Einleitung
Die Krankenhaussterblichkeit von Patienten, die sich einer Operation einer akuten Aortendissektion vom Typ A (AAAD) unterziehen, schwankt derzeit je nach Zentrum zwischen 5 % und 20 %.1-10 Die gleiche Sterblichkeitsrate, die in den letzten zehn Jahren in Argentinien berichtet wurde, lag jedoch zwischen 28,2 % und 31,0 %.11-13 Obwohl erwartet wurde, dass Verbesserungen der chirurgischen und Perfusionstechniken in den letzten zehn Jahren einen positiven Einfluss auf die lokalen Ergebnisse haben könnten, berichtete ein argentinisches Register kürzlich über eine operative Sterblichkeit von 57 % bei 62 Patienten, die zwischen 2011 und 2016 wegen einer AAAD operiert wurden.14 Da es sich bei der AAAD um eine Notfallsituation handelt, die bei einer Verzögerung der Operation mit einer hohen Sterblichkeit einhergeht,1 könnten die schlechten lokalen Ergebnisse durch die durchschnittliche Zeitspanne zwischen Diagnose und Operation gerechtfertigt sein, die in der Regel zwischen 20 und 24 Stunden liegt.13,14 Es wurden weitere präoperative Faktoren beschrieben, die die Sterblichkeit bei chirurgisch behandelten AAAD-Patienten vorhersagen, darunter höheres Alter (Odds Ratio (OR)=1,12), komatöser Zustand (OR=3,50), Schock/Tamponade (OR=3.74), kardiopulmonale Reanimation (OR=3,75), myokardiale (OR=5,48) oder neurologische Ischämie (OR=6,64), eine höhere Anzahl von fehlperfundierten Organen (OR für zwei Organe=2,44; OR für mehr als zwei Organe=3,39) und längere Operationszeiten.1,2,10 Das Auftreten dieser prognostischen Variablen kann auch von der Zeitspanne bis zur Operation abhängen. Darüber hinaus stehen diese Faktoren möglicherweise nicht nur mit der Sterblichkeit, sondern auch mit dem Auftreten neuer dauerhafter neurologischer Defizite in Zusammenhang, die als wichtigste Hauptkomplikation nach einer AAAD-Operation gelten.6
Einige neuere Untersuchungen haben sich auf den Einfluss der chirurgischen Erfahrung auf das Ergebnis einer AAAD-Operation konzentriert.6 Diese Studie zeigte, dass Patienten, die von erfahrenen Aortenteams operiert wurden, bessere Ergebnisse hatten, und die Vorteile dieser Aortenteams schienen von einer besseren Kanülierung und einem besseren Perfusionsmanagement sowie möglicherweise von kürzeren Operationszeiten abzuhängen. Darüber hinaus ergab eine japanische Studie, die die Lernkurve der Aortendissektionschirurgie mittels risikoadjustierter Kumulativsummenanalyse untersuchte, dass ab dem siebten Fall und danach keine übermäßigen Todesfälle mehr auftraten.15 Aus der Perspektive dieser Studien sollte die Implementierung von multidisziplinären Programmen für die thorakale Aortenchirurgie zur Standardisierung und Zentralisierung der AAAD-Behandlung dazu beitragen, die lokalen Ergebnisse zu verbessern.16
Ziel dieser Studie war es, die aktuellen In-Hospital-Ergebnisse und das mittelfristige Überleben von AAAD-Operationen darzustellen, die von einer Gruppe engagierter Thorax-Aortenchirurgen an einem Universitätskrankenhaus in Argentinien durchgeführt wurden.
