Patienten, die Antikoagulantien verwenden
Es gibt keine anerkannten Indikationen für die Verwendung von Antikoagulantien in der zahnärztlichen Praxis. Viele Patienten, die eine zahnärztliche Behandlung benötigen, erhalten jedoch aus den bereits genannten Gründen eine Form der medizinischen Antikoagulationstherapie. Diese Patienten stellen den Zahnarzt vor drei Arten von Problemen: (1) Ohne mögliche Modifikation kann ihr Therapieschema zu übermäßigen Blutungen nach oralen oder parodontalen Eingriffen führen; (2) eine Modifikation ihres Therapieschemas in Vorbereitung auf einen chirurgischen Eingriff kann sie für thromboembolische Ereignisse prädisponieren; und (3) sie können eine reale Gefahr von Arzneimittelinteraktionen zwischen ihren Antikoagulantien und den in der zahnärztlichen Praxis häufig verwendeten Wirkstoffen wie einigen Analgetika, Antibiotika und Sedativa darstellen. Bei der Behandlung von Patienten, die mit Antikoagulanzien behandelt werden, muss der Zahnarzt unbedingt über eine vollständige und gründliche Kenntnis der Medikamentenanamnese des Patienten und der verfügbaren Optionen verfügen.
Jede geplante oralchirurgische Therapie bei antikoagulierten Patienten erfordert eine vorherige Planung und Rücksprache mit dem Arzt des Patienten oder der Antikoagulationsklinik. Warfarin wird durch den INR-Wert überwacht. Der INR-Test wird durchgeführt, indem eine Quelle von TF und Ca2+ zu einer zitierten Blutprobe des Patienten gegeben und die Zeit gemessen wird, die für die Gerinnung der Probe erforderlich ist. Da verschiedene Labors TF aus unterschiedlichen Quellen (Mensch, Kaninchen, rekombinant) verwenden, gibt es große Unterschiede bei den gemeldeten Werten und der daraus resultierenden Menge an Antikoagulation. In dem Bemühen, die Aktivität der verschiedenen TF-Formen zu normalisieren, wurde eine Formel entwickelt, die die inhärenten Empfindlichkeiten der TF und der einzelnen Labormethoden berücksichtigt. Das sich daraus ergebende Verhältnis, der INR-Wert, kann mit hoher Genauigkeit mit jedem anderen INR-Wert verglichen werden.
Da der INR-Wert von einer Exponentialformel abgeleitet ist, führen kleine Änderungen der Antikoagulation zu großen Änderungen des INR-Wertes, wenn die Antikoagulation fortschreitet. Es besteht allgemein Einigkeit darüber, dass für Warfarin ein INR-Wert von 2,5 bis 3,0 bei den meisten Erkrankungen als ideal gilt. Für Herzklappenprothesen und andere Fälle, in denen eine stärkere Antikoagulation erforderlich ist, gilt im Allgemeinen ein Zielwert von 2,5 bis 3,5. Obwohl es keine offiziellen Empfehlungen der American Dental Association zum Thema INR und zahnärztliche Behandlung gibt, wird in einem Bericht empfohlen, einen INR-Wert von 4,0 als Obergrenze für einfache oralchirurgische Eingriffe zu verwenden und einen Höchstwert von 3,0 für Eingriffe anzustreben, bei denen mit einem erheblichen Blutverlust zu rechnen ist, wie z. B. bei mehrfachen Extraktionen mit Alveoloplastie. Andere haben sich darauf geeinigt, dass es ungewöhnlich ist, signifikante klinische Blutungen zu haben, wenn der INR-Wert unter 3,0 liegt.
Wenn ein Patient auf einen hohen INR-Wert antikoaguliert ist, sollte der Zahnarzt mit dem Arzt über die Möglichkeit beraten, die Antikoagulation auf einen akzeptablen INR-Wert zu reduzieren, wie in Abbildung 26-8 dargestellt. Eine einseitige Entscheidung des Zahnarztes, den Patienten ohne Rücksprache mit dem Arzt vom Cumarin abzusetzen oder die Dosis zu verringern, ist bestenfalls eine schlechte medizinische Praxis, denn aus medizinischer Sicht ist der Arzt die geeignete Person, um die Dosierung perioperativ zu ändern und zu überwachen, selbst wenn das Warfarin letztendlich verringert wird. Diese Anpassung kann mehrere Tage in Anspruch nehmen. In der gegenwärtigen medizinischen Praxis wird die Verantwortung für das Antikoagulationsmanagement häufig einer Antikoagulationsklinik übertragen, die den INR-Wert konsequent überwacht, und eine solche Klinik ist eine verlässliche Ressource, die den Zahnarzt und den Patienten bei therapeutischen Entscheidungen unterstützt. Manche Patienten reagieren unregelmäßig auf Warfarin, mit unvorhersehbaren Höhen und Tiefen des INR-Wertes, obwohl das medizinische Team alles tut, um ihn zu stabilisieren. Bei diesen Patienten ermittelt der umsichtige Zahnarzt den INR-Wert am Tag des Eingriffs und ist darauf vorbereitet, den Termin zu verschieben, wenn der Wert zu hoch ist, um sicher zu sein. Bei Notfallpatienten kann eine Umkehrung der Blutgerinnung mit Vitamin K und die Anwendung lokaler hämostatischer Maßnahmen (Kollagenpfropfen, Nähen, topisches Thrombin, Fibrinversiegelung) angezeigt sein; in schweren Fällen kann die Verabreichung von gefrorenem Frischplasma erforderlich sein.
