Tryksår/decubiti

Af

I. Hvad enhver læge skal vide.

Et tryksår er et lokaliseret område med nekrose i huden og det underliggende bløde væv forårsaget af uudløst tryk mellem en knoglefremspring og en ydre overflade over en længere periode.

Dryksår kan skyldes en kombination af tre faktorer: extrinsiske kræfter (tryk, friktion eller forskydning), forringet blodgennemstrømning og nedsat vævskvalitet. Man mener, at utilstrækkelig blodgennemstrømning fra langvarig kompression resulterer i reperfusionsskade, når blodet igen trænger ind i vævet. Der opstår hyperæmi (rødme i huden) inden for de første 30 minutter med kontinuerligt tryk. Hvis trykket ikke reduceres, vil iskæmi følge inden for 2-6 timer og i sidste ende føre til nekrose. Omvendelse af hyperæmi tager ca. 1 time, men iskæmi kræver 36 timer, før ændringerne er væk.

Også kendt som: Decubitus ulcer eller Bedsores

II. Diagnostisk bekræftelse: Er du sikker på, at din patient har tryksår?

National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) – Staging of Pressure Ulcer:

  • Stadie 1: Huden er intakt, overfladisk, ikke-blødgørende rødme.

  • Stadie 2: Skaderne involverer epidermis og strækker sig til dermis; ligner slid eller sår, blister.

  • Stadie 3: Tab af hud i fuld tykkelse og strækker sig ind i underhuden, trænger ikke ind i fascier eller muskler.

  • Stadie 4: Tab af hud i fuld tykkelse med omfattende skade på muskler, sener og/eller knogler.

  • Ustadie: Dækket af eschar (brun/sort) eller dødt væv/slam (gul, grå, grøn, brunbrun, brun film).

  • Dyb vævsskade: Lilla eller rødbrunfarvet lokaliseret område med intakt hud eller blodfyldt blære som følge af beskadigelse af underliggende væv. Fremstår som et dybt blå mærke.

A. Anamnese del I: Mønstergenkendelse:

Nu-inficerede tryksår:

  • Rødme over knoglefremspring ELLER;

  • Offent sår over knoglefremspring;

  • Smerter.

Inficerede tryksår:

  • Åbent sår over knoglefremspring;

  • Smerter;

  • Malende;

  • Større mængde dræn eller pus;

  • Fever;

  • Hypotension.

Vores typiske patienter:

Ældre personer med flere co-morbiditeter (dvs. koronararteriesygdom, cerebrovaskulær hændelse med resterende hemiparese, fremskreden demens, diabetes, kronisk nyresygdom), eller yngre personer med neurologisk eller psykiatrisk sygdom, der bringes til hospitalet med nedsat oral indtagelse, ændret mental status (hyper- eller hypo-delirium) og/eller feber og andre tegn på infektion.

B. Historie del 2: Prævalens:

Omkring 2,5 millioner tryksår behandles årligt, og prævalensen og incidensen varierer afhængigt af plejesituationen. I akutplejen varierer incidensen af tryksår fra 0,4 % til 38 %, og prævalensen varierer fra 10 % til 18 % i USA. Nogle anslår de samlede udgifter i USA til behandling af tryksår til 11 milliarder dollars om året. Tryksår er særligt almindelige hos skrøbelige, multimorbide patienter, som normalt er ældre og har nedsat mobilitet, samt yngre patienter med rygmarvsskader eller lammelser.

C. Historie del 3: Konkurrerende diagnoser, der kan efterligne tryksår.

Der findes mange forskellige typer af hudsår med forskellige underliggende patofysiologiske mekanismer. Ulcera, der kan ligne tryksår, omfatter diabetiske ulcera, iskæmiske ulcera, venøse ulcera, maligne ulcera, hypertensive ulcera og gangræn. Sårets placering er en nyttig faktor til at skelne mellem ultratyper. Et tryksår opstår pr. definition som følge af vedvarende eksternt tryk og bør derfor forekomme på typiske områder, f.eks. på knoglefremspring. Andre sår opstår via forskellige mekanismer:

  • Diabetiske sår findes oftest i områder med gentagne traumer på foden sekundært til neuropati og vaskulær insufficiens.

