Akute Cholangitis

Einleitung

Die akute Cholangitis (auch als aufsteigende Cholangitis bezeichnet) ist eine Infektion des Gallenbaums, die durch eine Kombination aus einer Obstruktion des Gallenabflusses und einer Gallenwegsinfektion verursacht wird.1

Es handelt sich um eine seltene Erkrankung (1 % der Patienten mit Gallensteinleiden), die jedoch lebensbedrohlich ist und eine Sterblichkeitsrate von 17 bis 40 % aufweist. Die Cholangitis ist gleichmäßig auf die Geschlechter verteilt, und das mittlere Alter bei der Vorstellung liegt bei 50-60 Jahren.2

Ätiologie

Anatomie des Gallensystems 3

Die Gallenblase ist ein birnenförmiges intraperitoneales Organ, das im rechten Hypochondrium (rechter oberer Quadrant) liegt.

Die Hauptfunktion der Gallenblase ist die Speicherung von Galle.

Der Gallenbaum ist das Gangsystem, das die Galle (die von den Hepatozyten synthetisiert wird) zur Speicherung in die Gallenblase und dann weiter in den Zwölffingerdarm transportiert.

Die Gänge beginnen im Leberparenchym, bis sich der rechte und der linke Lebergang bilden (die die Galle aus dem linken und dem rechten Leberlappen ableiten). Diese beiden Gänge anastomosieren dann und bilden den Ductus hepaticus communis.

Der Gang, der aus der Gallenblase entspringt, wird als Ductus cysticus bezeichnet. Der Ductus cysticus vereinigt sich mit dem Ductus hepaticus zum Ductus cysticus (CBD), der dann in die Bauchspeicheldrüse mündet.

Im Pankreaskopf vereinigen sich der Ductus cysticus und der Ductus pancreaticus zur Vaterschen Ampulle, die sich über die Papilla duodeni major (kontrolliert durch den Sphinkter Oddi, ein Muskelventil) in den absteigenden Teil des Duodenums entleert.

Pathophysiologie

Die Cholangitis wird durch eine Kombination aus einer Obstruktion des Gallenabflusses und einer Galleninfektion verursacht.

Wenn das Gallensystem blockiert ist, verlangsamt sich die Bewegung der Galle oder hört auf. Wenn die Galle zu lange in der Gallenblase verbleibt, beginnen Partikel in der Galle auszufallen, was zu einer Verdickung der Galle führt (bekannt als Gallenschlamm). Gallenschlamm bietet einen idealen Nährboden für Bakterien (typischerweise E. coli, Klebsiella und Enterokokken).

Durch die Obstruktion steigt auch der Druck innerhalb des Gallensystems, was das Risiko einer bakteriellen Translokation in den Blutkreislauf erhöht und zu einer Gallensepsis führt.

Risikofaktoren

Risikofaktoren für die Entwicklung einer Cholangitis sind unter anderem:1,2,8

• Gallensteinerkrankung (z.z. B. Mirizzi-Syndrom: bei dem eine steinhaltige Gallenblase den Hauptgallengang extrinsisch zusammendrückt; Choledocholithiasis: Gallensteine im Hauptgallengang).
• Iatrogene Gallengangsverletzung (z. B. bei Cholezystektomie oder ERCP)
• Tumore (Pankreas, Cholangiokarzinom, Leber)
• Sklerosierende Cholangitis (primär und sekundär)
• Biliäre Strikturen (gutartig oder bösartig)
• Parasitäre Infektionen (Spulwurm, Leberegel)

Klinische Merkmale

Geschichte1,8

Typische Symptome der Cholangitis sind:

• Fieber
• Schmerzen im rechten oberen Quadranten (RUQ)
• Gelbsucht

Weitere Symptome sind Pruritus (Juckreiz), blasser Stuhl, dunkler Urin und Übelkeit/Erbrechen.

Es ist auch wichtig, nach einer Gallensteinerkrankung in der Vorgeschichte und nach kürzlich erfolgten Eingriffen an den Gallenwegen (z. B. ERCP) zu fragen.

Klinische Untersuchung1,8

Eine gründliche Untersuchung des Abdomens sollte durchgeführt werden. Außerdem sollte eine Reihe von Basisbeobachtungen vorliegen.

