, især hos traumepatienter, er det nødvendigt, at andre specialer tager sig af en række forskellige skader. Det kan være skadeligt at flytte patienten tidligt, medmindre det er absolut nødvendigt. Visse omstændigheder kan kræve dette, og patienterne bør fortsat modtage pleje fra intensivbehandlingsteamet i hele transportperioden. Efterhånden som litteraturen begynder at vokse inden for skadekontrolkirurgi, lærer det medicinske samfund løbende, hvordan processen kan forbedres. Visse faldgruber er også blevet tydelige, hvoraf en af dem er risikoen for udvikling af abdominalt kompartmentsyndrom (ACS). Selv om det kan lyde kontraintuitivt, da fascien efterlades åben under anbringelsen af disse midlertidige lukkeanordninger, kan de skabe en proces af samme type, der fører til ACS. Hvis dette sker, bør den midlertidige lukkeanordning straks tages ned.
Endelig rekonstruktionRediger
Det tredje trin i skadekontrolkirurgien er at tage fat på lukning af maven. Den definitive rekonstruktion sker først, når patienten er i bedring. På dette tidspunkt i processen har det kritiske plejehold været i stand til at korrigere de fysiologiske derangementer. Optimeringen tager typisk 24 til 48 timer, afhængigt af hvor alvorlig den indledende insult er. Inden patienten tages tilbage til operationsstuen er det altafgørende, at der er sket en opløsning af acidose, hypotermi og koagulopati.
Det første skridt efter fjernelse af den midlertidige lukkeanordning er at sikre, at alle abdominale pakninger er fjernet. Typisk er antallet af pakninger blevet dokumenteret i den indledende laparotomi; der bør dog tages et abdominal røntgenbillede før den endelige lukning af fascien for at sikre, at der ikke er tilbageholdte svampe tilbage i abdomen. Når de abdominale pakninger er fjernet, er det næste skridt at genundersøge maven for at identificere eventuelle overseede skader under den første laparotomi og revurdere de tidligere skader. Opmærksomheden rettes derefter mod at udføre den nødvendige tarmanastomose eller andre definitive reparationer (dvs. vaskulære skader).
Det bør forsøges at lukke den abdominale fascie ved den første tilbageførsel for at forebygge komplikationer, der kan opstå som følge af at have et åbent abdomen. Bekymringen for tidlig lukning af maven med udvikling af kompartment syndrom er reel. En metode til præventivt at vurdere, om fasciel lukning er hensigtsmæssig, ville være at bestemme forskellen i det maksimale luftvejstryk (PAP) før lukning og lige efter lukning. En stigning på over 10 tyder på, at maven bør holdes åben. Som nævnt ovenfor er det vigtigt at få taget et abdominal røntgenbillede for at sikre, at der ikke er tilbageholdte svampe tilbage intraoperativt.
I betragtning af, at ikke alle patienter kan gennemgå en definitiv rekonstruktion ved første tilbagevenden, er der andre muligheder, som kirurgerne kan overveje. Data tyder på, at jo længere tid abdomen forbliver åben efter den første laparotomi, desto højere er komplikationsraten. Hvis kirurgerne ikke kan lukke maven efter ca. en uge, bør de overveje at placere et Vicryl-net for at dække maveindholdet. Dette giver mulighed for granulation i løbet af et par uger, hvorefter der kan anbringes et hudtransplantat af delt tykkelse (STSG) ovenpå til dækning. Disse patienter har tydeligvis et brok, som skal udbedres 9 til 12 måneder senere.