Wie viele ländliche Gebiete leidet auch Kern County, Kalifornien, unter Ärztemangel. In Kern County ist die Schwangerschaftsrate bei Jugendlichen fast doppelt so hoch wie im Landesdurchschnitt, und die Infektionsrate bei sexuell übertragbaren Krankheiten ist 46 Prozent höher als im übrigen Bundesstaat.
Der Mangel ist eine Chance für den Absolventen der UCSF School of Pharmacy, Brian K. Komoto, PharmD ’81, der Gemeinde zu helfen und die Lücke durch seinen Beruf zu schließen. Komoto besitzt drei Apotheken in Delano in Kern County, und seine Apotheker haben sich an vorderster Front für neue Befugnisse eingesetzt, die ihnen durch die jüngsten Gesetzesänderungen in Kalifornien verliehen wurden.
Im Jahr 2013 unterzeichnete der kalifornische Gouverneur Jerry Brown die „pharmacy practice bill“, Senate Bill 493, die besagt, dass „Apotheker Gesundheitsdienstleister sind, die die Befugnis haben, Gesundheitsdienstleistungen anzubieten.“
Das Gesetz gab allen kalifornischen Apothekern die Befugnis zu:
- „Furnish“-die Formulierung des Gesetzes für die Verschreibung von hormonellen Verhütungsmitteln
- Dienstleistungen zur Raucherentwöhnung anzubieten, einschließlich Nikotintherapeutika
- Reisemedikamente bereitstellen
- Tests zur Überwachung der Wirksamkeit und Toxizität der Medikamente eines Patienten anordnen
Diese Behörden benötigen ihre eigenen Zertifizierungen und Genehmigungen, und die Apotheker müssen mit den Hausärzten zusammenarbeiten.
Der Gesetzentwurf schafft auch eine neue Apothekerlizenz, den so genannten Advanced Practice Pharmacist (APh), der es zertifizierten Fachleuten erlaubt, Arzneimitteltherapien einzuleiten, anzupassen und abzusetzen.
Wir müssen als Anbieter auf staatlicher und nationaler Ebene anerkannt werden.
-Brian Komoto, PharmD ’81
Die Änderungen sind Teil einer landesweiten Bewegung, die es Apothekern ermöglicht, an der Spitze ihrer Lizenzen zu arbeiten“. Kalifornien ist Oregon und Washington gefolgt, die bereits über erweiterte Befugnisse verfügen.
Ein weiterer Gesetzentwurf, AB 1535, gibt Apothekern die Möglichkeit, Naloxon zu verschreiben, ein Mittel zur Behandlung von Opioid-Überdosierungen.
Brian K. Komoto, PharmD ’81
Komoto sagt, dass die Gesetze Teil eines Trends sind: „Apotheker werden in Zukunft ein wesentlicher Bestandteil des Gesundheitsteams sein. Wir müssen auf staatlicher und nationaler Ebene als Leistungserbringer anerkannt werden.“
In diesem Jahr hat das California State Board of Pharmacy bisher 140 APh-Fachleute zugelassen. Komoto hat zwei APh-Apotheker eingestellt und hat zwei angestellte Apotheker, die jetzt den Zertifizierungsprozess durchlaufen.
Für Komoto bedeutet der APh, dass seine Apotheker der Gemeinschaft helfen können, indem sie mehr Verantwortung im Gesundheitswesen übernehmen. Einer seiner APh-Apotheker leitet eine Apothekerklinik in einer Ärztegruppe. Das war früher im Rahmen eines Kooperationsvertrags mit einem Arzt möglich, aber jetzt kann der Apotheker direkt mit den Patienten arbeiten. Komoto arbeitet sogar mit dem Schulbezirk zusammen, um ein Pilotprogramm durchzuführen, das es seinen Apothekern erlauben würde, in öffentliche Schulkliniken zu gehen, wo sie sexuell übertragbare Krankheiten behandeln könnten.
Das ist die gute Nachricht. Die schlechte Nachricht ist, dass Apotheker vor einigen Umsetzungshürden stehen, wenn es um ihr erweitertes Tätigkeitsfeld geht – vor allem, wenn es darum geht, für die neuen Dienstleistungen, die sie anbieten, bezahlt zu werden.
Erweiterte Versorgungsaufgaben erfordern neue Bezahlungsmodelle
SB 493 wurde verabschiedet, ohne zu regeln, wie Apotheker ihre Arbeit mit Versicherungsanbietern – einschließlich Medicare oder Medicaid – abrechnen sollen, so dass nur Barzahlungen möglich sind. Die kalifornische Gesetzesvorlage AB 1114, die letztes Jahr verabschiedet wurde, erlaubte es den Apothekern, mit Medi-Cal, dem staatlichen Medicaid-System, abzurechnen. Es ist wahrscheinlich, dass die Versicherungsgesellschaften diesem Beispiel folgen und ebenfalls Zahlungen freigeben werden. Aber dieses Gesetz, das als „Dringlichkeitsgesetz“ verabschiedet wurde, befindet sich noch in der Umsetzungsphase.
In Kern County deckt der Medi-Cal-Managed-Care-Plan mehr als die Hälfte der Bevölkerung ab, und Komoto hat direkt mit den Planverwaltern zusammengearbeitet, um die Abrechnung einzuführen.
Zwei Gesetzentwürfe auf Bundesebene, HR 592 und Senat 109, könnten eine Bezahlungsregelung beschleunigen, indem sie es den Apothekern erlauben, jede Dienstleistung abzurechnen, die ihnen nach den Gesetzen ihres Bundesstaates erlaubt ist. Die vorgeschlagenen Gesetze zielen in erster Linie auf unterversorgte Bezirke ab, aber ihre lockere Definition des Begriffs „ländlich“ würde bedeuten, dass 51 von 58 Bezirken in Kalifornien allein unter das Gesetz fallen würden.
