Diskussion
Studier har vist, at perkutan lukning af næsten alle PDA’er efter den neonatale alder kan foretages effektivt ved hjælp af de aftagelige spoler til små kanaler (Cook Cardiology, Bloomington, IN, USA) og den originale Amplatzer duct occluder til større kanaler (AGA Medical, Golden Valley, MN, USA).1-7 Der er imidlertid opstået ulemper ved lukning af visse kanaler med en ikke-konisk form, med en stor diameter eller hos små spædbørn. Disse omfatter proceduresvigt, resterende shunts, aortaprotrusion, apparatmigration og femoral arteriel skade.1, 2, 6, 7 Den nye ADO II er blevet udviklet for at løse nogle af disse problemer. Dens design har givet flere valgmuligheder for hver type kanal og har udvidet brugen af disse anordninger til en meget større patientpopulation.8-10 Teknikken er let og brugervenlig i hænder, der er fortrolige med principperne for kontrollerede afløbsanordninger.
Effektiv og sikker okklusion af en patenteret ductus arteriosus uden nogen residual shunt er det største problem. ADO II tilbyder et teoretisk set højere okklusionspotentiale: ADO I har et 72 trådnet, mens ADO II har enten et 72 eller 144 indre trådnet og vigtigst af alt et 144 ydre trådnet, der fremmer en bedre okklusion på trods af manglen på stof, hvilket mindsker anordningens profil. Den patientpopulation, der blev behandlet med ADO II, sammenlignet med en overlappende population, der blev behandlet med spiral, præsenterede en højere grad af øjeblikkelig lukning af PDA’en, mindre utilsigtet embolisering og mindre hæmolyse.8, 9 Hastigheden af kanalokklusion med ADO II var også meget høj i vores serie med en fuldstændig lukningsprocent den næste dag på 93,7 %. Kun én patient (patient nr. 8) havde en residual shunt, der var vedblevet længere end 24 timer, indtil 3-måneders opfølgningen. Der var tale om en 9 måneder gammel kvinde på 5,7 kg, som havde en type E-dukt. Den pulmonale diameter var den smallere del af PDA’en og målte 3,2 mm. Ductus målte 9,5 mm i længden, og dens aortaåbning var lige så stor som aorta. En 4-6 ADO II blev indgivet gennem et 5F-kateter fra aortakanten. Aortogrammet, der blev udført gennem fødekateteret før løsrivelse, viste en resterende shunt og en aortaprotrusion. Vores erfaring med de foregående syv tilfælde viste os, at den angiografi, der blev foretaget før løsningen af anordningen, ikke forudsiger den reelle endelige position af aortiskiven, som på dette tidspunkt stadig er trukket væk fra aortavæggen, fordi den er bundet til afleveringskablet. Generelt set bliver begge skiver parallelle efter frigørelse af anordningen, og fremspringet sammen med den resterende shunt mindskes eller forsvinder. Set fra dette perspektiv har vi frigjort anordningen, men aortiskivens position ændrede sig ikke efter frigørelsen, hvilket resulterede i en protrusion af aortiskiven i aortisk lumen (fig. 2). Der blev konstateret en resterende shunt på det endelige aortogram, sekundært til den laterale placering af den proximale skive på tværs af aortaampullen, som blev tilføjet forlængelsen af den utilstrækkeligt overdimensionerede centrale skive. Denne komplikation kunne sandsynligvis have været undgået ved venøs tilførsel af en større ADO (5-6 ADO II): forlængelsen af den centrale skive bør overvindes ved at overdimensionere anordningen. Den sidste patient i denne serie var en kopi af patient nr. 8, med en ekstra lille aorta. Den transvenøse indføring af ADO II resulterede i en perfekt placeret aortisk skive i ductusampullerne uden nogen fremspring eller resterende shunt (fig. 3).