    Iskæmiske ulcera/arterielle insufficienssår findes oftest i de nedre ekstremiteter. Disse sår er forbundet med øget smerte ved anstrengelse og lindring af symptomerne, når ekstremiteten er i hvile eller i en afhængig stilling. Huden omkring såret er ofte stram med hårtab.

  • Venøse sår findes hyppigst mellem knæet og anklen (især mellem mediale og laterale malleoli). Det er normalt ikke forbundet med stærke smerter, medmindre det er inficeret; og der er omgivende dermatitis omkring såret med hyperpigmentering af huden.

  • Maligne ulcera fra metastatisk vækst er et tegn på fremskreden cancer. Nogle gange kan de være svære at skelne og kan se ud på samme måde som et venøst ulcus. Hudbiopsi vil være berettiget, hvis såret ikke viser tegn på heling efter ca. 2-3 måneders behandling.

  • Hypertensive ulcera er meget sjældne og er forbundet med diabetes og ukontrolleret hypertension. De findes oftest lige over den laterale side af anklen og/eller akillessenen på begge ben.

  • Gangrene findes normalt i distale områder/ekstremiteter af kroppen, hvor blodforsyningen er kompromitteret, hvilket fører til nekrose. De angrebne områder bliver grønne, sorte eller gulbrune.

D. Fysiske undersøgelsesresultater.

Vurdering af sår:

Dokumenter sårets placering: Undersøg højrisikosteder –

  • hos en liggende patient: baghoved, scapula, albue, balde, balde, hæl, tæer.

  • hos en siddende patient: hoved, scapula, sacrum, balde, hæl.

  • hos en patient, der ligger på siden (lateralt): øre, skulder, albue (yderside), hofte, begge knæ, ankel, hæl.

Sortere såret ud fra NPUAP-retningslinjerne og kommentere følgende –

  • Areal – længde, bredde og dybde af ulcus. Brug en sonde til at bestemme tilstedeværelsen af underminering eller dybden af sinustrakter.

  • Sårets udseende – tilstedeværelse af nekrotisk væv, eschar, slam, granulationsvæv.

  • Afløb – mængde, grad af lugt, type (purulens, serosanguinøs), farve, blødning.

  • Cellulitis – skelne mellem tynd rand af erytem omkring de fleste helende sår. Kig efter ømhed, varme, rødme, især hvis der er progression omkring periwound.

Hvilke laboratorieundersøgelser (hvis nogen) bør bestilles for at hjælpe med at stille diagnosen? Hvordan skal resultaterne fortolkes?

Diagnosen af et tryksår er rent klinisk; laboratorieundersøgelser er ikke nødvendige for at stille diagnosen. Laboratorieundersøgelser kan dog være værdifulde i forbindelse med langtidsbehandling af komorbide tilstande, der kan påvirke sårheling, samt for at håndtere komplikationer som f.eks. infektion. Disse kan omfatte:

  • komplet blodtælling og differential (CBC) til vurdering af anæmi eller leukocytose;

  • basisk metabolisk panel (BMP) til vurdering af dysfunktion af nyrerne;

  • albumin/præalbumin til vurdering af ernæringsstatus for sårheling;

  • hæmoglobin A1c til vurdering af glukosekontrol;

  • læberfunktionstest (LFT) til vurdering af leversygdom;

  • Erythrocytsedimentationshastighed/C-reaktivt protein (ESR/CRP) til vurdering eller overvågning af osteomyelitis;

  • blod-, sår- eller knoglekulturer, hvis der er mistanke om udvikling til infektion.

