Velcro crackles: nøglen til tidlig diagnose af idiopatisk lungefibrose?

Idiopatisk lungefibrose (IPF), som oftest rammer personer i alderen 60-70 år, er den mest almindelige og alvorligste af de idiopatiske interstitielle pneumonier med en medianoverlevelse på kun 3 år. Incidensen og dødeligheden af IPF er steget dramatisk i det sidste årti . IPF er desuden en af de mest udfordrende sygdomme i forbindelse med udvikling af behandlinger på grund af de komplekse og uopklarede patogene processer, den mulige utilstrækkelige lægemiddeldiffusion i fibrotiske lunger og vanskelighederne med at tilrettelægge kliniske forsøg . Indtil nu har ingen behandling kunnet forhindre den ubarmhjertige udvikling af IPF til lungernes slutstadium og den deraf følgende død. Imidlertid har lægemiddelbehandling af IPF for nylig genvundet håb med offentliggørelsen af kliniske forsøg med pirfenidon eller den tredobbelte tyrosinkinasehæmmer BIBF 1120, der viste en effekt med hensyn til at begrænse nedgangen i lungefunktionen .

I betragtning af disse terapeutiske fremskridt bliver diagnosticering af IPF på et tidligere stadium et relevant sundhedsspørgsmål. Pirfenidon er faktisk blevet godkendt i Japan og i Den Europæiske Union og er indiceret til mild til moderat IPF, hvilket i mangel af en konsensusdefinition kan svare til patienter med forceret vitalkapacitet (FVC) >50% predicted og lungens diffusionskapacitet for kulilte (DL,CO) >35% pred (dvs. lungefunktionelle inklusionskriterier for de seneste fase III-pirfenidonforsøg) . På samme måde har BIBF 1120 i en fase II-undersøgelse vist en tendens til en reduktion i nedgang i lungefunktionen hos patienter med FVC >50 % pred og DL,CO >30 % pred , og er i øjeblikket evalueret i en fase III-undersøgelse (klinisk forsøgsidentifikationsnummer NCT01335464). De kriterier, der er valgt til disse forsøg, er i overensstemmelse med postulatet om, at terapien med større sandsynlighed kan vise effekt hos patienter med den mindst fremskredne sygdom.

Diagnosen af IPF på et tidligt stadium er imidlertid fortsat en udfordring i sig selv. I en nylig undersøgelse var forsinkelsen mellem de første symptomer og henvisningen til et IPF-center 2,2 år, hvilket svarer til andre sjældne (sjældne) lungesygdomme (orphan) . Årsagerne til en sådan forsinkelse kan omfatte patientafhængige faktorer (f.eks. modvilje mod at erkende symptomer, der kan varsle sundhedsproblemer, og en stillesiddende livsstil, der skjuler dyspnø ved motion), sygdomsafhængige faktorer (f.eks. progressivt indsættende og langsom udvikling af IPF gør det muligt for sygdommen at forblive uopdaget, medmindre der opstår eksacerbationer) og lægeafhængige faktorer (f.eks. manglende kendskab til sjældne sygdomme hos praktiserende læger og selv hos lungespecialister). Det kan ikke længere ignoreres, at en længere forsinkelse i adgangen til et tertiært behandlingscenter er forbundet med en højere risiko for død, uafhængigt af IPF’s sværhedsgrad.

Hvordan kan diagnosen IPF så stilles tidligere? De nuværende forfattere foreslår, at vurderingen af velcrokrakler ved lungeauskultation i øjeblikket er det eneste realistiske middel til tidligere diagnosticering af IPF.

Patienter med kronisk hoste eller dyspnø forventer, at deres læge går videre til lunge- og hjerteauskultation, hvilket har været rutinepraksis siden René Théophile Hyacinthe Laennecs opfindelse af stetoskopet i 1816. I sin afhandling De l’Auscultation Médiate ou Traité du Diagnostic des Maladies des Poumons et du Cœur definerede og karakteriserede Laennec forskellige lyde, især “crepitant rales” (crepitationer). De forskellige normale og utilsigtede (f.eks. ikke normalt forekommende) åndedrætslyde er blevet standardiseret. Knæklyde (ofte omtalt som crepitations i Det Forenede Kongerige og som rales i USA), der bedst registreres under langsomme, dybe vejrtrækninger , er diskontinuerlige, korte, eksplosive, ikke-musikalske lyde, der er fremherskende under inspiration og bedst høres over afhængige lungeregioner og undertiden er forbundet med ekspiratoriske knæklyde . De anses for at være forårsaget af pludselig åbning af unormalt lukkede små luftveje . Ifølge American Thoracic Society’s nomenklatur er fine crackles blødere, kortere i varighed og højere i tonehøjde end grove crackles . I lighed med den lyd, der høres, når man forsigtigt adskiller den sammenføjede strimmel af velcro på blodtryksmanchetten (eller joggingsko), er fine knæklyde blevet kaldt “velcro” rales af Dines og DeRemee fra de franske ord velours (fløjl) og crochet (krog) .

