Sundhedsteams som komplekse adaptive systemer: forståelse af teamadfærd gennem teammedlemmernes opfattelse af interpersonel interaktion

Vores undersøgelse beskrev teammedlemmernes interaktioner baseret på kompleksitetsvidenskabens rammer. Vi udforskede oprindelsen af sundhedsvæsenets teamadfærd og de faktorer, der påvirker læring på arbejdspladsen som emergent adfærd. At studere sundhedsteammedlemmernes opfattelse af deres tværprofessionelle interaktion i det daglige teamarbejde gennem kompleksitetsvidenskabens briller hjælper os til at forstå, hvordan og hvorfor sundhedspersonale opfører sig på denne måde, da “perceptuelle oplysninger styrer vores beslutninger og handlinger og former vores overbevisninger” . Denne forståelse kan ikke udledes af undersøgelser, der beskriver adfærd gennem observation. Vores undersøgelse gav os mulighed for at kortlægge internaliserede synspunkter hos sundhedspersonale, der definerer teamadfærd. Sundhedsteams fungerer ikke altid som et CAS. I kliniske situationer, hvor problemer og deres løsninger kan løses ved at trække på procedurer og retningslinjer, arbejder teams på en plan-og-kontrol-måde, instruktioner bliver givet og udført på en ligefrem måde. Under omstændigheder, hvor der er usikkerhed om, hvordan man bedst håndterer situationen, er det den mest effektive strategi at tænke ud af boksen og afprøve forskellige tilgange . I disse tilfælde arbejder teamene som et CAS. I vores undersøgelse fandt vi eksempler på plan-og-kontrol-handlinger; i denne artikel fokuserer vi dog kun på beretninger om samarbejdspraksis som et CAS . Nogle af vores resultater bekræftes af litteraturen, både fra undersøgelser, der anvender kompleksitetsvidenskab som ramme, og fra undersøgelser baseret på generelle læringsteorier. Vi vil først kort beskrive dem. Senere vil vi fokusere på teamets funktion som et læringsnetværk og på forståelsen af oprindelsen af læring på arbejdspladsen som en emergent adfærd, da vi mener, at kompleksitetsteori kan fremme vores forståelse af dette tema .

Som svar på det første undersøgelsesmål kan vi konstatere, at CAS-principperne kan identificeres i teammedlemmernes beretninger om deres opfattelse af den måde, de interagerer på i dagligdagen i teamet. Vi bemærker, at hvert CAS-princip kan findes i de tre faggruppers beretninger om deres opfattelse af interaktion i teamet, hvilket indikerer princippernes relevans for hver enkelt faglig baggrund. Princip nr. 1 (teammedlemmer handler autonomt, styret af internaliserede grundregler) og 7 (attraktorer former teamets funktion) illustreres af flere fragmenter fra flere interviews end de andre principper. En årsag kan være, at disse principper er mest relevante for teamets daglige samarbejdspraksis og som sådan er de mest diskuterede og mest tilgængelige for refleksion under interviewene. Det fælles mål og formål med teamarbejdet er et vigtigt emne, som teamlederne aktivt og gentagne gange drøfter, og det samme gælder opbygningen af fælles mentale modeller med henblik på at samarbejde effektivt . Disse to principper har en strukturerende betydning for teamets funktion og adfærd. Denne strukturerende kvalitet kan også findes i princip 3 (Et team har en historie og er følsomt over for startbetingelser) og princip 6 (Et team er et åbent system og interagerer med sit miljø), og begge principper har et stort antal fragmenter og interviews. De andre, mindre illustrerede principper (f.eks. 2. Teammedlemmernes interaktioner er ikke-lineære) fokuserer mere på resultatet af de strukturerende principper og er måske mindre tilbøjelige til at blive diskuteret i den daglige praksis. Ligeledes fanger teamundersøgelsesinstrumenter ikke altid disse dynamiske aspekter af adfærdsprocesser og emergente tilstande, men fokuserer kun på det håndgribelige slutresultat .

