Antibiotikaresistens er en alvorlig sundhedskrise. Antibiotic stewardship programs (ASP), som er pålagt af Joint Commission, er kritiske værktøjer til håndtering af denne resistens, men en vigtig komponent i ASP er tilvejebringelse og henvisning af rettidige antibiogrammer. Disse datasæt sætter klinikere i stand til at ordinere antibiotika empirisk korrekt. Udviklingen af antibiogrammer er afhængig af nøjagtige og reproducerbare modtagelighedstests ved hjælp af aktuelle og relevante antibiotikabrydepunkter.
I USA udføres udviklingen af brydepunkter af organisationer til udvikling af standarder (SDO’er), såsom US Food and Drug Administration og Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Disse SDO’er anvender nye værktøjer, der er udviklet inden for farmakokinetik og farmakodynamik (PK/PD), sammenhængen mellem brudpunkter, opnåelige lægemiddelkoncentrationer med godkendte on-label-doser og kliniske resultater til at fastsætte brudpunkter. Ved hjælp af de nye data revideres og ajourføres grænseværdierne regelmæssigt.
Den erkendelse af nye bakterielle resistensmekanismer i 2010 i Enterobacteriales (tidligere Enterobacteriaceae), såsom Klebsiella pneumoniae, fik CLSI til at revurdere PK/PD for carbapenemer, såsom ertapenem, imipenem og meropenem. Der blev konstateret anomalier mellem 2010-grænsepunkterne og produktionen af carbapenemaser, hvilket førte til, at minimumsinhibitoriske koncentrationer (MIC) for nogle af disse carbapenemaseproducerende bakterier blev rapporteret i det modtagelige område.
De historiske (før 2010) og reviderede grænseværdier er vist i tabel 1a. Det blev påvist, at brugen af historiske brudpunkter førte til “falsk modtagelighed”. Laboratorier, der anvender reviderede carbapenem-grænsepunkter, påviser betydeligt flere carbapenem-resistente Enterobacteriaceae end laboratorier, der anvender de historiske grænseværdier. Fem undersøgelser viser et fald i kumulativ følsomhed mellem de nuværende og de tidligere brudpunkter fra før 2010 (tabel 2).
Kritisk nok er det blevet anslået, at omkring en tredjedel af laboratorierne ikke anvender de nuværende grænseværdier for carbapenemer og Enterobacteriaceae. Desuden var nogle laboratorier mere end fire år om at gennemføre CLSI-opdateringerne. Der er nemlig en antagelse blandt de automatiserede systemer, der automatisk opdateres af producenten, hvilket ikke altid er tilfældet.
Der er 3 væsentlige konsekvenser af at undlade at opdatere breakpoints. For det første overkalder antibiogrammer baseret på brudpunkter fra før 2010 modtagelighed, hvilket gør anbefalinger om empirisk behandling unøjagtige. For det andet ordineres mange antibiotika empirisk på grundlag af antibiogrammer, hvilket øger risikoen for klinisk fiasko, når der ordineres “falsk modtagelige” antibiotika. Det er blevet påvist, at en sådan uhensigtsmæssig antibiotikabehandling øger morbiditeten og mortaliteten, som det fremgår af længere indlæggelsestid og flere dage på intensivafdelingen, flere antibiotikadage og behandlingsomkostninger. Endelig, og ofte overset, er spredningen af resistente patogener, når infektionsforebyggelse ikke kan identificere nye resistenstendenser; manglende identifikation af disse patogener gør det muligt for dem at blive spredt i hele hospitalsmiljøet, hvilket fører til kolonisering og smitte af andre patienter.
Mikrobiologer kan være opmærksomme på ændringerne af brudpunkterne, men ude af stand til at opdatere dem, fordi de er bundet til at bruge deres nuværende automatiserede udstyr. Ligeledes har laboratorierne ikke tilstrækkelige ressourcer til at verificere de nye brudpunkter, idet de ofte henviser til manglen på teststammer. Der er ressourcer til rådighed for kliniske laboratorier til at foretage verifikationsprocessen; CDC stiller et panel med 31 stammer af karakteriserede isolater til rådighed.
Men selv om carbapenembrudpunkterne blev opdateret for næsten ti år siden, reviderede CLSI fluoroquinolonbrudpunkterne for Enterobacteriales og Pseudomonas aeruginosa i januar 2019. Det er for tidligt at forudsige virkningen af disse ændringer, men det er klart, at de vil påvirke antibiogrammernes modtagelighed for levofloxacin og ciprofloxacin negativt.
Som en vigtig komponent i antibiotikaforvaltning skal antibiogrammet være opdateret, og farmaceuter bør tage kontakt med deres laboratorium vedrørende ændringer i brudpunkterne. Manglende evne til at gennemføre ændringer vil forevige unøjagtig rapportering af resultater af modtagelighedstests og udsætte patienterne for uhensigtsmæssige antibiotikabehandlinger.