Zu den typischen klinischen Befunden bei Cholangitis gehören:

• Fieber
• Gelbsucht
• Schmerzhaftigkeit im rechten oberen Quadranten

Anzeichen einer systemischen Infektion können ebenfalls vorhanden sein, darunter:

• Rigoren
• Hypotonie
• Verwirrung
• Tachykardie

Anzeichen von Peritonismus sind nicht typisch für Cholangitis. Daher sollte bei Vorhandensein von Peritonismus eine andere Diagnose in Betracht gezogen werden. Es ist auch wichtig, die zugrunde liegende Ursache, die zur Entwicklung der Cholangitis geführt hat (z. B. Gallensteine), zu berücksichtigen und angemessen zu behandeln.

Differentialdiagnosen

Rechter oberer Quadrant/Oberbauchschmerzen mit Gelbsucht und Fieber hat eine breite Differentialdiagnose, einschließlich:1,2,8

• Hepatitis
• Leberabszess
• Pankreatitis
• Mirizzi-Syndrom
• Gilbert-Syndrom
• Peptische Ulkuskrankheit

Die Cholangitis kann sich mit ähnlichen klinischen Merkmalen wie andere Gallenleiden präsentieren. In der nachstehenden Tabelle sind die typischen Merkmale von Gallenkolik, Cholezystitis und Cholangitis aufgeführt.

Tabelle 1. Unterschiede zwischen Gallenkolik, Cholezystitis und Cholangitis.

	Gallenkolik	Cholezystitis	Cholangitis
RUQ-Schmerz	✔	✔	✔
Fieber	❌	✔	✔
Gelbsucht	❌	❌	✔

Die Gallenkolik wird durch einen Stein am Hals der Gallenblase verursacht und äußert sich typischerweise durch krampfartige Bauchschmerzen ohne infektiöse Merkmale (z. B. Fieber/erhöhte Entzündungswerte).z. B. Fieber/erhöhte Entzündungsmarker). Eine Gallenkolik wird typischerweise durch den Verzehr von fetthaltigen Lebensmitteln ausgelöst.

Die Cholezystitis zeigt sich typischerweise mit konstanten RUQ-Schmerzen, Fieber und erhöhten Entzündungsmarkern. Eine Gelbsucht tritt jedoch in den meisten Fällen nicht auf, da keine Gallengangsobstruktion vorliegt (außer wenn die Gallenblase den Hauptgallengang zusammendrückt, wie beim Mirizzi-Syndrom).

Untersuchungen

Untersuchungen am Krankenbett

Relevante Untersuchungen am Krankenbett sind:

• EKG: sollte bei allen Patienten mit akutem Unwohlsein durchgeführt werden
• Blutgase: kann erhöhtes Laktat und metabolische Azidose zeigen

Laboruntersuchungen1,2,8

Relevante Laboruntersuchungen sind:

• FBC: erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen, die auf eine Infektion hinweisen
• U&Es: erhöhte Harnstoff- und Kreatininwerte können auf eine systemische Organdysfunktion hinweisen
• LFTs: gestört, erhöhtes Bilirubin, erhöhtes ALP und/oder GGT (obstruktives Muster)
• CRP: erhöht, was auf einen entzündlichen Prozess hinweist
• Blutkulturen: sollten idealerweise vor Beginn einer Antibiotikatherapie angelegt werden
• Gerinnungsprofil: Dieses kann bei Lebererkrankungen und obstruktiven Gallenerkrankungen gestört sein und muss vor einem Eingriff korrigiert werden
• Amylase: Dies kann auf eine steinbedingte Pankreatitis hinweisen

Bildgebung1,8

Transabdominale Ultraschalluntersuchung (US)

Ein transabdominaler Ultraschall kann Hinweise auf Gallensteine/CBD-Steine und einen dilatierten Hauptgallengang zeigen.

CT-Abdomen

Ein kontrastverstärktes CT-Abdomen wird in der Regel eingesetzt, wenn der Ultraschall negativ ist und ein hoher klinischer Verdacht auf Cholangitis besteht. Dabei ist zu beachten, dass nicht verkalkte Gallensteine im CT nicht sichtbar sind (wohl aber die anderen Merkmale der Cholangitis, wie z. B. die Erweiterung der Gallenwege).

Wenn sich die Cholangitis als Folge einer bösartigen Erkrankung entwickelt hat (z. B.

Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP)

Bei der MRCP handelt es sich um ein spezielles MRT der Gallenwege, mit dem sehr detaillierte zwei- oder dreidimensionale Rekonstruktionen des Gallengangs erstellt werden können, die die Diagnose unterstützen (z. B. die Identifizierung nicht verkalkter Gallenwege).

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP)

Die ERCP ist die Standarduntersuchung und -intervention bei akuter Cholangitis.

Die ERCP beinhaltet die Einführung eines Endoskops in den zweiten Teil des Zwölffingerdarms und die Kanülierung der Ampulle. Mit der ERCP kann die Ursache der Cholangitis festgestellt werden, und sie kann auch therapeutisch eingesetzt werden, indem Steine entfernt und/oder Stents eingesetzt werden.

Die ERCP ist jedoch invasiv und birgt daher wesentlich mehr Risiken als die oben genannten bildgebenden Verfahren. Daher wird ihr häufig eine MRCP vorgeschaltet, sofern verfügbar.

Zu den Komplikationen der ERCP gehören akute Pankreatitis und schwere Blutungen. Die Komplikationsrate der ERCP liegt bei etwa 2-3 %.

Die perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC)

Die PTC wird in der Regel mit dem Legen einer Gallendrainage kombiniert und im Abschnitt über die Behandlung behandelt.

Endoskopischer Ultraschall (EUS)

EUS ist in der Regel weniger leicht verfügbar als transabdominaler US, CT, MRCP und ERCP. Er kann bei der Erkennung kleinerer Gallensteine (Mikrolithiasis) oder Gallenschlamm nützlich sein, wenn andere Untersuchungen negativ sind.

Diagnose

Die Tokio-Leitlinien für akute Cholangitis (2018) werden bei Patienten mit Verdacht auf akute Cholangitis verwendet, um sowohl die Diagnose als auch das Management (z.z. B. Zeitpunkt und Notwendigkeit einer biliären Drainage und unterstützenden Pflege).4

Management

Sofort1,8

Patienten, die mit einer Sepsis vorgestellt werden, sollten nach einem ABCDE-Ansatz behandelt werden. Dazu gehören in der Regel zusätzlicher Sauerstoff, intravenöse Flüssigkeiten und intravenöse Breitband-Antibiotika (gemäß den örtlichen Richtlinien).

Das Sepsis-Bündel sollte so schnell wie möglich eingeleitet werden, wobei die Antibiotika innerhalb von 1 Stunde nach der Vorstellung verabreicht werden sollten.5

Nicht-chirurgische biliäre Dekompression1,8

ERCP ± Sphinkterotomie ± Einsetzen eines Drainagestents

Dies ist der erste Eingriff bei allen Patienten mit Cholangitis. Bei der Sphinkterotomie wird der Oddi-Schließmuskel an der Einmündung des Gallensystems in den Zwölffingerdarm durchtrennt. Dies erleichtert die Drainage und die Passage von Gallensteinen.

Perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC) und perkutane transhepatische biliäre Drainage (PTBD)

Die PTC wird in Betracht gezogen, wenn sich der Patient für eine ERCP zu unwohl fühlt oder wenn die ERCP erfolglos ist.

Die PTC ermöglicht die Platzierung einer biliären Drainage (PTBD), um den Gallenbaum von oben zu dekomprimieren. Dazu wird eine Nadel durch die Haut in die Gallengänge eingeführt. Die Erfolgswahrscheinlichkeit ist höher, wenn die intrahepatischen Gallengänge ausreichend geweitet sind. Es wird ein Kontrastmittel injiziert und die Anatomie des Gallenbaums bestimmt. Anschließend kann eine Drainage (PTBD) eingelegt und an der Haut befestigt werden.

Chirurgische Gallengangsdekompression1,8

Die chirurgischen Methoden der Gallengangsdekompression werden bei Patienten mit Cholangitis als letztes Mittel eingesetzt.

Nicht-chirurgische Interventionsmethoden werden bevorzugt, da sie ein besseres Risiko-Nutzen-Verhältnis aufweisen.6

Wenn chirurgische Methoden eingesetzt werden müssen, werden sie in der Regel laparoskopisch durchgeführt. Zu den Optionen gehören:

• Laparoskopische Choledochotomie mit Einlage eines T-Schlauchs: Der ZVK wird aufgeschnitten, ein Drainageschlauch eingelegt und an Ort und Stelle belassen.
• Cholezystektomie und Erkundung des ZVK

Wenn eine endgültige Operation für einen obstruierenden Tumor erforderlich ist, wird diese in der Regel verschoben, bis die akute Cholangitis behandelt wurde und der Patient sich stabilisiert hat (z. B. hämodynamisch stabil mit besserer Gelbsucht).