Hvilke billeddiagnostiske undersøgelser (hvis nogen) bør bestilles for at hjælpe med at fastslå diagnosen? Hvordan skal resultaterne fortolkes?

Billedundersøgelser er ikke nødvendige for at diagnosticere tryksår. Når tegn og symptomer giver mistanke om underliggende osteomyelitis, skal der bestilles MRI, knoglescanning eller CT-scanning for at vurdere.

F. Overudnyttede eller “spildte” diagnostiske test i forbindelse med denne diagnose.

Sårkulturer – svaberkulturer fra sår er ofte ikke nyttige til at bestemme de organismer, der forårsager infektionen, og er ofte polymikrobielle.

III. Standardbehandling.

Løsning af tryk:

Løsning af tryk er førsteprioritet nummer et. Patienter må ikke sættes i sengeleje, når de indlægges på hospitalet, medmindre det er absolut nødvendigt. Bestil fysioterapi til patienten. Hvis patienten er sengeliggende eller bevægelseshæmmet (f.eks. slagtilfælde med hemiparese, fremskreden demens), skal du få hjælp fra sygeplejersker/hjælpere til at vende patienten hver 2. time. Placer puder mellem knæ og ankler for at forhindre gnidning af de knoglefremspring, når patienten ligger på siden. Hvis patienten ligger på ryggen, skal man hæve hælene fra sengen med puder eller bruge hælbeskyttende støvler. Bestil specialiserede senge, der har power pressure reducing-madrasser, der skifter tryk med få minutters mellemrum.

Debridement:

Der findes fem typer debridement, og deres anvendelse afhænger af omstændighederne ved tryksåret. Fjernelse af devitaliseret væv forhindrer patologiske organismer i at vokse. Hvilken type debridering, der anvendes, afhænger af patientens helbredstilstand, sårets præsentation og tilstedeværelsen eller fraværet af infektion, og om patienten er i stand til at tolerere proceduren.

  • Mekanisk debridering er brugen af fysiske kræfter til at fjerne devitaliseret væv (f.eks. våd til tør forbinding, hydroterapi). Ulempen er, at det fjerner både vitaliseret og devitaliseret væv og kan være smertefuldt.

  • Kirurgisk debridering er brugen af en skalpel, saks eller tang til at fjerne devitaliseret væv (eschar/slør) for at give nyt væv mulighed for at vokse ind. Det er en hurtig og nem måde at rense såret på, men det kan være smertefuldt og forårsage blødning.

  • Enzymatisk (kemisk) debridering er brugen af topiske debrideringsmidler til at opløse devitaliseret væv. Det er nyttigt i sår, der ikke er lokalt inficerede, men det kan skade den gode hud omkring såret.

  • Autolytisk debridering er brugen af syntetiske forbindinger for at lade devitaliseret væv selv fordøje fra enzymer, der findes i sårvæsken. Dette er nyttigt hos patienter, der ikke er i stand til at tolerere andre former for debridering, men anvendes kun hos patienter, hvor der ikke er mistanke om lokal infektion. Ulempen er, at helingen kan tage længere tid.

  • Biosurgery er brugen af larver (maddiker) til at fordøje devitaliseret væv. Det er meget hurtigt og effektivt, men det er dog faldet i unåde i USA, selv om FDA i 2004 havde godkendt brugen af det som levende medicinsk udstyr i 2004. Det er mere udbredt i Europa.

Håndtering af bakteriel belastning af såret:

Hvis såret ser inficeret ud, er det vigtigt med øget sårrensning og/eller forbindingsskift. Topiske antimikrobielle midler (sølv sulfadiazin, mupirocin eller metronidazol) og topiske antiseptiske midler (jod, klorhexadin, natriumhypochlorit eller hydrogenperoxid) kan være nyttige til at nedsætte bioburden i såret, men er ikke nyttige til behandling af infektion. Derfor kræver ikke-helende sår med cellulitis, bakteriæmi, osteomyelitis og sepsis alle systemisk antibiotika.

