Allergische Kontaktdermatitis (ACD) ist eine wichtige Krankheit, von der jedes Jahr 14,5 Millionen Amerikaner betroffen sind.1 Die wirtschaftlichen Auswirkungen dieser Krankheit sind hoch, sowohl in Bezug auf die Morbidität der Patienten als auch in Bezug auf den Verlust von Einkommen, Schule und Arbeit – ganz zu schweigen von den erheblichen Ausgaben für Besuche bei Gesundheitsdienstleistern und für Medikamente.1 Patch-Tests – der Goldstandard für die ACD-Diagnose – identifizieren mögliche relevante Allergene. Sobald der Patch-Test durchgeführt und ein Verursacher identifiziert wurde, ist die Aufklärung entscheidend, um die Einhaltung eines Vermeidungsprogramms sicherzustellen. Bei Vermeidung ist eine Remission der Dermatitis möglich. Ist der Patient nicht in der Lage, das Vermeidungsprogramm einzuhalten, besteht die Gefahr, dass die Dermatitis erneut oder dauerhaft auftritt oder sich zu einem systemischen Krankheitsbild entwickelt.2,3 Die Aufklärung des Patienten beginnt oft schon vor der Durchführung des diagnostischen Pflastertests, um sicherzustellen, dass der Patient ein angemessenes Verständnis der möglichen Folgen und seiner zentralen Rolle sowohl bei der Erkrankung als auch bei der Behandlung hat.
Bei der ersten Konsultation müssen die Ärzte die Patienten über die Pathophysiologie der ACD aufklären: ihr verzögertes Auftreten, ihre Beziehung zum Immunsystem (Sensibilisierung auf eine Chemikalie und anschließende Auslösung der Dermatitis bei erneuter Exposition) und ihre häufige Rezidivrate. Auch Differentialdiagnosen können erörtert werden. Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass das irritative Kontaktekzem (ICD), die häufigste Form des Kontaktekzems, manchmal einer ACD vorausgehen oder eine Begleitdiagnose sein kann.4,5 Im Gegensatz zur ACD ist die ICD nicht immunvermittelt; sie tritt sekundär nach Kontakt mit einer reizenden oder scheuernden Substanz auf. Die Kontakturtikaria (eine IgE-vermittelte Überempfindlichkeitsreaktion vom Typ I mit Quaddeln und Schüben) stellt dagegen die am wenigsten verbreitete Form der Kontaktdermatitis dar; es ist zu beachten, dass sich die Kontakturtikaria zu einer vollständig systemischen, anaphylaktischen Reaktion entwickeln kann. Wir verweisen den Leser auf wichtige Quellen für ergänzende Lektüre zu diesem Thema.6,7,8
In dieser Kolumne heben wir ACD hervor und untersuchen die wichtigsten relevanten Allergene sowie regionale und themenbezogene Präsentationen und geben klinische Tipps und Perlen für Diagnose und Behandlung.
Handdermatitis
Die Handdermatitis (auch als Handekzem bekannt) ist eine häufige dermatologische Erkrankung, die alle Altersgruppen betrifft.9 Die sozioökonomischen Auswirkungen der Handdermatitis sind tiefgreifend, da die Lokalisation der Dermatitis – und die damit verbundenen Schmerzen und Reizungen – die Fähigkeit der Patienten beeinträchtigen, Aufgaben sowohl zu Hause als auch am Arbeitsplatz zu erfüllen. Einige Studien haben eine höhere Prävalenz von Handdermatitis bei Frauen als bei Männern gezeigt,10 was im Allgemeinen auf die unverhältnismäßig größere Rolle von Frauen bei der Hausarbeit zurückgeführt wird, obwohl nicht alle Studien dieses Ergebnis bestätigen.11,12 Handdermatitis hat oft einen schubweisen und remittierenden Verlauf, aber wenn die Diagnose hinausgezögert wird, kann die Dermatitis chronisch werden.13
Handdermatitis ist die häufigste berufsbedingte Hauterkrankung; eine Studie ergab, dass 82,6 % der Patienten mit berufsbedingter Dermatitis eine Beteiligung der Hände hatten.14 Besonders gefährdet sind Personen, die häufig „Feuchtarbeit“ verrichten, wie z. B. Hausfrauen, Barkeeper, Lebensmittelarbeiter, Bauarbeiter, Friseure, Kosmetikerinnen, Hauswirtschaftspersonal, Beschäftigte im Gesundheitswesen, Gärtner und Metallarbeiter.15-21