Methoden
Eine retrospektive Analyse prospektiv erfasster Daten (ambispektives Design) über einen Zeitraum von sechs Jahren (2011-2016) wurde an einer konsekutiven Serie von 53 erwachsenen Patienten durchgeführt, die am Universitätskrankenhaus von Buenos Aires in Argentinien und den dazugehörigen Kliniken wegen AAAD notfallmäßig am Herzen operiert wurden. Die Daten, bestehend aus 45 Variablen, einschließlich demografischer Daten, Anamnese, körperlicher Befunde, bildgebender Untersuchungen, chirurgischer Verfahren und klinischer Ergebnisse, wurden in einem standardisierten Formular erfasst. Die Diagnose einer Aortendissektion basierte auf den klinischen Daten und den Ergebnissen der bildgebenden Untersuchungen (Röntgenaufnahme des Brustkorbs, Aortogramm, Computertomographie, Magnetresonanztomographie und/oder transthorakale oder transösophageale Echokardiographie). Patienten, bei denen eine Aortendissektion diagnostiziert wurde, die nicht länger als zwei Wochen andauerte, wurden in die Studie aufgenommen, und Personen mit chronischer oder traumatischer Aortendissektion wurden ausgeschlossen. Bewertet wurden die schwerwiegende Morbidität, insbesondere neue neurologische Defizite, die operative Mortalität und das mittelfristige Überleben. Zur Berechnung der erwarteten operativen Sterblichkeitsrate wurde der EuroSCORE II verwendet, und es wurde das Verhältnis von beobachteter zu erwarteter Sterblichkeit ermittelt. Die postoperative Nachbeobachtung wurde durch Telefoninterviews oder persönliche Untersuchungen durchgeführt, um die mittelfristigen Ergebnisse zu bewerten. In diesem Fall war der Endpunkt die mittelfristige Gesamtmortalität.
Elektive und nicht-elektive thorakale Aortenoperationen wurden hauptsächlich von zwei Hauptchirurgen (R.A.B. und M.R.) durchgeführt. In den letzten 6 Jahren wurden 127 offene proximale thorakale Aortenoperationen (Ersatz der Aorta ascendens, der Aortenwurzel und/oder des Aortenbogens) bei insgesamt 2158 Herzoperationen durchgeführt.
Alle Operationen wurden durch mediane Sternotomie mit invasiver hämodynamischer Überwachung und retrograder Perfusion über die linke oder rechte Oberschenkelarterie durchgeführt. Die antegrade Perfusion über die rechte Axillararterie wurde verwendet, wenn die Femoralarterie für die Kanülierung nicht geeignet war. Allen Patienten wurde präoperativ Hydrocortison (1 g intravenös) zur pharmakologischen Neuroprotektion verabreicht. Das Standard-Operationsverfahren umfasste die Wiederaufhängung der Aortenklappe mit Ersatz der suprakoronaren aufsteigenden Aorta und schließlich den Ersatz des Halbbogens. Ein Aortenwurzelersatz oder ein Ersatz der aufsteigenden Aorta und der Aortenklappe wurde selektiv bei einem Aortenwurzelaneurysma, einer intrinsischen Aortenklappenpathologie, die sich nicht reparieren ließ, oder einer ausgedehnten Zerstörung der Aortenwurzelintima durch den Dissektionsprozess durchgeführt. Im Falle einer ausgedehnten Zerstörung der Intima am distalen Ende der Aorta ascendens oder zur Durchführung einer Halbbogenreparatur wurde die offene distale Anastomose unter tiefem hypothermem Kreislaufstillstand durchgeführt. In diesen Fällen wurden die Patienten so lange gekühlt, bis die Nasopharyngealtemperatur unter 18 °C lag.
Diese Studie wurde vom institutionellen Prüfungsausschuss genehmigt, und es wurde auf eine individuelle Patienteneinwilligung verzichtet. Für die statistische Analyse wurden kontinuierliche Variablen als Mittelwert und Standardabweichung (SD) oder Standardfehler (SE) und kategorische Variablen als Anzahl und Prozentsatz ohne Dezimalstelle angegeben, da die Stichprobengröße weniger als 100 betrug. Zur Analyse von Normalverteilungen wurde der Kolmogorov-Smirnov-Goodness-of-Fit-Test verwendet. Der univariate Vergleich dichotomer Variablen wurde mit dem χ2-Test und dem Odds Ratio (OR) mit dem zugehörigen 95%-Konfidenzintervall (95% CI) durchgeführt. Der zweiseitige exakte Test von Fisher wurde verwendet, wenn die erwarteten Zellwerte unter 5 lagen. Das Verhältnis von beobachteter zu erwarteter Sterblichkeit wurde mit dem χ2-Test berechnet und ausgewertet. Die zeitliche Überlebenswahrscheinlichkeit wurde mit der Kaplan-Meier-Methode bewertet. Die statistischen Analysen wurden mit SPSS Statistics for Windows, Version 17.0, durchgeführt. Chicago, SPSS Inc. Ein zweiseitiger p-Wert ≤0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.