Med hensyn til det andet undersøgelsesmål kan vi sige, at sundhedsvæsenets teamfunktion faktisk kan beskrives i henhold til CAS-principperne på grundlag af teammedlemmernes opfattelse af deres daglige interaktion. Desuden tilføjer denne måde at analysere interviewene en forklarende forståelse af oprindelsen af teamets funktion baseret på individets interaktioner oven på den beskrivende fremstilling i litteraturen . Nedenfor diskuterer vi de forskellige principper i henhold til den hyppighed, hvormed de er blevet identificeret i deltagernes beretninger.

Temaerne repræsenteret under CAS-princip 1 (Teammedlemmer handler autonomt styret af internaliserede grundregler) og 7 (Attraktorer former teamets funktion) vedrører spørgsmålet om professionel og tværprofessionel identitet. Internaliserede grundregler og valget af attraktorer definerer i en vis udstrækning folk som professionelle. Under dannelsen af den faglige identitet internaliseres fagets karakteristika, værdier og normer, hvilket resulterer i, at den enkelte handler i overensstemmelse hermed . Dette hænger sammen med CAS-princip 1. Individer kan imidlertid udvikle en dobbelt identitet, der omfatter både en professionel og en tværprofessionel identitet . Denne tværprofessionelle identitet bygger på den faglige identitet og hjælper enkeltpersoner, når de arbejder i teams, til at blive en del af en kollektiv identitet med aftalte mål for levering af patientbehandling af høj kvalitet . Dette hænger sammen med attraktorerne i CAS-princip 7, som former teamets funktion.

The Interprofessional Education Collaborative (IPEC) har indført Core Competencies for Interprofessional Collaborative Practice for at vejlede undervisere i udformningen af tværprofessionelle læseplaner og giver os en vigtig ramme til at se på tværprofessionelt samarbejde . At dele sine personlige værdier med teammedlemmerne og forsøge at finde et fælles grundlag for et fælles mål i teamarbejdet passer til kompetencerne 1 (Værdier/etik for tværprofessionel praksis) og 4 (Teams og teamarbejde) i kompetencerammen Core Competencies for Interprofessional Collaborative Practice (Kernekompetencer for tværprofessionel samarbejdspraksis). Respekt for hinandens værdier i teamarbejde er også en af de mest almindeligt vurderede dimensioner i undersøgelsesinstrumenter for teamarbejde, som beskrevet i en nylig gennemgang . Som sådan passer de mønstre, der er fundet i vores resultater, til litteraturen med hensyn til at identificere hovedfokuspunkter for samarbejdspraksis og tilføjer et ekstra lag af betydning til de kompetencer og måleinstrumenter, der er beskrevet ovenfor. Indsigterne fra vores undersøgelse kan således bruges til at tydeliggøre og illustrere kompetencerne og måleinstrumenterne på et praksisbaseret niveau i forbindelse med tværprofessionel uddannelse eller evaluering af teamets funktion. Forståelse af, hvordan teammedlemmernes interaktion påvirker teamets adfærd, er af betydning for udformning af teamtræning og uddannelse i teamressourcestyring .