Aufgrund ihrer Zugänglichkeit scheint die Ausweitung der Rolle der Apotheker ein naheliegender Weg zu sein, den Ärztemangel zu lindern und unterversorgten Gemeinden zu helfen. Und die Fähigkeiten von Apothekern werden oft nicht ausreichend genutzt, selbst wenn das Gesundheitssystem insgesamt zunehmend überlastet ist. Viele Absolventen der UCSF-Pharmazie üben jedoch bereits viele der im Gesetzentwurf vorgesehenen Tätigkeiten im Rahmen von Kooperationsverträgen mit Ärzten aus.
„Apotheker werden oft als eine der am besten zugänglichen Fachkräfte im Gesundheitswesen angepriesen“, sagt Lisa Kroon, PharmD, Vorsitzende der Abteilung für klinische Pharmazie an der UCSF School of Pharmacy. „Patienten mit chronischen Erkrankungen können Monate oder Jahre lang keinen Arzt aufsuchen, aber sie könnten ihren Apotheker jedes Mal sehen, wenn sie ein Rezept einlösen“, sagt sie. Kroon arbeitete im Ausschuss zur Umsetzung von SB 493 mit.
Neben der Möglichkeit, bestimmte Medikamente zu „liefern“ (die Formulierung von SB 493 für die Verschreibung), erlaubt der Gesetzentwurf Apothekern, Tests anzuordnen. Laut Kroon könnte das bedeuten, dass sie bei Diabetikern einen A1C-Test anordnen, um deren langfristige Blutzuckerkontrolle zu beurteilen und sicherzustellen, dass ihre Diabetesmedikamente immer noch richtig dosiert sind, oder dass sie bei bestimmten Blutdruckmedikamenten die Elektrolytwerte der Patienten überprüfen.
Pharmacists are ready; changes will follow
Wenn die Apotheker bereit sind, ihren Dienst zu tun, und das Gesetz bereit ist, sie zuzulassen, besteht das Problem weiterhin in der Abrechnung, so Marilyn Stebbins, PharmD, Mitglied der UCSF School of Pharmacy und stellvertretende Vorsitzende für klinische Innovation im Department of Clinical Pharmacy der Schule. Die nationalen Gesetzesentwürfe werden von beiden Parteien unterstützt und könnten jeden Tag verabschiedet werden, aber Stebbins warnt, dass weitere strukturelle Änderungen folgen müssen. „Die Apotheken werden sich umstellen müssen, um die Dienstleistungen anbieten zu können“, sagt sie.
Das alles mag wie ein langer, mühsamer Weg zu einer soliden, vernünftigen Änderung erscheinen, aber Stebbins meint, dass dies angesichts der Komplexität des Gesundheitssystems und der Zahlungsmodelle zu erwarten ist. Es hat sich gezeigt, dass bei der medizinischen Gesetzgebung der Weg vom Gesetzentwurf zum Gesetz nur der erste Schritt ist. „Man bekommt die Befugnis, aber man bekommt kein Geld dafür“, sagt sie. Jetzt bekommt man das Geld, aber man muss die Erstattungssysteme aufbauen. Es ist also ein langwieriger Prozess.“
Die wachsende Rolle der Apotheker als Gesundheitsdienstleister wird kommen, auch wenn die Bürokratie Zeit braucht, um aufzuholen. „Apotheker müssen für ihre Leistungen bezahlt werden, und sie müssen in der Lage sein, Rechnungen zu stellen“, sagt Stebbins. „Wenn die finanzielle Seite geklärt ist, müssen die Apotheken Wege finden, diese neuen klinischen Dienstleistungen zu erbringen. Es wird keine Ausreden mehr geben.“
Marilyn Stebbins, PharmD, ist Fakultätsmitglied der UCSF School of Pharmacy und stellvertretende Vorsitzende für klinische Innovation in der Abteilung für klinische Pharmazie der Schule.
Neuer Standard für Praxis und Versorgung
In der Zwischenzeit weckt das PharmD-Programm der UCSF die Erwartung, dass die Studenten die nächsten Schritte zur Zertifizierung für die neuen Behörden und zur Zulassung als Apotheker für fortgeschrittene Praxis unternehmen werden.
Um die APh-Lizenz in Kalifornien zu erhalten, müssen die Kandidaten zwei von drei Voraussetzungen erfüllen: eine postgraduale Facharztausbildung, eine einjährige Tätigkeit im Rahmen einer kooperativen Praxisvereinbarung und/oder eine praxisbezogene Zertifizierung in einem relevanten Praxisbereich.
Im letzten Jahr haben 67 Prozent der PharmD-Absolventen der UCSF eine Facharztausbildung absolviert, und viele arbeiten anschließend in kooperativen Praxisvereinbarungen, so Kroon. „Wir bereiten unsere Studenten bereits vor – jetzt spiegelt das Gesetz besser wider, dass sie diese Arbeit machen können“, sagt sie.
Wie Kroon gegenüber Pharmacy Today erklärte: „Es gab eine Zeit, in der eine Grippeimpfung in einer Apotheke neu war. Jetzt ist dies ein Standard in der Versorgung.“
Komoto sieht in den Veränderungen eine neue Perspektive für den Berufsstand. „So sehr man sich über die Zahl der Pharmazieschulen Sorgen macht, so gibt es auch eine größere Zukunft für Apotheker“, sagt er. „Der Beruf befindet sich wirklich im Umbruch. Vor ein paar Jahrzehnten ging es noch um klinische Pharmazie. Jetzt geht es darum, wie wir den Patienten direkt helfen können.“