Ergebnisse
Zwischen Januar 2011 und Dezember 2016 wurden in unserer Einrichtung 53 Patienten wegen AAAD operiert. Das Durchschnittsalter betrug 65 (SE 1,79) Jahre, und 66 % (n=35) waren Männer.
Die Merkmale der Basiskohorte sind in (Tabelle 1) dargestellt, und die operativen Verfahren sind in (Tabelle 2) aufgeführt. Während des 6-jährigen Zeitraums wurden durchschnittlich 8,8 AAAD-Reparaturen pro Jahr durchgeführt. Die mittlere Zeit für die extrakorporale Zirkulation betrug 86 (SE 3,57) Minuten, die mittlere Zeit für die Aortenquerschnittsklemme 48 (SE 2,06) Minuten. Dreiundzwanzig Prozent der Patienten (n=12) wurden mit offenen distalen Anastomosen und hypothermem Kreislaufstillstand repariert, wobei die mittlere Kreislaufstillstandszeit 12 (SE 0,87)min betrug.
Grunddaten der Patienten (n=53).
| Variable | Anzahl (%) oder Mittelwert±SD |
|---|---|
| Bluthochdruck | 24 (45) |
| Hyperlipidämie | 9 (17) |
| Diabetes | 6 (11) |
| chronisch obstruktive Lungenerkrankung | 2 (4) |
| Koronare Herzkrankheit | 3 (6) |
| Vorangegangene Aortenoperation | 4 (8) |
| Baseline-Kreatinin-Clearance | 82±40ml/min |
| Kreatinin-Clearance ml/min | 4 (8) |
| Linksventrikuläre Ejektionsfraktion | 57±11% |
| Schlaganfall | 2 (4) |
| Moderate/schwere Aortenregurgitation | 37 (70) |
| Wandernde Brustschmerzen | 15 (28) |
| Pulsdefizit | 5 (9) |
| ECG-Infarkt, neue Q-Wellen, oder Ischämie | 6 (11) |
| Schock/Tamponade/Ruptur | 8 (15) |
| Periphere oder Organ-Malperfusion | 7 (13) |
| Erwartete Mortalität (EuroSCORE II) | 21±14% |
SD: Standardabweichung.
Operative Verfahren zur chirurgischen Behandlung der akuten Aorta Typ A.
| Verfahren | Anzahl (%) |
|---|---|
| Ersatz der aufsteigenden Aorta | 40 (75) |
| Ersatz der Aortenwurzel | 13 (25) |
| Wurzeltyp | |
| Bentall-Technik | 4 (8) |
| Cabrol-Technik | 9 (17) |
| Hemi-Bogenersatz | 3 (6) |
| Aortenklappenresuspension | 25 (47) |
| Aortenklappenersatz | 7 (13) |
| Begleitendes Verfahren | |
| Koronararterien-Bypass-Transplantation | 3 (6) |
Aortendissektion (n=53).