Ätiologie und Klassifizierung
Die Ätiologie der Handdermatitis ist oft multifaktoriell. Obwohl es kein allgemein anerkanntes Klassifizierungssystem gibt, haben mehrere Autoren versucht, die Krankheit anhand ihrer morphologischen und ätiologischen Merkmale zu organisieren. Allgemein akzeptierte Unterkategorien, wie sie von Warshaw et al.22 beschrieben wurden, sind: Kontaktdermatitis (irritativ oder allergisch), atopische Handdermatitis, rezidivierende vesikuläre Handdermatitis/Pompholyx, hyperkeratotische Handdermatitis, nummuläre Handdermatitis und chronische vesikuläre Handdermatitis. In der Praxis kommt es häufig vor, dass eine Mischung von Subtypen nebeneinander besteht.23
Prävalenz von ACD und ICD bei Handdermatitis
ICD ist die häufigste Diagnose bei Patienten mit Handdermatitis in der Allgemeinbevölkerung (35 %), gefolgt von ACD (22 %) und atopischer Dermatitis (AD) (19 %).24 Im beruflichen Umfeld ist ein deutlich größerer Anteil der Fälle von Handdermatitis auf ICD zurückzuführen (76 %).25
Klinische Manifestationen von ACD und ICD bei Handdermatitis
Handdermatitis ist keine einheitliche Erkrankung; Anzeichen und Symptome variieren je nach Ätiologie, Chronizität und Schweregrad. Im klinischen Umfeld sind ACD und ICD oft nicht voneinander zu unterscheiden. In der akuten Phase sind beide durch gut abgegrenzte Bereiche mit Erythem, Papeln, Bläschen oder Blasen, Nässen, Urtikaria, Exkoriationen und/oder Krusten gekennzeichnet. Bei der chronischen Form überwiegen Trockenheit, Schuppung, Lichenifikation und/oder Fissuren. Sowohl akute als auch chronische Formen können mit Juckreiz und/oder Schmerzen einhergehen.26,27
Trotz der vielen klinischen Gemeinsamkeiten zwischen ACD und ICD können bestimmte Befunde aus der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gelegentlich helfen, zwischen den beiden Subtypen zu unterscheiden. ICD steht im Zusammenhang mit wiederholter und/oder längerer Exposition gegenüber Feuchtarbeit, Reizstoffen oder mechanischem Trauma (d. h. Reibung oder thermische Einwirkungen).22,26 Wenn es sich um milde Reizstoffe handelt oder wenn der Reizstoff nur zeitweise auftritt, kann es Wochen oder Monate dauern, bis sich die Dermatitis entwickelt.22 Im Gegensatz dazu beginnen die Symptome der ACD oft innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach erneuter Exposition gegenüber einem vorsensibilisierten Allergen. Wenn das Allergen ausschließlich bei der Arbeit vorkommt, können Wochenenden oder Urlaube die Dermatitis zunächst verbessern, obwohl dieser Befund abnimmt, wenn die Dermatitis chronisch wird.15,22
ICD hat eine Vorliebe für die Handfläche, den Daumenballen und die Fingerzwischenräume, die sich manchmal von den Zwischenräumen auf die dorsalen und/oder ventralen Oberflächen der Hand in einem „schürzenartigen“ Muster ausbreiten.22 Alternativ begünstigt ACD die Fingerspitzen, die Nagelfalze und die dorsalen Aspekte der Hand und der Finger, wobei die Handfläche im Allgemeinen verschont bleibt.10,13,22
Anzumerken ist, dass ICD und AD einen Patienten für ACD prädisponieren können, da in beiden Fällen die epidermale Barrierefunktion der Haut beeinträchtigt ist, was ein größeres Eindringen von Allergenen ermöglicht.22
Bedeutung von Pflastertests bei Handdermatitis
Obwohl diese historischen und körperlichen Befunde auf eine Ätiologie hindeuten können, ist der Pflastertest ein wesentlicher Bestandteil der Untersuchung bei Handdermatitis, da er es ermöglicht, alle potenziellen kausalen Allergene im klinischen Bild auszuschließen.