Valg af korrekt topisk forbinding til såret baseret på stadieinddeling:

Det optimale sårhelingsmiljø er fugtigt, i modsætning til for vådt eller tørt. Dette kan tjene som en vejledende strategi for valg mellem forskellige forbindinger.

Stadie 1: Såret renses med normal saltvand og dækkes med flydende barrierefilm eller fugtighedsbarrierecreme (handelsnavne omfatter A+D salve, Baza Protect®, Dermagran®) hvert skift.

Stadie 2: Såret renses med normal saltvand eller dermal sårrens (handelsnavne omfatter Saf Clens®).

Minimal til ingen dræning: Dæk med hydrokolloid (handelsnavne omfatter Duoderm®, Comfeel®, 3M© Tegaderm Hydrocolloid®) og skift hver 3. dag (eller efter behov på grund af tilsmudsning)

Drænage: Dæk med skum (handelsnavne omfatter Mepilex®, Allevyn®, Biatain®) og skift hver 1-3 dag efter behov

Fase 3: Rens såret med dermal sårrens

Sår med en tør/fugtig bund:

  • Med dybde – Hydrogelimprægneret gaze (handelsnavne omfatter Restore® eller Curafil®) og dæk med sekundær forbinding (skum, tør steril gaze og tape eller gaze og tynd film).

  • Uden dybde – Hydrogel (handelsnavne omfatter Woun’Dres®, Carrasyn® eller Dermasyn®) og afdækning med sekundær forbinding. Skift hver 1-3 dag efter behov

Sår med drænage:

  • Med dybde – Hydrofiber (handelsnavn omfatter Aquacel®) og dæk med sekundær forbinding (fortrinsvis skum-gode absorption).

  • Uden dybde – Dæk med skum. Skift hver 1-3 dag efter behov.

Stadie 4 eller ustadierbart ulcus: Rens såret med dermal sårrensning.

Kirurgisk konsultation eller sårkonsultation med henblik på debridering og bistand til håndtering – kirurgisk versus debriderende enzymer (handelsnavne omfatter Collagenase®, Accuzyme®).

Sår med tørt/fugtigt underlag:

  • Med dybde – Hydrogelimprægneret gaze og dæk med sekundær forbinding. Skift hver 1-3 dag efter behov.

  • Uden dybde – Debriding enzym alene eller Hydrogel med sekundær forbinding. Skift hver 1-3 dag efter behov.

Sår med drænage:

  • Med dybde – Hydrofiber og dæk med sekundær forbinding (fortrinsvis skum). Skift hver 1-3 dag efter behov.

  • Uden dybde – Debriding enzym alene og dæk med sekundær forbinding.

Næringsstøtte:

En formel ernæringskonsultation er nødvendig for at afhjælpe eventuelle ernæringsmangler, der er vigtige i rollen for heling. Indtagelse af tilstrækkelige kalorier og protein kan bidrage til heling og forebygge yderligere tryksår. Proteinindtaget bør være ca. 1,2 til 1,5 gram/kilogram (g/kg) kropsvægt dagligt.

Forebyggelse – Se nedenfor under Langtidsbehandling.

Uddannelse af plejepersonalet – Se nedenfor under Langtidsbehandling.

A. Omgående behandling.

Hvis der er sepsis, osteomyelitis, absces eller cellulitis, skal der påbegyndes komplet blodprøveundersøgelse (CBC, omfattende metabolisk panel, blodkulturer), røntgenbillede af regionen med såret og systemisk antibiotika.

B. Fysisk undersøgelse Tips til at vejlede behandlingen.

Sår med tryksår kræver tid til at hele. Det kan tage ca. 6-8 uger med god sårpleje at få sårene i fase 2 til at forsvinde, mens det kan tage op til et år at få sårene i fase 3-4 til at heles fuldstændigt. På hospitalet er det ikke altid muligt at se, at tryksårene forsvinder. Det anbefales dog at foretage regelmæssig visualisering af såret for at sikre, at sårene ikke forværres eller bliver inficeret. Værktøjet Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) er en af de mest udbredte skalaer til objektiv vurdering af sårheling og er tilgængelig på NPUAP’s websted. Manglende forbedring efter en uge kan kræve ændring af behandlingsstrategien.