Die Gesamtmortalität im Krankenhaus betrug 17 % (n=9) und entsprach statistisch der erwarteten operativen Sterblichkeit von 21 % (Verhältnis von beobachteter zu erwarteter Sterblichkeit 0,81; p=0,620). Zwei Patienten (4 %) hatten vor der Operation einen Schlaganfall erlitten, und in 6 % der Fälle (3) traten postoperativ neue neurologische Defizite auf. Die beobachtete postoperative Hauptmorbiditätsrate betrug 42 % (n=22) (Tabelle 3). Bei Patienten mit komplizierter AAAD mit Ruptur oder Malperfusion (n=15) lag die Sterblichkeit im Krankenhaus bei 33 % (n=5), während die Sterblichkeit bei nicht komplizierten Dissektionen (n=38) bei 11 % (n=4) lag (OR=4,3, 95% CI 0,96-18,9, p=0,097). In allen Fällen der komplizierten AAAD trat der Tod innerhalb von 24 Stunden nach der Operation ein. Zu den Ursachen für den Tod im Krankenhaus bei komplizierten Dissektionen gehörten ein Myokardinfarkt, eine ventrikuläre Arrhythmie, eine neue Aortenruptur und zwei Fälle mit niedrigem Herzzeitvolumen/Schock. Zu den Todesursachen bei nicht komplizierten Dissektionen, die bis zum 7. postoperativen Tag auftraten, gehörten ein Schlaganfall, eine mesenteriale Ischämie, eine späte Herztamponade und zwei Fälle mit niedrigem Herzzeitvolumen/Schock.
Hauptpostoperative Komplikationen nach einer Operation bei akutem Typ A.
| Komplikation | Anzahl (%) |
|---|---|
| Reoperation wegen Blutungen | 2 (4) |
| Tiefe sternale Wundinfektion | 1 (2) |
| Low-Output-Syndrom | 2 (4) |
| Myokardinfarkt | 1 (2) |
| Verlängerte Beatmung (>24h) | 7 (13) |
| Tracheostomie | 4 (8) |
| Schlaganfall (neues neurologisches Defizit von >72h Dauer) | 3 (6) |
| De novo-Dialyse | 1 (2) |
| Periphere vaskuläre akute Ischämie | 1 (2) |
| 30-Tag/Krankenhaus Tod | 9 (17) |
Aortendissektion (n=53).
Für 36 der 44 Patienten (82 %), die die Operation überlebten, wurden mittelfristige Ergebnisse ermittelt. Die kumulative Überlebenswahrscheinlichkeit für den Gesamttod betrug 0,711 (SE 0,074), mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 49,2 (SE 5,0) Monaten. Die kumulative Überlebenswahrscheinlichkeit für die im Krankenhaus überlebenden Patienten betrug 0,903 (SE 0,053) bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 62,5 (SE 3,6) Monaten.
Diskussion
Trotz verbesserter chirurgischer Strategien zur Behandlung von AAAD ist die Sterblichkeit im Krankenhaus nach wie vor hoch, und eine beträchtliche Anzahl der überlebenden Patienten leidet häufig unter behindernden neurologischen Folgeerscheinungen. Obwohl in der vorliegenden Serie von Operationen, die von einem spezialisierten Aortenteam durchgeführt wurden, die Sterblichkeitsrate im Krankenhaus deutlich niedriger war als in früheren Berichten aus Argentinien, sind weitere Verbesserungen im lokalen Umfeld erforderlich, um internationale Standards zu erreichen. Darüber hinaus erwiesen sich unsere Ergebnisse als signifikant schlechter, wenn man komplizierte mit nicht komplizierten AAAD vergleicht. In diesem Zusammenhang wurde berichtet, dass die Sterblichkeit im Krankenhaus bei Patienten mit Malperfusion höher ist als bei Patienten ohne Malperfusion (30,5 % gegenüber 6,2 %).17,18 Auch das Internationale Register für akute Aortendissektionen (IRAD) identifizierte einen früheren Aortenklappenersatz, Ischämie der Gliedmaßen, Hypotonie und Schock/Tamponade als unabhängige Prädiktoren für den Tod, und diese instabilen Patienten wiesen eine Sterblichkeit im Krankenhaus von bis zu 31,4 % gegenüber 16,7 % bei stabilen Patienten auf.19,20 Zweiundsiebzig Prozent unserer Patienten wurden als stabile Patienten diagnostiziert; wenn man also die IRAD-Ergebnisse als Standard zugrunde legt, hätte unsere Population eine erwartete Sterblichkeit von etwa 10 %, was deutlich niedriger ist als die von uns beobachtete In-Hospital-Mortalität (17 %). In einer früheren lokalen Studie12 wiesen 27 % der AAAD-Patienten eine Ischämie der Gliedmaßen/des Mesenteriums oder einen Schock auf; die Sterblichkeitsrate für diese komplizierten Fälle wurde jedoch nicht angegeben. Das lokale RADAR13 -Register stellte fest, dass 18 % der AAAD-Patienten eine periphere Ischämie oder einen Schock aufwiesen, während die Sterblichkeit im Krankenhaus bei Patienten mit Hypotonie oder Schock/Tamponade 66 % betrug, während sie bei nicht komplizierten Fällen bei 28 % lag. In der kürzlich durchgeführten Studie von D‘ Imperio et al.14 in Argentinien lässt sich die hohe Sterblichkeitsrate dadurch erklären, dass etwa die Hälfte der AAAD-Patienten eine ischämische viszerale Beteiligung mindestens eines Organs aufwies.
