Du bliver kaldt hjem til en mand med vejrtrækningsbesvær. Mens din partner tager sig af patienten, gennemgår du hans medicinering. Du opdager Digitalis, Lasix, Lisinopril og Micro-K. I samråd med din partner konstaterer du, at patientens klager er symptomer på en forværring eller forværring af kongestiv hjertesvigt (CHF).
CHF opstår akut eller udvikler sig kronisk og kan defineres som hjertets manglende evne til at opretholde en tilstrækkelig blodcirkulation. CHF kan involvere højre ventrikel, venstre ventrikel eller begge dele. Tegn og symptomer varierer afhængigt af årsagen, graden af svigt og den involverede ventrikel.
Akut hjertesvigt er oftest forårsaget af myokardieinfarkt (MI). Vævsdøden resulterer i nedsat muskelsammentrækning eller klapsvigt. Der følger typiske tegn på kardiogent chok. Disse omfatter brystsmerter, åndenød og lungeødem.
Chronisk hjertesvigt viser sig mere subtilt end akut hjertesvigt. Det kan også være vanskeligere at genkende. Venstre-ventrikulær svigt er mest bekymrende. Venstreventrikulært hjertesvigt er oftest forårsaget af kronisk hypertension. Venstre ventrikel presser mod et højt arterielt tryk. Dette forårsager en udvidelse af ventrikelvæggen, der er kendt som hypertrofi.
I takt med at sygdomsprocessen fortsætter, vil hjertet begynde at remodelleres. Remodeling er den proces, hvor hjertemusklen ændrer form. Normalt er hjertet spids i bunden med hjertekamrene i lidt af en V-form. Denne form gør det muligt for ventriklen at opretholde en normal ejektionsfraktion (EF) på ca. 70 %. Det betyder, at 70 % af blodet i hjertekammeret bliver pumpet ud. Efterhånden som hjertet remodelleres, strækkes ventriklens vægge og bliver tyndere. Ventriklens form bliver afrundet, og hjertemusklen svækkes. EF falder, og blodet bliver ophobet. Venstre ventrikelsvigt resulterer i, at blodet bakker op i lungekredsløbet. Når trykket i de pulmonale blodkar stiger, presses væske ind i alveolerne, hvilket resulterer i lungeødem.
De fire stadier af hjertesvigt
De tidlige stadier af hjertesvigt (klasse I) viser sig med få tegn eller symptomer, og aktiviteter i det daglige liv er ikke påvirket. Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND), en tilstand, hvor patienten er forpustet, mens han/hun ligger på ryggen, kan forekomme i de tidlige stadier. PND er et resultat af væske i lungerne, der blokerer for iltudveksling. Når patienten er i oprejst stilling, befinder væsken sig i lungebaserne. Når patienten ligger på ryggen, spredes væsken ud i alle lungeområderne. Det betyder, at mere ilt blokeres fra at blive udvekslet i alveolerne. Patienten vil vågne med åndenød. Patienten vil efterhånden begynde at sove med flere puder og vågne oftere. Til sidst vil patienten ikke være i stand til at ligge på ryggen. Niveauerne af B-type natriuretisk peptid (BNP), et protein, der frigives for at hjælpe kroppen med at kompensere for hjerteinsufficiens, vil stige og være et nyttigt diagnostisk værktøj på hospitalet.
Klasse II-hjertesvigt klassificeres stadig som mildt, men patienten vil begynde at opleve dyspnø ved moderat anstrengelse. Patienten er behagelig i hvile, men bliver forpustet, når han/hun udfører rutineopgaver.
Patienter med hjertesvigt i klasse III, som betragtes som moderat, har svært ved at udføre aktiviteter i dagligdagen. Engang simple opgaver, som f.eks. at gå til postkassen eller op ad trapper, er nu forbundet med ekstrem åndedrætsbesvær. Bevis på dette kan ses i patientens hjem. En stol øverst på trappen kan tyde på, at patienten har brug for hyppigt at hvile sig.
Ved overgangen til svær hjertesvigt er patienter i klasse IV hjertesvigt i konstant nød – selv i hvile. EF kan nærme sig etcifrede værdier. Disse patienter vil ikke være i stand til at udføre normale aktiviteter og kan finde sig selv indespærret i en behagelig stol eller i en oprejst hospitalsseng.
Rigtig vurdering og behandling
Vurdering af hjerteinsufficienspatienter kræver en god anamnese. Begivenheder, der førte til deres åndenød, hjælper med at afgøre, om årsagen er akut eller kronisk. De er også med til at bestemme patientens sygdomsstadie. Medicinhistorie, som f.eks. hos patienten ovenfor, hjælper med at bekræfte CHF. Digitalis, et inotrope middel, øger kontraktionskraften. Lasix, et diuretikum, hjælper med at fjerne væske ved at fremkalde vandladning. Sidstnævnte er almindeligt ordineret sammen med kaliumtilskud som Micro-K. ACE-hæmmere, såsom Lisinopril, nedsætter blodtrykket og preload, hvilket hjælper med at begrænse væskeophobning.
Fysisk vurdering finder disse patienter oprejst med benene i en afhængig eller nedadvendt stilling. Benene, der holdes nede, mindsker blodtilbageførslen til hjertet, hvilket igen mindsker væskeophobningen til lungerne. Åndedrætslyde afslører bilaterale rhonchi eller knitren. Disse vil normalt være i lungebundene. Unilaterale knitren er ikke tegn på hjerteinsufficiens, men tyder på andre sygdomme som f.eks. lungebetændelse. Efterhånden som sygdommen skrider frem, og lungebaserne fyldes med væske, vil de basale lyde blive svækket eller udeblive, og der vil kunne høres knitren i de øvre lobes. I de tidlige stadier af CHF kan der være tale om hvæsende vejrtrækning. Når væske begynder at bevæge sig ind i lungerne, forsnævres bronchiolerne i et forsøg på at holde væsken ude. Denne indsnævring skaber hvæsende vejrtrækning. Dette er blevet omtalt som hjerteastma. Forsigtig! Hvis man behandler hjertesvigt som astma, kan det forværre tilstanden.
En fortsat væsketilbagegang i lungerne vil i sidste ende forårsage højre ventrikelsvigt. På dette tidspunkt vil væske blive ophobet tilbage i resten af kroppen. Patienterne vil udvikle hævede ankler og ascites, eller væske i maven. Dette er et tegn på sygdomsprogression, men anses ikke for at være en akut livstrussel.
Målet med behandlingen er at ilte patienten og få væske ud af lungerne. En høj koncentration af ilt er et must. Dernæst skal man overveje patientens stilling. CHF-patienter kan forbedres ved at hjælpe dem i en oprejst stilling, som tolereres af mentalisering og blodtryk. Ekstreme tilfælde kan behandles med en pose maske, der assisterer åndedrætsindsatsen. Kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP), en maske, der giver et kontinuerligt tryk i lungerne, kan være tilladt i nogle systemer. Dette tryk hjælper patienten med at udveksle ilt mod væskeophobningen. EMT’er med farmakologiske evner kan overveje højere doser af nitroglycerin som f.eks. 0,8 mg (to sprays eller tabletter) som en indledende dosis.
Din vurdering var korrekt. Patienten oplevede en exacerbation af CHF, bekræftet af forhøjet BNP. Patienten blev vurderet for at udelukke pneumoni og MI. Hans medicindoseringer blev justeret, og han blev udskrevet hjem.