C. Laboratorieundersøgelser til overvågning af respons på og justeringer af behandlingen.

Laboratorieovervågning er ikke nødvendig for tryksår, medmindre det er kompliceret af infektion, i hvilket tilfælde det er tilrådeligt at få CBC-, BMP-, ESR-, CRP- og dyrkningsdata. Hos patienter med dårlig ernæringsstatus kan en periodisk vurdering af albumin og præalbumin være nyttig.

D. Langtidsbehandling.

Forebyggelse er NØGLIGT!

Patientens positionering:

I sengeliggende personer skal patienten repositioneres hver anden time for at flytte vægten og lette trykket over knoglefremspring (især sacrum, hofter, knæ, ankler og hæle) og opretholde cirkulationen. Drej forsigtigt for at undgå friktion og skærende kræfter. Patienterne bør placeres i en 30-graders vinkel og ikke højere for at undgå glidning og friktion. Skum eller puder bør anbringes mellem knæ og ankler for at undgå tryk på disse steder. Hælbeskyttere eller anbringelse af en pude under underbenene for at hæve hælene er meget vigtigt. Hos personer, der er bundet til en stol, bør de omlægges hver time ved at vippe sædet.

Støtteflader:

Der er 3 grupper af specielle madrasser klassificeret af Centers of Medicaid and Medicare Services (CMS).

  • Gruppe 1 omfatter ikke-drevne madrasser eller overlejringer og anvendes til forebyggelse af tryksår eller til personer, der har sår i fase 1.

  • Gruppe 2 er elektriske trykreducerende madrasser og anvendes til patienter, der har tryksår i stadie 2-3.

  • Gruppe 3 er luftvæskede senge og anvendes til patienter, der har tryksår i stadie 3-4.

Der er omfattende kriterieforanstaltninger, som skal være opfyldt for at retfærdiggøre brugen af senge i gruppe 2 og gruppe 3.

Mobilitet:

Opfordre patienten til at være aktiv. Selv hvis patienterne har begrænset mobilitet, kan fysioterapi mindske stivhed og styrke musklerne.

Hudpleje:

Det er meget vigtigt at holde huden ren og tør uden overdreven udtørring. Undgå varmt vand og brug milde rengøringsmidler. Fugt tør skællende hud med lotion. Rengøring bør foretages regelmæssigt for at minimere udsættelse for fugt fra inkontinens, sved eller sårdrænage. Det er vigtigt at håndtere afførings- og urininkontinens for at forhindre nedbrydning af huden. Lejlighedsvis kan afledning af kolostomi anbefales af kirurgisk konsulent ved ikke-helende tryksår, der ofte er tilsmudset af afføring.

Uddannelse af plejeren:

Hvad enten det er plejehjemspersonale eller familier, er det vigtigt at give information om, hvordan og hvorfor tryksår dannes, og hvordan man kan forhindre, at de opstår.

E. Almindelige faldgruber og bivirkninger ved håndtering.

Hjældesår med stabilt eschar – IKKE AFBUD! Ring til fodterapi for at få hjælp.

IV. Håndtering med co-morbiditeter.

Individer, der har kronisk nyresygdom eller endestadiet af nyresygdom i hæmodialyse, har en uræmisk tilstand, der bremser forskellige organsystemer, herunder mave-tarmkanalen. Disse patienter har tendens til at have nedsat appetit (anoreksi) og generelt nedsat proteinindtag. Det anbefalede proteinindtag er ca. 0,6 g/kg kropsvægt/dag hos en ikke-dialyseret patient og 1,2 g/kg kropsvægt/dag. Hvis der er tryksår, er der et større behov for protein.