Es stimmt, dass die schrittweise Verbesserung der Ergebnisse durch die gleichzeitige Behandlung von AAAD-Problemen in jeder präklinischen und stationären Phase erreicht werden sollte, insbesondere durch die Vermeidung einer verzögerten Diagnose und Behandlung17,21; aber auch besser ausgebildete Aortenchirurgieteams bieten den Patienten die besten Chancen. Die Ergebnisse proximaler Aortenoperationen sind besser, wenn sie von Zentren mit hohem Volumen und Chirurgen mit hohem Volumen durchgeführt werden.22 Knipp et al.23 definierten Zentren mit hohem Volumen als solche, die mehr als 2,5 AAAD-Operationen pro Jahr durchführen; In einer aktualisierten Studie wurde jedoch die niedrigste operative Sterblichkeitsrate in Zentren erreicht, die mehr als 13 Aortendissektionsreparaturen pro Jahr durchführten (obwohl sowohl Typ-A- als auch Typ-B-Reparaturen in diese Analyse einbezogen wurden).24 Das chirurgiespezifische Verfahrensvolumen stand ebenfalls mit den Ergebnissen in Zusammenhang. Andersen et al.16 wiesen nach, dass die chirurgiespezifische Sterblichkeitsrate bei Chirurgen mit einem durchschnittlichen jährlichen Operationsvolumen von 2,0 AAAD-Reparaturen/Jahr zwischen 20 % und 67 % lag, bei Chirurgen mit einem durchschnittlichen Operationsvolumen von 4,0 Reparaturen/Jahr bei 8,3 % und bei Chirurgen, die 9,7 Reparaturen/Jahr durchführten, bei 1,7 %. In unserer Serie lag die Sterblichkeitsrate bei 17 %, bei einem Durchschnitt von 4,4 Reparaturen pro Jahr und Chirurg. Obwohl diese Sterblichkeitsrate im internationalen Vergleich immer noch hoch ist, war sie deutlich niedriger als die zuvor in Argentinien veröffentlichten Ergebnisse. Die Einführung eines multidisziplinären Programms für die thorakale Aortenchirurgie zur Standardisierung und Zentralisierung der Versorgung von Patienten, die sich einer AAAD-Reparatur unterziehen, könnte eine mögliche Lösung für diese schwierige Erkrankung in der lokalen Umgebung sein.
Internationalen Untersuchungen zufolge liegt die 5-Jahres-Überlebensrate nach AAAD-Operationen zwischen 55 % und 85 %,10,16 was mit unseren Ergebnissen übereinstimmt. Zwei andere lokale argentinische Studien berichteten jedoch nur über die mittelfristige Überlebensrate der im Krankenhaus Überlebenden, was zu einer Verzerrung bei der Einbeziehung führte. In diesen Studien lag die Überlebensrate zwischen 73 % und 80 %, während sie in der vorliegenden Serie 91,3 % betrug, wenn die Krankenhaussterblichkeit ausgeschlossen wurde.