Med fremkomsten af ADO II overvejes begrebet overdimensionering mere liberalt af interventionskardiologen.10 ADO II’s ekstra fleksibilitet giver mulighed for sikker anvendelse af en overdimensioneret anordning i en lang rørformet kanal. Desuden ved vi på grundlag af det præprocedurale angiogram, at PDA-diameteren generelt øges med 20-30 % i løbet af hjertecyklussen, hvilket giver mulighed for sikker overdimensionering.12 Lange kanaler blev tidligere lukket ved anvendelse af en ADO I med venstre skive i kanalens krop, hvilket gjorde det muligt at stabilisere anordningen og undgå utilsigtet embolisering af den. Denne teknik er imidlertid udfordrende og risikabel hos små børn; den kræver en generøs overdimensionering af anordningen for at få den aortiske skive ufuldstændigt indsat i PDA’ens krop for at undgå, at arterievæggen rives op af de skarpe kanter på denne skive.13 Hvis strømmen er helt ubegrænset i begge ender af PDA’en, kan anordningen glide mod enten aorta- eller lungestammen og rage ud i lumenet. Før oprettelsen af ADO II ville patient nummer 8, som præsenterede sig med en lang type E-ductus, sandsynligvis være blevet behandlet ved kirurgisk ligatur. Reglen om “overdimensionering af anordningen” bør også gælde for alle ikke-tubulære kanaler: I disse kanaler bør både aortiskive og forbindelsestaljen placeres til højre for lungemundingen.8-10
Protrusion af anordningen ind i aortisk isthmus er en frygtelig, men sandsynligvis undgåelig komplikation. Med den oprindelige ADO I blev disse protrusioner hovedsagelig observeret ved overdimensionering af anordningen, da retentionsskiven står i en ret vinkel (90°) med den cylindriske del, hvilket førte til obstruktion hos små pædiatriske patienter og hos patienter med visse anatomiske typer af PDA (lille eller manglende ampulla).2 Med ADO II skyldes obstruktionen, når den leveres transarterielt, den transversale fejlplacering af aortiskiven på tværs af aortaåbningen, som det skete hos to patienter i denne serie. Den store fleksibilitet af begge skiver i retning af den forbindende talje gør det muligt at tilpasse sig til forskellige vinkler af PDA-indsættelse i aorta og pulmonalarterie ved at dreje rundt om den centrale del.9, 10 Hos små spædbørn med lang PDA kan denne store fleksibilitet blive til en ulempe; hvis anordningen leveres arterielt, kan den rage ud i aortalumenet. Da aortaskiven er den sidste, der udvider sig, er dens position ikke så godt kontrolleret som den pulmonale. Desuden er anordningen ikke perfekt symmetrisk: skruen på den proximale skive er forholdsvis lang, og hos små spædbørn kan den på farlig vis rage frem og berøre den bageste aortavæg. I vores serie var begge patienter med postprocedurel aortaprotrusion mindre end 1 år gamle, vejede mindre end 10 kg og havde type E-kanaler. Den umiddelbare gradient over isthmus var 15 mmHg for patient nr. 8 og 5 mmHg for den anden patient. Efter 24 timer blev der ikke påvist nogen signifikante gradienter på Dopplerundersøgelsen. Den sekundære reduktion i gradienten skyldtes sandsynligvis de kræfter, der udøves af retentionsskiverne, som har en tendens til at reducere anordningens længde og den deraf følgende aortaprotrusion. Hvis protrusion er uundgåelig, er det bedre at foretrække den venøse adgang, således at den pulmonale skive rager ud i lungearterien og ikke den aortiske skive ud i aortaithmosen.9
Selv om ADO II let kan genindfanges, og dens placering er let at ændre før frigivelse, kan den proximale skives endelige position ikke kontrolleres. Af denne grund vil vi, selv om vi har anvendt den eneste arterielle adgang hos alle undtagen én patient, foreslå, at dette apparat leveres gennem femoralvenen hos små patienter med lange kanaler eller lille aortaisk isthmus; da apparatet er symmetrisk, kan det leveres gennem den venøse eller den arterielle side. Mens en unik arteriel adgang muliggør vaskulær skånelse og reduktion af proceduretiden, kan man med en venøs indføring på den anden side bedre kontrollere forankringen af anordningen, den endelige position af den distale skive, hvorved man undgår enhver vinkling eller fremspring på aortakanten, hvilket fremmer en bedre forsegling.7-10