B. Leverinsufficiens.

Individer med leversygdom kan også have en uræmisk tilstand svarende til personer med kronisk nyresygdom. De mangler også evnen til at producere visse proteiner, der er nødvendige i helingsprocessen.

C. Diabetes eller andre endokrine problemer.

Ukontrolleret hyperglykæmi kan forhindre korrekt heling af sår. Derfor skal personer have strammere kontrol med deres diabetes og justere deres medicinering i overensstemmelse hermed.

D. Malignitet.

Personer med malignitet er i risiko for tryksår. Det er vigtigt at kontrollere smerter og tilskynde til mobilitet hos disse patienter.

E. Immunosuppression (HIV, kroniske steroider osv.).

Kronisk brug af steroider og immunosuppressiv medicin kan påvirke hudens integritet og forhindre heling af tryksår.

F. Primær lungesygdom (KOL, astma, ILD).

Chronisk brug af steroider for KOL eller andre lungesygdomme kan påvirke hudens integritet og forhindre heling af tryksår. Det er vigtigt at bevare mobiliteten hos disse patienter.

G. Gastrointestinale eller ernæringsproblemer.

Næring er vigtig for sårheling. Det bør overvejes at opretholde tilstrækkelig protein, C-vitamin og zink, hvis der er mangel.

H. Hæmatologiske eller koagulationsproblemer.

Anemi kan mindske tilstrækkelig overførsel af næringsstoffer og ilt for at fremme vævshelingen.

I. Demens eller psykiatrisk sygdom/behandling.

Individer med demens eller psykiatrisk sygdom bliver ofte urolige og forvirrede. Mange har også ernæringsvanskeligheder og har brug for hjælp. Fysisk fastholdelse og kemisk fastholdelse bør minimeres hos disse personer for at undgå at blive bundet i én stilling. At have en hjælper ved sengen til at omdirigere og fodre patienten kan være en bedre løsning.

A. Overvejelser om udmeldelse under indlæggelse.

Hvis tryksår er kompliceret af infektion, skal såret overvåges dagligt. Hvis det forværres, justeres behandlingen efter behov.

Hvis ikke-kompliceret tryksår, er det ikke nødvendigt at melde sig ud akut. Tryksår overses let, og bør aktivt nævnes af den primære indlagte behandler, når han/hun overdrager plejen til det næste indlagte team.

B. Forventet varighed af opholdet.

Længden af opholdet kan forlænges, hvis der er komplikationer i forbindelse med tryksår, såsom cellulitis, osteomyelitis, endocarditis eller bakteriæmi/sepsis. Hvis den akutte sygdom er behandlet og under kontrol, er det imidlertid i patientens bedste interesse at udskrive ham eller hende fra hospitalet så hurtigt som muligt for at forhindre kolonisering af resistente hospitalserhvervede bakterier og tilskynde til mobilitet.

C. Hvornår er patienten klar til udskrivelse.

Patienten er medicinsk klar til udskrivelse, når infektionen, hvis den er til stede, er under kontrol (feberfri, kulturer er negative), og logistikken af langtidsantibiotika, hvis det skønnes nødvendigt, er blevet arrangeret.

Hvornår skal der arrangeres klinisk opfølgning og med hvem.

Patienter, der udskrives fra hospitalet, kan enten tage hjem eller til et kvalificeret plejehjem. På skilled nursing facilities er der sårplejeteams, der normalt består af en sårplejesygeplejerske og/eller en læge (plastikkirurg, almen kirurg og/eller intern læge), som foretager ugentlige sårrunder. Sygeplejersker, der udfører daglig sårpleje, er uddannet til at overvåge udviklingen af tryksår og advare sårplejeteamet med henblik på justering af behandlingen.