Die Bedeutung des Patch-Tests für die diagnostische Genauigkeit wurde in der Studie von Duarte et al10 an 250 Patienten mit Handdermatitis gezeigt, die aufgrund der klinischen Vorgeschichte und der körperlichen Untersuchung vorläufig die Diagnose ICD, ACD, AD oder vesikuläre Handdermatitis erhielten. Anschließend wurde ein Patch-Test durchgeführt, und die Diagnosen wurden neu bewertet. Von den 73 Patienten, die ursprünglich die Diagnose ICD erhielten, behielten 61 % diese Diagnose bei, während 39 % erneut als ACD eingestuft wurden. In ähnlicher Weise behielten von den 79 Patienten mit der Erstdiagnose ACD 53 % diese Diagnose bei, während 47 % ohne positiven Pflastertest erneut als ICD eingestuft wurden.
Differenzialdiagnose
Zusätzlich zu einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung sollte eine Untersuchung bei Handdermatitis darauf abzielen, bestimmte Differenzialdiagnosen auszuschließen. Pilz-, Bakterien- und/oder Viruskulturen, Hautbiopsien und Labortests sollten durchgeführt werden, wenn es die klinische Situation erfordert. Häufige Differentialdiagnosen für Handdermatitis sind in Tabelle 1 aufgeführt (Teilansicht, links. Die vollständige Tabelle finden Sie in der PDF-Datei auf dieser Seite). Zu den seltenen Differentialdiagnosen gehören kutane T-Zell-Lymphome, dyshidrosiformes bullöses Pemphigoid und Dermatitis herptiformis.40
Top-Allergene
Allgemeine relevante Allergene
Die North American Contact Dermatitis Group (NACDG) führte eine retrospektive Querschnittsstudie9 mit 22.025 Patienten durch, die zwischen 1994 und 2004 einem Patch-Test unterzogen wurden, um relevante Allergene, Reizstoffe und Berufe im Zusammenhang mit Handdermatitis zu ermitteln. Die Ergebnisse zeigten, dass 31,6 % (6.953/22.025) der Patienten, die zum Patch-Test vorstellig wurden, an den Händen erkrankt waren, wobei 15,7 % (3.456/22.025) nur die Hände betroffen hatten. Von diesen 3 456 Patienten, die nur an den Händen erkrankt waren, hatten 959 (27,7 %) ACD als alleinige Ätiologie. (Bemerkenswert ist, dass bei 1.959 Patienten (56,7 %) ACD eine von bis zu drei Ätiologien war, die der Handdermatitis zugrunde lagen.)9
Bei den 959 Patienten mit ACD-bedingter Handdermatitis waren die 12 häufigsten klinisch relevanten Allergene: Quaternium-15 (16,5 %), Formaldehyd (13,0 %), Nickelsulfat (12,2 %), Duftstoffmix (11,3 %), Thiuram-Mix (10,2 %), Perubalsam (9,6 %), Carba-Mix (7,8 %), Neomycinsulfat (7,7 %), Bacitracin (7,4 %), Methyldibromoglutaronitril/Phenoxyethanol 2.0 % (7,4 %), Kobaltchlorid (6,5 %) und Methyldibromglutaronitril/Phenoxyethanol 2,5 % (6,3 %).9
In einer anderen Studie unterzogen Duarte et al10 250 Patienten mit Handdermatitis einem Patch-Test. Die Ergebnisse zeigten, dass die höchste Inzidenz der Sensibilisierung auf Gummikomponenten (insgesamt Thiuram-Mischung, MBT-Mischung, PPD-Mischung und Carba-Mischung) mit einer Häufigkeit von 19,6 % vorlag; die häufigsten Einzelsubstanzen, die eine Sensibilisierung verursachten, waren Nickelsulfat (17,6 %), Kaliumbichromat (7,2 %), Thiuram-Mischung (7,2 %), Kobaltchlorid (6,4 %), Carba-Mischung (5,2 %), PPD-Mischung (4,4 %) und Promethazin (3,2 %).
Allergene bei berufsbedingter und nicht berufsbedingter Handdermatitis
Im Allgemeinen sind die Allergene, die berufsbedingter und nicht berufsbedingter ACD-bedingter Handdermatitis zugrunde liegen, ähnlich:9,41 Templet et al41 überprüften retrospektiv die Ergebnisse von 329 Patienten mit Handdermatitis, die sich zum Patch-Test vorstellten, und kamen zu dem Schluss, dass die häufigsten Substanzen, die bei Patienten mit berufsbedingter oder nicht berufsbedingter Handdermatitis eine Sensibilisierung verursachten, Quaternium-15, Formaldehyd, Thiuram-Mix und Carba-Mix waren.