Et andet velrepræsenteret CAS-princip i vores undersøgelse er nummer 3 (Teamet har en historie og er følsomt over for de indledende betingelser). Det forhold, at alle faggrupper nævner tidligere erfaringer som en vigtig faktor, der præger det nuværende samarbejde, illustrerer vigtigheden af dette princip og er blevet beskrevet tidligere . Teamkulturen og ledelsesstilen påvirker den måde, hvorpå erfaringer bidrager til, at et team fungerer . I overensstemmelse med IPEC’s kernekompetence 4 (team og teamarbejde) kræver resultaterne af vores undersøgelse, at der lægges behørig vægt på teamsammensætning og langvarige samarbejdserfaringer. Dette er vigtigt i faste teams, som f.eks. på hospitalsafdelinger, men lige så vigtigt og mere udfordrende i teams med konstant skiftende sammensætninger, de såkaldte flydende teams, som det ofte er tilfældet i primærsektoren, hvor teamsammensætningen besluttes i overensstemmelse med patientens plejebehov . Desuden synes de indledende betingelser for en enkelt samarbejdsepisode at være vigtige. Derfor er regelmæssige teammøder med henblik på at drøfte samarbejdet og ikke kun patientbehandlingen af stor værdi. Disse drøftelser skal gøre de indledende betingelser eksplicitte, men tjener også til regelmæssigt at evaluere samarbejdet som et supplement til teamets historie og til at forberede de næste indledende betingelser for en fremtidig samarbejdsepisode . Selv om teamets udformning og gruppens samhørighed, som en del af teamets historie, får opmærksomhed under evalueringen af teamet, kunne fokus på de indledende betingelser, der modulerer et teams adfærd, behandles mere eksplicit, især i større samarbejdsgrupper eller flydende teams . Et vigtigt aspekt af teamwork, som vores deltagere nævnte, er aftalen om opgaver og ansvar (se CAS-princip nr. 1 – resultater trin 2), og det afspejler IPEC’s kernekompetence 2 (roller og ansvar) og en af de mest almindeligt vurderede dimensioner i måleinstrumenter for teams . Selv om dette aspekt bør være et hovedemne på dagsordenen for teammøder for at forebygge konflikter om dette spørgsmål, synes det ikke altid at få den opmærksomhed, det fortjener . Manglende klarhed om roller og ansvarsområder hæmmer et effektivt samarbejde . Vores undersøgelse viser, at diskussionerne og aftalerne om opgaver og ansvar er knyttet til ens internaliserede grundregler, hvilket til dels kan forklare de til tider udfordrende teamdiskussioner om dette emne.

CAS-princip nummer 6 (Et team er et åbent system og interagerer med sit miljø) understreger interaktionen mellem teamet og dets miljø. Arbejdsbetingelser baseret på organisationskulturen (f.eks. kommunikationsstrategier) eller de bredere samfundsmæssige regler (f.eks. at sygeplejersker er afhængige af læger for arbejdsordinationer) nævnes af deltagerne i vores undersøgelse som modererende for teammedlemmernes interaktion. Kontekst og teamkultur er kendt for at påvirke teamets funktion . Teamledere bør være opmærksomme på dette og tage hensyn til interaktionen mellem deres team og den bredere kontekst, når de drøfter teamets funktion .

CAS-princip nr. 5 (Interaktioner mellem teammedlemmer kan skabe ny adfærd) beskriver den nye adfærd, som et team kan udvise som følge af den tværprofessionelle interaktion (f.eks. kan der planlægges et møde for hele teamet i stedet for at stole på den ad hoc, en-til-en kommunikation, som et team er vant til at have efter en teamkonflikt på grund af, at oplysninger om beslutninger om behandling ikke kommunikeres tilstrækkeligt). I vores undersøgelse fandt vi også aspekter af læring på arbejdspladsen, dvs. tilegnelse af ny viden og nye færdigheder under samarbejdet. En nyere litteraturgennemgang om læring på arbejdspladsen inden for primær sundhedspleje beskriver læringskarakteristika, der svarer til nogle af CAS-principperne, f.eks. hierarkiets og kontekstbetingelsernes indflydelse på læring på arbejdspladsen . Ved at skabe betingelser, der fremmer læring på arbejdspladsen, kan man forme den nye adfærd i teamet med henblik på at optimere funktionen og kvaliteten af den leverede pleje. Dette hænger også sammen med princip nr. 6 (Et team er et åbent system og interagerer med sit miljø), da arbejdsbetingelserne f.eks. afhænger af organisationskulturen og påvirkes af uddannelsesinstitutionernes kultur.