Hvis patienterne udskrives hjem, etableres der ofte hjemmepleje, og en besøgssygeplejerske vurderer patienten i hjemmet. Plejepersonalet undervises også i at rengøre og forbinde tryksåret.

Mange af disse patienter har begrænset mobilitet, og lægebesøg i hjemmet bør tilbydes som en mulighed.

Hvilke tests bør udføres inden udskrivelsen for at muliggøre det bedste klinikbesøg første gang.

NA

Hvilke tests bør bestilles som ambulant patient før eller på dagen for klinikbesøget.

NA

E. Overvejelser om anbringelse.

Hvis tryksåret resulterer i en tilstand, der kræver langvarig intravenøs antibiotika, f.eks. osteomyelitis, skal det modtagende kvalificerede plejecenter alarmeres i god tid.

F. Prognose og patientrådgivning.

Tryksår er normalt kodet som en sekundær diagnose snarere end en hoveddiagnose. Prognosen bestemmes normalt af andre co-morbiditeter. Den forventede hospitalsopholdstid for osteomyelitis som følge af et tryksår i stadie 4 skønnes at være ca. 6 dage til helt op til 12 dage. Patienter, der har et stadie 4-sår, har normalt en forventet levetid på mindre end 6 måneder.

A. Kerneindikatorstandarder og dokumentation.

Tryksår skal dokumenteres ved indlæggelsen. Tryksår i fase 3 eller 4, der udvikles på hospitalet, betragtes som en “never event” og vil ikke blive godtgjort af CMS.

B. Passende profylakse og andre foranstaltninger til at forebygge genindlæggelse.

Se ovenfor under Langtidsbehandling.

VII. Hvad er evidensen?

“European Pressure Ulcer Advisory Panel og National Pressure Ulcer Advisory Panel. Treatment of pressure ulcers: Quick Reference Guide”. 2009.

Fonder, MA, Lazarus, GS, Cowan, DA, Aronson-Cook, B, Kohli, AR, Mamelak, AJ. “Treating the chronic wound: a practical approach to the care of non-healing wounds and wound care dressings”. J Am Acad Dermatol. vol. 58. 2008. pp. 185-206.

Bluestein, D, Javaheri, A. “Pressure ulcers: prevention, evaluation, and management”. Am Fam Physician. vol. 78. 2008. pp. 1186-1194.

“Tryksår i Amerika: prævalens, forekomst og konsekvenser for fremtiden”. Et resumé af det nationale rådgivende panel for tryksårsmonografi”. Adv Skin Wound Care. vol. 14. 2001. pp. 208-15.

Kaltenthaler, E, Whitfield, MD, Walters, SJ, Akehurst, RL, Paisley, S. “UK, USA and Canada: how do their pressure ulcer prevalence and incidence data compare”. J Wound Care. vol. 10. 2001. pp. 530-535.

Garcia, AD, Thomas, DR. “Assessment and management of chronic pressure ulcers in the elderly”. Med Clin North Am. vol. 90. 2006. pp. 925-944.

Whitney, J, Phillips, L, Aslam, R. “Guidelines for the treatment of pressure ulcers”. Wound Repair Regen. vol. 14. 2006. pp. 663-679.

Reddy, M, Gill, SS, Rochon, PA. “Preventing pressure ulcers: a systematic review”. JAMA. vol. 296. 2006. pp. 974-984.

Thomas, DR. “Improving outcome of pressure ulcers with nutritional interventions: a review of the evidence”. Nutrition. vol. 17. 2001. pp. 121-125.

Cuddigan, J, Berlowitz, DR, Ayello, EA. “Pressure ulcer in America: prevalence, incidence, and implications for the future: an executive summary of the National Pressure Ulcer Advisory Panel monograph”. Adv Skin Wound Care. vol. 14. 2001. pp. 208

Russo, CA, Steiner, C, Spector, W. “Hospitalizations related to pressure ulcers among adults 18 years and older, 2006. HCUP Statistical Brief #64”. 2008.

Skriv en kommentar