Komplikationen

Komplikationen der Cholangitis können sein:1

• Akute Pankreatitis: Steine im distalen Hauptgallengang, die eine Cholangitis verursachen, können auch zu einer Verstopfung des Bauchspeicheldrüsengangs führen
• Inadäquate Gallendrainage nach Endoskopie, Radiologie oder Operation
• Bildung eines Leberabszesses

Komplikationen eines chirurgischen Eingriffs können sein:

• Infektion
• Blutungen
• Schäden an anderen lokalen Strukturen (z.z. B. Nerven, Gefäße)

Prognose

Bei den meisten Patienten kommt es zu einer deutlichen klinischen Besserung, wenn eine angemessene Drainage der Gallenwege erreicht wird.1

Die Sterblichkeitsrate liegt je nach Alter und anderen Komorbiditäten bei 17-40 %.2

Zu den Faktoren, die die Prognose verschlechtern, gehören:

• Signifikante Komorbiditäten (z. B. chronische Nierenerkrankung, Lebererkrankung)
• Verzögerte Dekompression der Gallenwege
• Älteres Alter

Schlüsselpunkte

• Die akute/aufsteigende Cholangitis ist eine Infektion des Gallenbaums, die durch die Kombination einer Obstruktion des Gallenabflusses und einer Gallenwegsinfektion verursacht wird.
• Zu den Ursachen der Cholangitis gehören Gallensteinleiden, iatrogene Verletzungen der Gallenwege, Tumore, Strikturen und parasitäre Infektionen.
• Zu den typischen Symptomen der Cholangitis gehören Fieber, Schmerzen im rechten oberen Quadranten und Gelbsucht (Charcot-Trias)
• Anzeichen einer systemischen Infektion können vorhanden sein, einschließlich Rigor, Hypotonie, Verwirrung und Tachykardie.
• Wenn Hypotonie und Verwirrtheit zusammen mit der Charcot-Trias auftreten, spricht man von der Reynaud-Pentade.
• Im transabdominalen Ultraschall können Gallensteine mit einem erweiterten ZVK nachgewiesen werden.
• Der Goldstandard bei der Untersuchung und Behandlung ist die ERCP.
• Chirurgische Notfallmethoden werden bei Patienten mit Cholangitis als letzter Ausweg eingesetzt, da bei diesen Patienten ein höheres Risiko für chirurgische Morbidität besteht.
• Zu den Komplikationen können eine akute Pankreatitis, die Bildung eines Leberabszesses, eine überwältigende Infektion und Blutungen gehören.
• Die Sterblichkeitsrate liegt je nach Alter und anderen Komorbiditäten bei 17-40 %.

Reviewer

Mr Christopher Hadjittofi

General Surgery Registrar

Editor

Dr Chris Jefferies

1. BMJ Best Practice. Akute Cholangitis – Symptome, Diagnose und Behandlung | BMJ Best Practice. Verfügbar unter:
2. Knott, D., Cholangitis. What Is Cholangitis? Disease Of The Gallbladder. Patient.info. Verfügbar von:
3. Drake, R., Vogl, A. und Mitchell, A., 2010. Gray’s Anatomy For Students. 2nd ed. London: Elsevier, pp.319, 323.
4. Mdcalc.com. n.d. Tokyo Guidelines For Acute Cholangitis 2018 – Mdcalc. Verfügbar unter:
5. 2014. Sepsis. Royal College of Emergency Medicine, The UK Sepsis Trust. Verfügbar unter:
6. Mukai S, Itoi T, Baron TH, et al. Indikationen und Techniken der biliären Drainage bei akuter Cholangitis in den aktualisierten Tokyo Guidelines 2018. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Oct;24(10):537-49.
7. Vishnu2011. Anatomie des biliären Systems. Lizenz: . Verfügbar unter:
8. Kumar, P. und Clark, M., 2009. Kumar and Clark’s Clinical Medicine. 7th ed. Saunders Elsevier, pp.326-327, 368-372.