En 37-årig hvid mand henvendte sig til sin primære behandler for at få en opfølgning efter et besøg på skadestuen. Han var blevet evalueret på en lokal skadestue en uge tidligere for atypiske brystsmerter og smerter i venstre arm. På skadestuen blev der foretaget blodprøver samt EKG, røntgen af brystet og CT-scanning af brystet, men resultaterne af disse vurderinger var ikke tilgængelige under hans første besøg i den primære sundhedspleje. Ved udskrivelsen fra skadestuen fik han at vide, at hans hjerte ikke var årsagen til hans smerter, og at han skulle følge op med sin primære behandler.
På kontoret rapporterede patienten, at han i de sidste mange måneder havde haft smerter i venstre arm, når han udførte tungt eller kontinuerligt fysisk arbejde; han bemærkede, at hans arbejde som arbejdsmand krævede kraftig aktivitet. Hvile syntes at få hans smerter til at forsvinde. Han nægtede at have smerter i højre arm eller at blive vækket af smerter om natten. Gennemgangen af systemerne var ubeskrivelig, og den medicinske og kirurgiske anamnese var negativ.
Ved fysisk undersøgelse viste inspektion af hans torso og øvre og nedre ekstremiteter ikke nogen synlige abnormiteter. Undersøgelse af venstre skulder og nakke var normal. Kardiel auskultation var ubemærket, men palpation af venstre øvre ekstremitet afslørede hverken en brachial-, radial- eller ulnarpuls. Pulserne i hans højre øvre ekstremitet var inden for normale grænser. Der blev ikke konstateret nogen blå mærker over carotiderne eller nogen af arteria subclavia. Basal Doppler-ultralyd over venstre øvre ekstremitet ved brachial, radial og ulnar viste symmetriske Dopplerlyde. Resten af hans undersøgelse var ubeskrivelig.
Patientens ED-dokumenter og billeddiagnostiske resultater blev modtaget senere på dagen efter hans besøg på kontoret. EKG, blodprøver og røntgenbilleder af brystet var normale. CT-resultaterne fra brystet viste ingen tegn på lungeemboli. Radiologen bemærkede en let forsnævring af venstre arteria subclavia sekundært til uspecifikt omkringliggende blødt væv, som muligvis kunne repræsentere intramural blødning eller åreforkalkningsforandringer. Der blev ikke identificeret nogen intimal flap.
Da diagnosen fortsat var uklar, blev patienten bedt om at medbringe den disk, der indeholdt hans CT-billeder fra brystet, på kontoret. Radiologen, som blev informeret om patientens anamnese og undersøgelsesresultater pr. telefon, gennemgik CT-billederne og mente, at der var forandringer omkring de tre grene fra aortabuen, der tydede på betændelse, ud over stenosen ved den venstre subclavia arterie (se Figur 1 og Figur 2).
Baseret på radiologens fortolkning blev der bestilt yderligere laboratorieprøver. En komplet blodtælling, et omfattende metabolisk panel, protrombintid/partiel tromboplastintid og et lipidpanel gav alle resultater inden for de normale grænser. Erytrocytsedimentationshastigheden (ESR) var 12 mm/h (referenceinterval 0 til 15 mm/h) og C-reaktivt protein (CRP) var 4,9 mg/dL (referenceinterval 0,1 til 4,9 mg/dL). Disse laboratorieresultater var i det væsentlige ikke bemærkelsesværdige og gjorde derfor hans diagnose mere undvigende.
Patienten blev henvist til en karkirurg på grund af sine umiddelbare symptomer. Kirurgen foretog en undersøgelse af thoraxudløbet, hvor Dopplerbølgeformsanalyse af venstre brachial-, radial- og ulnararterie i thoraxudløbet blev analyseret under en range-of-motion-test. Resultaterne tydede på muligheden for et thoracic outlet-syndrom, der involverede venstre øvre ekstremitet, med en betydelig arteriel insufficiens ved baseline. Et CT-angiogram viste en kritisk stenose af den venstre arteria subclavia og en fortykkelse af arterievæggen. Der blev også konstateret inflammatoriske ændringer, og på CT-angiogrammet blev der beskrevet bekymring for “en inflammatorisk vasculitis”. Patienten gennemgik en venstre carotis-axillær bypass-transplantation, hvorefter hans smerter i venstre arm blev bedre.
Efter operationen vendte patienten tilbage til den primære sundhedstjeneste til evaluering. Selv om operationen var vellykket, var diagnosen stadig ikke klar, hvilket krævede yderligere medicinsk evaluering. Den fysiske undersøgelse viste normale pulser i hans venstre øvre ekstremitet. Laboratorieprøver afslørede en forhøjet ESR på 54 mm/h og et CRP-niveau på 4 mg/dL (referenceområde 0,1 til 0,8 mg/dL; der blev anvendt et andet laboratorieprøvningssted, hvilket forklarer det forskellige referenceområde). I lyset af patientens laboratorieprøveresultater, for tidlig arteriel vaskulær sygdom og billeddiagnostiske undersøgelser, der tyder på inflammation, blev Takayasu arteritis (TA) stillet som arbejdsdiagnose.
Patienten blev henvist til en reumatolog, som bestilte en gentagelse af ESR og CRP, antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer og en magnetisk resonansangiografisk undersøgelse af højre brachialarterie og de store aortaforgreninger for at udelukke andre typer arteritis. På grundlag af testresultaterne blev patienten diagnosticeret med TA. Han blev sat i højdosis kortikosteroidbehandling (prednison 60 mg/d). Methotrexat 10 mg/wk po blev tilføjet tre måneder efter påbegyndelsen af prednisonet.
Siden patienten blev diagnosticeret med TA, har patienten præsenteret sig med klager relateret til de negative virkninger af højdosis kortikosteroider (dvs. søvnløshed, vægtøgning, forhøjet blodtryk).
Fortsættes på næste side >>