Elston et al42 unterscheiden in ihrer Übersicht über Handdermatitis jedoch zwischen den Allergenen in den beiden Gruppen und schreiben, dass zu den häufigsten berufsbedingten Allergenen Erste-Hilfe-Mittel, Keimtötende Mittel, Metallsalze (z. B. Chromat, Nickel), organische Farbstoffe, Pflanzen, Kunststoffharze und Gummizusätze gehören, während zu den häufigsten nicht berufsbedingten Allergenen Duftstoffe, Konservierungsmittel und Nickel zählen. Darüber hinaus verglichen Goh et al25 die Patch-Test-Ergebnisse von 721 Patienten mit berufsbedingter und nicht berufsbedingter Handdermatitis und zeigten, dass Kaliumdichromat- und Epoxidharzallergien häufiger in der berufsbedingten Gruppe auftraten, während Allergien gegen Duftstoffmischungen in der nicht berufsbedingten Gruppe signifikant häufiger waren. Sun et al43 führten bei 68 Patienten mit berufsbedingter ACD der Hand einen Patch-Test durch und stellten fest, dass die wichtigsten Allergene Dichromat, Nickel, Kobalt, Duftstoffmischung, Epoxidharz, Thiuram-Mischung und 
p-Phenylendiamin waren; ein Vergleich mit nicht berufsbedingten Allergenen wurde jedoch nicht vorgenommen. Schließlich sollten Ärzte erkennen, dass einige Allergene in bestimmten beruflichen Umgebungen stärker vertreten sind, wie Tabelle 2 zusammenfasst (Teilansicht, links. Die vollständige Tabelle finden Sie in der PDF-Datei auf dieser Seite).
Kautschuk ist eine häufige Ursache von ACD. Eine Studie von Bendewald et al76 zeigte, dass 31,7 % von 773 Patienten, die sich einem Patch-Test auf eine Gummiserie unterzogen, eine positive allergische Reaktion auf mindestens ein Gummiallergen zeigten. Bemerkenswert ist, dass sowohl die NACDG-Querschnittsanalyse9 als auch die Duarte-Studie10 zu dem Schluss kamen, dass Gummiverbindungen – ein häufiger Bestandteil von Handschuhen – die häufigsten Allergene für berufsbedingte Handdermatitis sind. Es sollte daher nicht überraschen, dass Arbeitnehmer mit Berufen, die das regelmäßige Tragen von Handschuhen erfordern, wie z. B. Beschäftigte im Gesundheitswesen, Maschinenbediener, Techniker und Reinigungskräfte, die höchsten Raten an ACD-bedingter Handdermatitis aufwiesen.9,41 Neben der Verwendung von Handschuhen am Arbeitsplatz verwenden viele Patienten auch zu Hause Handschuhe; daher ist es bei der Aufklärung der Patienten unbedingt erforderlich, nach der Verwendung von Handschuhen und anderen möglichen Quellen der Gummiexposition, wie z. B. dem Kontakt mit Neopren, zu fragen.77 Vinylhandschuhe sollten als Ersatz empfohlen werden, da sie die sensibilisierenden Gummisubstanzen nicht enthalten.10
Praktische Anwendung von Patch-Tests
Wie bereits erwähnt, sind Patch-Tests oft notwendig, um ACD-bedingte Handdermatitis von anderen Ursachen der Handdermatitis zu unterscheiden und das/die verantwortliche(n) Allergen(e) zu identifizieren. Es sind Screening-Patch-Testsysteme erhältlich, die die häufigsten Allergene isolieren und dem Arzt Hinweise auf mögliche Allergenquellen geben. Die nordamerikanische Standardserie umfasst Allergene aus verschiedenen Kategorien;78 es sind jedoch auch ergänzende Testträger erhältlich, darunter solche für Dentalmaterialien, Kosmetika und Duft-/Aromastoffe sowie berufsspezifische Testträger in einigen Einrichtungen.