CAS-princip nr. 2 (Teammedlemmernes interaktioner er ikke-lineære) og 4 (Interaktioner mellem teammedlemmer kan give uforudsigelig adfærd) er mindst til stede i deltagernes beretninger om samarbejde. På den ene side beskrives både princip 2 og 4 af kompleksitetsvidenskaben som formende for normal CAS-adfærd. Som sådan kan det generelle teams adfærd (uden for konfliktepisoder) også være baseret på disse. Dette kunne imidlertid ikke illustreres med resultaterne af vores undersøgelse. På den anden side kan uforudsigelighed og ikke-linearitet være forbundet med teamkonflikter og moralsk nød. For ikke at skade de tværprofessionelle relationer tøver CN’erne f.eks. ofte med at konfrontere de praktiserende læger med forskellige synspunkter om plejeplaner, hvilket resulterer i CN’ernes opfattelse af suboptimal levering af pleje, hvilket i sidste ende fører til moralsk nød og professionel dysfunktionalitet . Dette hænger sammen med den overlapning og lejlighedsvise konflikt, som vi har bemærket mellem CAS-princip 1 og 7. De internaliserede grundregler, der påvirker sundhedspersonalets identitet som sundhedspersonale, styrer deres handlinger og får dem til at opføre sig på en bestemt foretrukken måde. Denne personlige præference kan undertiden være i konflikt med teamets tiltrækningsfaktorer, der kræver en anden adfærd eller andre arbejdsstrategier . Fagfolk kan ændre deres adfærd i overensstemmelse med konteksten og situationens behov. Når teamets tiltrækningskræfter afviger for meget fra en fagpersons foretrukne adfærd eller personlige tiltrækningskræfter (intrinsisk motivation), kan der i sidste ende opstå spændinger, hvilket kan føre til nedsat faglig trivsel eller konflikter i teamet . Håndteringen af ovennævnte teamkonflikter vedrører IPEC-kernekompetence 3, tværprofessionel kommunikation, og omfatter bl.a. delkompetencerne konfliktløsning og feedbackgivning.

Når det gælder det tredje undersøgelsesmål, fandt vi mange faktorer, der letter eller hæmmer informationsstrømmen og delingen af ekspertise som grundlæggende betingelser for læring på arbejdspladsen. Mange af faktorerne (f.eks. deling af de samme værdier og mål, etablering af horisontale samarbejdsrelationer) er allerede blevet beskrevet i litteraturen ved hjælp af kompleksitetsteori eller andre begrebsrammer . Nogle faktorer, som f.eks. kontekstuelle faktorer som ekstra honorarer eller sygeplejerskernes afhængighed af lægernes recepter i forbindelse med deres arbejde, er imidlertid mindre kendt for deres indflydelse på informationsudvekslingen. Disse faktorer synes at være specifikke for den stadigt skiftende teamsituation i forbindelse med vores undersøgelse og skal undersøges nærmere. På samme måde kræver indramning af begrebet personligt velvære, der fungerer som udløsende faktor for en debriefing-session efter følelsesmæssige eller konfliktmæssige oplevelser eller som en betingelse for at fremme læring på arbejdspladsen, yderligere udforskning. Endelig erklærede nogle deltagere, at gode tværprofessionelle relationer, der normalt betragtes som rygraden i åben kommunikation, til tider resulterede i hæmmet kommunikation . Mens et godt og tillidsfuldt forhold normalt nævnes som en forudsætning for åben og effektiv kommunikation, viser vores resultater, at prioriteringen af dette forhold kan ske i et sådant omfang, at det forhindrer åben kommunikation . Dette skete f.eks., når sygeplejersker ikke ønskede at indlede en diskussion om en læges behandlingsbeslutning for ikke at bringe deres gode forhold til lægen i fare, selv om de var overbeviste om, at deres beslutning ikke var korrekt. De måder, hvorpå sundhedsplejersker finder en balance mellem kvalitet i patientplejen og sikring af et godt tværprofessionelt forhold som tiltrækningsfaktorer for professionel adfærd, kræver yderligere udforskning.

