Total aortabueudskiftning med en kernetemperatur på 34 °C | Journal of Cardiothoracic Surgery

Fire patienter blev opereret med denne teknik (3 mænd og 1 kvinde, i alderen 48 til 67 år). Alle patienterne havde hypertension, og den kvindelige patient havde kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD). Alle patienterne blev indlagt på hospitalet på grund af brystsmerter inden for 1 dag. Computertomografisk angiografi (CTA), der blev udført ved indlæggelsen, viste en total aortadissektion, hvilket resulterede i en diagnose af Stanford type A aortadissektion. Farveultralydundersøgelse af hjertet afslørede forskellige niveauer af perikardieblødning, højre og ikke-koronar sinusdissektion og intimal flydning 2 til 4 cm over sinusrørsforbindelsen. To patienter viste mild til moderat aortaklapregurgitation. Patienterne gennemgik akut aorta sinus remodellering, ascenderende aortaudskiftning, aortabueudskiftning og stenting af elefantstammen.

Der blev foretaget en anterior medial incision for at adskille de tre aortagrene og omhyggeligt adskille aortabue og trachealrum med venstre pegefinger (fig. 1a). Spalten var løs, og aortabuen og trachealrummet blev forsigtigt adskilt for at forhindre ruptur af aneurysmet. Adskillelsen blev begrænset til højre bue bagtil af venstre arteria carotis for at forhindre skade på venstre recurrent larynxnerve. Rummet blev brugt som klemningssted for den midterste bue. Vi konverterede den åbne anastomose i den distale ende af buen til en lukket anastomose med kontinuerlig perfusion. Der blev foretaget kanulation via femoralarterien og den fjerde gren af det kunstige firgrenede kar (InterVascular SAS, La Ciotat, Frankrig) til perfusion (fig. 1b). En totrins venekanyle blev anbragt i højre atrium til ekstrakorporal cirkulation. Inden den ekstrakorporale cirkulation startede, blev de kunstige firegrenede blodkar forhåndsfyldt med CO2, og gassen i kanalen (herunder de fire grenkar) blev fjernet ved blodretur fra femoralarteriekanylen.

Først blev de tre aortagrene anastomoseret ved hjælp af “branch-first”-teknikken (fig. 1c). Ved omgivelsestemperatur blev den venstre subclavia arterie anastomoseret uden ekstrakorporal cirkulation. Umiddelbart efter anastomosen blev der påbegyndt ekstrakorporal cirkulation og langsom afkøling. Perfusionsflowet i den ekstrakorporale cirkulation var 900-1300 ml/min. Kernetemperaturen blev holdt på ≥34 °C i hele perioden med ekstrakorporal cirkulation. Den samme metode blev anvendt til anastomose af den venstre fælles carotisarterie. Da den højre arteria brachiocephalica blev anastomoseret, var det nødvendigt med en 12-14 F arteriekanyle og perfusion for at beskytte hjernen (fig. 1b blå pil). Stumperne af venstre subclavia og venstre arteria carotis blev lukket med suturer, og stumpen af højre arteria brachiocephalica blev bevaret (fig. 1c). Den fjerde patient gennemgik endnu en perfusionsprocedure. Efter anastomosen af venstre arteria subclavia blev der ikke udført ekstrakorporal cirkulation med det samme. Den venstre subclavia arterie blev perfunderet ved hjælp af blodretur fra femoralarteriekanylen. Efter anastomosen af alle tre grene blev der foretaget en totrins venekanyle, og den ekstrakorporale cirkulation begyndte. Denne metode kan reducere den kardiopulmonale bypass-tid med ca. 30 min.

Når de tre grene var anastomoseret, blev den opstigende aorta blokeret, og der blev udført ekstrakorporal cirkulation med fuldt flow. Den ascenderende aorta blev skåret i længderetningen for at fjerne hæmatomet, og aortaroden blev anterogradely infunderet med myokardiebeskyttelsesopløsning (fig. 1c). Derefter blev det ekstrakorporale cirkulationsflow reduceret til 900-1300 ml/min, femoralarterieperfusionen blev blokeret, den ascenderende aortaklemme blev åbnet, og den ascenderende aortaklemme blev udvidet opad til den højre brachiocephale arteriestump (fig. 2a). Et 26-30 mm frosset elefantstentkar (MicroPort Medical Co. Ltd., Shanghai, Kina) blev implanteret i det sande lumen af den nedadgående aorta (fig. 2b). Efter implantation blev stentens lumen udvidet og formet ved hjælp af venstre pegefinger. Den stentfrie del af det kunstige kar blev strakt for at forhindre, at blodkarret blev vredet, og bueblokering blev udført af en assistent. Den midterste aortabue, herunder den stentfrie del af det kunstige stentkar, blev blokeret mellem den højre arteria brachiocephalica og den venstre arteria carotis (fig. 2c og 3a). Femoralarterieperfusionen blev straks genoprettet, og den ekstrakorporale cirkulation med fuldt flow blev genetableret. På dette tidspunkt var femoralarterien holdt op med at cirkulere i ca. 2 min (den sikre tidsgrænse for varm iskæmi i rygmarven er ca. 6 min ved 34 °C). Først blev den distale ende af det kunstige firegrenede kar anastomoseret med den stentfrie del af den frosne elefant, der inkorporerer aortakorsvæggen. Der blev anvendt et 2-0 ETHIBOND EXCEL™ (V-5)-sutur til intermitterende suturering (fig. 3a). Efter at aorta sinus var blevet remodelleret, blev den proximale ende af den opstigende aorta endelig anastomoseret til den proximale ende af den kunstige firegrenede aorta, og suturmetoden var i overensstemmelse med den, der blev anvendt ved den distale ende af den firegrenede aorta (fig. 3b). Den proximale tværklemme af det kunstige blodkar blev frigjort, og der blev opnået hjertelungeredning.

Ingen patienter oplevede neurologiske komplikationer. En patient med kombineret KOL blev udskrevet fra hospitalet 24 dage senere på grund af lungebetændelse, og de andre patienter blev alle udskrevet inden for 2 uger. I løbet af mere end 1 måneds opfølgning havde ingen patienter aortaklap regurgitation eller anastomoselækage.

Skriv en kommentar Annuller svar