Handelt es sich bei dem Antikoagulans um intravenöses Heparin, kann der Arzt das Medikament für 1 bis 6 Stunden zurückhalten. Dieses Zeitintervall ist dosisabhängig. Wenn das Heparin nach der Operation wieder eingesetzt werden soll, ist es in der Regel ratsam, mindestens 1 Stunde zu warten, damit sich das Gerinnsel vollständig bilden kann. Zur weiteren Blutstillung kann der Einsatz lokaler hämostatischer Mittel erwogen werden. Es ist zu beachten, dass subkutanes „Erhaltungsheparin“ so langsam in den Blutkreislauf aufgenommen wird, dass es im Hinblick auf Probleme mit Zahnblutungen praktisch ignoriert werden kann.
Patienten, die ein LMWH wie Enoxaparin einnehmen, stehen vor einem Dilemma. Da LMWHs ATIII stimulieren, um gegen Faktor Xa aktiv zu werden, aber nicht sehr wirksam gegen Thrombin (Faktor IIa) sind, sind INR und aPTT bei diesen Patienten normalerweise normal. Ein spezieller Faktor-Xa-Test (kostspielig und nicht immer verfügbar) kann zur Überwachung dieser Medikamente verwendet werden. Es stellt sich die Frage, was ein Zahnarzt tun sollte, wenn Patienten diese Mittel täglich einnehmen. Die Datenlage ist begrenzt; es wurde jedoch vorgeschlagen, dass LMWH 12 Stunden vor dem chirurgischen Eingriff abgesetzt werden sollte. Es kann jedoch argumentiert werden, dass bei einfachen chirurgischen Eingriffen (z. B. dentoalveoläre Chirurgie, Parodontalchirurgie), wenn die Thrombinbildung ausreicht, um die aPTT auf einem normalen Wert zu halten, vielleicht keine Anpassung der Therapie vorgenommen werden muss. Anekdotische Hinweise unterstützen dieses Konzept.
Mehrere Studien haben gezeigt, dass postoperative Blutungen nach kleineren oralen Eingriffen, einschließlich Zahnextraktionen, durch eine langfristige Aspirintherapie nicht signifikant beeinflusst werden. Obwohl solche Studien derzeit nicht für Thienopyridine wie Clopidogrel – entweder allein oder zusammen mit Aspirin eingenommen – vorliegen, heißt es in einem Beratungsbericht über Patienten mit Koronarstents: „Es gibt wenig oder keine Indikation für eine Unterbrechung der Thrombozytenaggregationshemmer bei zahnärztlichen Eingriffen.“ (Siehe Grines et al., 2007.) Diese Schlussfolgerung basiert auf der geringen Anzahl der gemeldeten Blutungsprobleme nach zahnärztlichen Eingriffen, dem leichten Zugang zu den betroffenen Geweben und der hohen Wirksamkeit lokaler Maßnahmen zur Kontrolle oraler Blutungen. Sollten außergewöhnliche Umstände es erforderlich machen, die Thrombozytenfunktion vor der Behandlung zu normalisieren, kann es aufgrund der irreversiblen thrombozytenhemmenden Wirkung von Aspirin und Clopidogrel notwendig sein, die Thrombozytenaggregationshemmer für 3 bis 7 Tage zurückzuhalten. Der Arzt des Patienten sollte in jeden Plan zur Begrenzung der Thrombozytenaggregationshemmung einbezogen werden. Lokale Maßnahmen in Verbindung mit einer Thrombozytentransfusion können erforderlich sein, wenn die klinische Situation dringlich oder zu riskant ist, um den Patienten mehrere Tage lang von diesen Medikamenten zu befreien.
Für die direkten Thrombin- und Faktor-Xa-Inhibitoren liegen derzeit keine Daten vor, die dem Zahnarzt/Kieferchirurgen Hinweise für das Management der Patienten vor der Operation geben könnten. Wenn die aPTT normal ist, kann im Allgemeinen argumentiert werden, dass es sicherer ist, die Patienten auf diesen Medikamenten zu belassen, als sie für eine gewisse Zeit abzusetzen, insbesondere wenn der Umfang des geplanten Eingriffs gering ist. Wenn größere Blutungen zu erwarten sind oder die aPTT erhöht ist, ist eine Rücksprache mit dem Arzt erforderlich. In der Regel werden diese Medikamente 2 bis 3 Tage vor der Operation abgesetzt und am nächsten Tag nach der Operation wieder eingesetzt.