En begrænsning ved undersøgelsen er, at vi kun har data fra én specifik kontekst. Sammenligningen med litteraturen viser imidlertid, at vores resultater kan være generiske, og at det kan være muligt at overføre dem til andre sammenhænge, selv om dette bør ske med den nødvendige forsigtighed. En anden begrænsning kan være det faktum, at vi foretog en sekundær analyse af interviews, der blev foretaget i forbindelse med en anden undersøgelse. Fokus i den primære undersøgelse var dog det samme som i denne undersøgelse, nemlig tværprofessionelt samarbejde. Desuden nåede vi datamætning for de fleste af CAS-principperne (med “ikke-linearitet” som en undtagelse), hvilket illustrerer rigdommen af data.

En styrke ved vores undersøgelse er, at vi leverer en forklaringsmodel for teamets funktion baseret på kompleksitetsvidenskab, samtidig med at vi ser på teammedlemmernes opfattede interaktion. Resultaternes troværdighed og troværdighed er garanteret af den strenge analytiske procedure på data fra tre forskellige erhverv med en bred vifte af personlige karakteristika og udført af et tværfagligt team.

Implikationer for praksis og forskning

Der kan uddrages nogle implikationer for uddannelse og praksis. Først og fremmest kan vores resultater give undervisere en ekstra dimension af IPEC’s kernekompetencer. Dette beviser, at disse ikke kun bør erhverves på individuelt niveau, men forklares og trænes under hensyntagen til den interaktionelle oprindelse af den kompetencerelaterede adfærd. Som sådan kan teamtræning, med behørig opmærksomhed på opfattelsen af interaktion, være af værdi. Når man ser på teamets funktion gennem kompleksitetsteoriens briller, fremhæver man værdien af teamtræning ved siden af individuel faglig uddannelse, hvilket generelt er blevet anerkendt i litteraturen og er blevet operationaliseret i uddannelsesmodeller som TeamSTEPPS . For det andet kan teamledere og teamledere forsøge at indramme teamets drivkræfter, fælles fokus og mål inden for rammerne af CAS-principperne. Hvis man f.eks. gør professionel adfærd eksplicit som værende et resultat af internaliserede grundregler eller attraktorer, kan det lette teamets kommunikation og konflikthåndtering. Derudover illustrerer vores undersøgelse, hvordan teamets attraktorer kan modulere adfærd, og derfor er attraktorer (eksisterende og nye) værd at udforske og identificere under teamtræning. Når man forsøger at fremkalde forandringer på systemniveau, lægges der ofte vægt på at overvinde barrierer. Kompleksitetsteorien antyder, som det fremgår af vores data og andre undersøgelser, at det kan være mere effektivt at fokusere på at støtte eksisterende eller installere nye tiltrækningsfaktorer . En gennemgang af læring på arbejdspladsen i forbindelse med samarbejdspraksis i primærsektoren identificerede mulige tiltrækningsfaktorer (f.eks. villighed til at lære af hinanden, der udløser åben kommunikation og respekt for den andens synspunkter), som kan bruges som inspirationskilde i teamtræning . For det tredje, da læring på arbejdspladsen under praksis er en væsentlig del af den fortsatte faglige udvikling, kræver det opmærksomhed fra teamledere og ledere at skabe betingelserne for at fremme læring som ny adfærd.

Fremtidig forskning skal bekræfte disse resultater i andre sammenhænge. Også den overlapning og de potentielle konflikter, som vi bemærkede mellem CAS-principper 1 og 7, hvor teamattraktorer undertiden tilsidesætter individuelle internaliserede grundregler, bør undersøges yderligere. Motivationen for at gøre dette skal undersøges, samt virkningerne af disse konflikter på sundhedspersonalets professionelle velbefindende, da tilsidesættelse af aspekter af ens professionelle identitet kan føre til moralsk nød og professionel dysfunktion.

Skriv en kommentar