Ein neues dauerhaftes neurologisches Defizit wird als eine der wichtigsten Morbiditätsfolgen angesehen, und seine Vermeidung sollte als wertvolles Ziel angesehen werden.6 Postoperative schwere neurologische Komplikationen (Koma, Hirninfarkt, Hemiparese/Lähmung, Paraparese/Lähmung) nach einer AAAD-Operation treten bei 2,7-25,4 % der Patienten auf,6,9,25-28 was sich negativ auf das Krankenhaus- und Langzeitüberleben auswirkt (OR=14).28 In unserer Serie wiesen 6 % der Patienten neue schwere neurologische Schäden auf. Derzeit ist die optimale Hirnprotektionsstrategie für die AAAD-Operation umstritten. Die ergänzende antegrade zerebrale Perfusion über die rechte Axillararterie wurde als bevorzugte zerebrale Schutzstrategie bei Kreislaufstillstand empfohlen,16,28 aber es gibt keinen Konsens für andere Situationen.29 Informationen, die das Neuromonitoring liefert, könnten dem Operationsteam helfen, rechtzeitig zu handeln, um neurologische Schäden zu vermeiden. So sind beispielsweise die elektroenzephalographische Überwachung, die Nahinfrarotspektroskopie und der transkranielle Doppler nicht-invasive Methoden, die das Auftreten einer Embolie und eine signifikante Abnahme der regionalen zerebralen Sauerstoffsättigung und des Blutflusses erkennen können, Ereignisse, die mit einem schlechteren neurologischen Ergebnis verbunden sind.30 Darüber hinaus ist die Sauerstoffentsättigung in der Jugularbulb ein Risikofaktor für postoperative neurokognitive Störungen.31
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass der Zeitpunkt und die Schnelligkeit der Operation, die Standardisierung der Operationstechnik, die Verwendung von zerebralen Schutzstrategien und die Expertise des Chirurgen, die auf einer umfangreichen Ausbildung beruht, als die wichtigsten Bereiche für Verbesserungen bei der Behandlung von AAAD angesehen werden sollten.
Einige Einschränkungen dieser Studie sollten berücksichtigt werden. Erstens kann die geringere operative Sterblichkeit im Vergleich zu anderen lokalen Zentren teilweise auf die Operation von Patienten mit geringerem Risiko zurückzuführen sein. Dennoch lag das Durchschnittsalter der operierten Patienten in früheren argentinischen Berichten zwischen 52 und 63 Jahren11-14, während das Durchschnittsalter in der aktuellen Serie bei 65 Jahren lag. Zweitens wurde diese Serie nicht mit eigenen historischen Kontrollen verglichen. Schließlich könnte auch ein Selektionsfehler in Bezug auf Patienten bestehen, die vor der Operation starben.
Schlussfolgerung
Abschließend lässt sich sagen, dass die vorliegenden Ergebnisse zwar weit von den idealen internationalen Ergebnissen entfernt sind, die AAAD in unserer Einrichtung jedoch im Vergleich zu früheren lokalen Studien mit einem akzeptablen operativen Sterberisiko und einem zufriedenstellenden mittelfristigen Überleben verbunden war. Dennoch war die Sterblichkeitsrate bei komplizierter AAAD dreimal so hoch wie bei Patienten ohne Schock oder Malperfusion. Neben der Sterblichkeit im Krankenhaus muss das Auftreten neuer bleibender neurologischer Defizite nach der Operation als die verheerendste Komplikation angesehen werden, die es zu vermeiden gilt. Künftige Maßnahmen zur Verringerung neurologischer Schäden sollten Neuromonitoring und eine zusätzliche antegrade zerebrale Perfusion über die rechte Axillararterie während des Kreislaufstillstands mit tiefer Hypothermie umfassen. Um die chirurgischen Ergebnisse bei der akuten Aortendissektion in Argentinien zu verbessern, sollte eine patientenzentrierte Versorgung in überweisenden Aortenzentren mit Operationen durch spezialisierte Teams gefördert werden.
Finanzierung
Für die Durchführung dieser Studie/des Artikels wurde keinerlei Unterstützung gewährt.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären keine Interessenkonflikte.