Die Verwendung von ergänzenden Testträgern ist hilfreich, da durch die Einbeziehung von Bestandteilen und Kreuzreaktoren eines fraglichen Allergens die Chance, relevante positive Reaktionen hervorzurufen, größer ist.79 Die Vorbereitung von Proben aus der eigenen Arbeits- oder Wohnumgebung des Patienten für den Patch-Test sollte ebenfalls in Betracht gezogen werden. Diese selbst beschafften Produkte können „so wie sie sind“ getestet werden oder müssen vor dem Test aufbereitet werden.79
Perlen der Behandlung
Das Ziel der Behandlung von Handdermatitis ist es, die klinischen Symptome zu reduzieren, die Lebensqualität des Patienten zu verbessern und Rückfälle zu verhindern. Änderungen des Lebensstils sind von größter Bedeutung. Die Vermeidung bekannter Reizstoffe und Allergene ist der Schlüssel zur Vorbeugung von Schüben und zur Erzielung einer Remission bei Patienten mit ICD oder ACD. Obwohl eine vollständige Vermeidung ideal ist, ist sie nicht immer praktikabel. Programme wie das Contact Allergen Management Program (CAMP), ein von der American Contact Dermatitis Society (ACDS) angebotener Dienst,80 und die von der Mayo Clinic entwickelte Contact Allergen Replacement Database (CARD),81 ermöglichen es dem Anbieter, die bekannten Kontaktallergene eines Patienten einzugeben und eine „Einkaufsliste“ mit Produkten zu erstellen, in denen diese bestimmten Substanzen nicht enthalten sind. Diese Programme können auch Kreuzreaktoren ausschließen. Der Schutz der Hände ist ebenfalls wichtig, insbesondere wenn Reizstoffe oder Allergene nicht vermieden werden können. Vinylhandschuhe mit Baumwollfütterung sollten bei Nassarbeiten, staubigen Arbeiten oder Arbeiten bei kaltem Wetter getragen werden.22 Die Handschuhe müssen möglicherweise häufig ausgezogen werden, da Schwitzen die Dermatitis verschlimmern kann.22 Um den am besten geeigneten Handschuh für eine bestimmte Chemikalie, die im beruflichen Umfeld vorkommt, zu bestimmen, wenden Sie sich an Workplace Management (www.ansellpro.com/specware).15
Patienten sollten über die richtige Technik des Händewaschens aufgeklärt werden. Verwenden Sie zum Waschen lauwarmes oder kaltes Wasser und milde Seifen ohne Parfüm, Farbstoffe oder antibakterielle Wirkstoffe. Tupfen Sie die Hände trocken, insbesondere zwischen den Fingern, und tragen Sie dann sofort eine großzügige Menge einer faden Creme oder Salbe (z. B. Vaseline) auf.22 Die Technik des „Einweichens und Einschmierens“, bei der die Patienten ihre Hände 20 Minuten lang in Wasser einweichen, bevor sie eine Salbe auftragen, hat sich als wirksam erwiesen.82 Die Befeuchtung sollte mehrmals am Tag wiederholt werden;22 die aggressive Verwendung von Weichmachern trägt dazu bei, die Haut mit Feuchtigkeit zu versorgen und die Barrierefunktion der Haut zu verbessern.83
Obwohl Änderungen der Lebensgewohnheiten erheblich dazu beitragen können, die klinischen Anzeichen und Symptome der Handdermatitis zu verbessern, ist gelegentlich eine medizinische Therapie erforderlich, um die Symptome weiter zu kontrollieren. Die medikamentöse Therapie wird in der Regel schrittweise eingeleitet: Die Erstlinientherapie besteht aus topischen Steroiden, topischen Immunmodulatoren oder topischen Retinoiden, während die Zweitlinientherapie aus Phototherapie, ionisierender Bestrahlung oder systemischer Therapie mit oralen Steroiden, oralen Retinoiden oder anderen Immunmodulatoren (z. B. Methotrexat, Cyclosporin) besteht.28
Dr. Hylwa ist Assistenzärztin an der Universität von Rochester. Sie wird 2012 ihre Facharztausbildung in Dermatologie an der University of Minnesota beginnen.
Dr. Davis ist Professor für Dermatologie und Vorsitzender der Abteilung für klinische Dermatologie in der Abteilung für Dermatologie der Mayo Clinic in Rochester. Sein besonderes Interesse gilt dem Patch-Testing und der allergischen Kontaktdermatitis.
Dr. Jacob, Sektionsleiterin von Allergen Focus, leitet die Klinik für Kontaktdermatitis am Rady Children’s Hospital der Universität von Kalifornien in San Diego, Kalifornien. Außerdem ist sie außerordentliche klinische Professorin für Pädiatrie und Medizin WOS (Dermatologie) an der University of California, San Diego.
Enthüllung: Dr. Jacob ist die leitende Prüfärztin der Smartchoice USA PREA-2 Studie.