Fine knæklyde ved auskultation er lette at genkende for klinikere og er karakteristiske for IPF . I en undersøgelse af 272 tilfælde med diffus parenkymal lungesygdom dokumenteret ved lungebiopsi hørtes bilaterale fine knitren hos 60 % af dem med interstitiel pneumoni, herunder dem med en patologisk diagnose af sædvanlig interstitiel pneumoni (det patologiske kendetegn for IPF), og kun hos 20 % af dem med sarkoidose og andre granulomatoser . Knæk er til stede tidligt i forløbet af IPF og optræder først i de basale områder af lungen, hvor sygdomsprocessen begynder, med yderligere progression til de øvre zoner. Selv om de ikke specifikt er undersøgt i forhold til IPF-stadiet, kan der forekomme knitren hos stort set alle patienter med IPF i henhold til de nuværende diagnosekriterier . De er et tidligt tegn på lungesvækkelse ved asbestose , en tilstand, der har store ligheder med IPF (herunder den første forekomst af crackles i lungebasalområderne). Ved asbestose er knitren til stede, før der påvises abnormiteter ved røntgenfotografering af brystet , og de er derfor nyttige til screening af befolkningsgrupper, der er udsat for asbest . Overensstemmelsen mellem observatører med hensyn til knitren er tilstrækkelig god til at overvåge asbestudsatte arbejdstagere for knitrenes skyld . Tilstedeværelsen af crackles kan sammen med dyspnø eller gasudvekslingsanomalier være tegn på interstitiel lungesygdom, selv om røntgenbilledet af brystet er normalt . Crackles er også til stede hos størstedelen af patienterne med idiopatisk uspecifik interstitiel pneumoni , en tilstand, der rammer personer, der er ca. 10 år yngre end personer med IPF , og ved lungefibrose i forbindelse med bindevævssygdom.

Da crackles ikke er specifikke for IPF, skal de foranledige en grundig diagnostisk proces. De kan lejlighedsvis høres hos raske personer, især ældre personer, der trækker vejret i hvile , over den forreste del af brystkassen , på grund af lukning af små luftveje i afhængige områder af lungerne; de forsvinder dog normalt efter flere dybe vejrtrækninger. Opfølgning af asymptomatiske personer med crackles kan også afsløre forekomst af kongestiv hjertesvigt . Der kan også lejlighedsvis høres knæk hos patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom eller bronkiektasier, sandsynligvis på grund af større trækkraft på de små luftveje. Ved IPF høres knitren imidlertid i hele den inspiratoriske periode . Adventitive lyde i forbindelse med hjertesvigt og lungebetændelse er hyppigere og helt forskellige fra fine knitren i IPF , og rales er kun til stede hos en ud af fire patienter med venstre hjertestop som følge af systolisk hjertesvigt .

Inden en prospektiv, moderne undersøgelse kan revurdere den reelle værdi af lungeauskultation til diagnosticering af IPF i henhold til de nuværende retningslinjer , mener vi, at identifikation af fine crackles har en fremragende sensitivitet og god specificitet for sygdomsprocessen lungefibrose og går således ind for, at lungeauskultation er værdifuld til diagnosticering af tidligere IPF. Lungemedicinere bør uddanne studerende og almene læger til at genkende den karakteristiske lyd af fine velcro crackles og være opmærksomme på deres diagnostiske relevans. Hvis de er til stede i hele den inspiratoriske tid og fortsætter efter flere dybe vejrtrækninger, og hvis de er til stede ved flere lejligheder med flere ugers mellemrum hos en person på ≥60 år, bør bilaterale fine knæk lyde med mistanke om IPF og bør føre til overvejelse af en røntgenundersøgelse af brystkassen og/eller en højopløsende computertomografi af brystkassen (mere følsom end røntgenundersøgelse af brystkassen, som kan berolige patienten på falsk vis). Det er på tide, at det stetoskop, som lægerne har om halsen, og som anvendes til identifikationsformål snarere end til medicinsk diagnose, også bliver det (i øjeblikket eneste) reelle redskab til at stille en tidligere diagnose af IPF, hvilket er en forudsætning for en tidligere behandling og måske for en forbedring af det langsigtede kliniske resultat af denne frygtelige sygdom.

• ©ERS 2012