Abstract
Das Schleimhautmelanom der Mundhöhle ist eine seltene, aber sehr aggressive Neubildung. Die Kliniker müssen sich jedoch der anderen und häufigeren Ätiologien der intraoralen Pigmentierung bewusst sein, wie z. B. Amalgam-Tattoos. Da Amalgam in großem Umfang für Zahnrestaurationen verwendet wird und Pigmentierungen in der Mundschleimhaut verursachen kann, ist dies eine nicht zu vernachlässigende Differentialdiagnose. Wir beschreiben die Merkmale dieser beiden Phänomene und stellen eine Fallvignette vor, die die differentialdiagnostischen Fragen illustriert. Andere Ursachen für intraorale Pigmentierungen werden zusammengefasst.
1. Einleitung
Das Schleimhautmelanom der Mundhöhle ist ein sehr aggressives Neoplasma. Die Inzidenz und der klinische Verlauf sind trotz seiner Seltenheit in mehreren Studien beschrieben worden. Der Kliniker muss jedoch auch andere Ursachen für die intraorale Pigmentierung in Betracht ziehen. Wir beschreiben hier die Merkmale des Melanoms der Mundschleimhaut und der so genannten Amalgam-Tattoos. Es wird eine Fallvignette einer Amalgamtätowierung vorgestellt, die die schlimmere Diagnose eines Melanoms der Mundschleimhaut vortäuscht, und es werden andere Ursachen für intraorale Pigmentierung zusammengefasst.
2. Fallvignette
Eine 51-jährige Frau wurde mit Verdacht auf ein Melanom der Mundschleimhaut in die Abteilung für Plastische Chirurgie überwiesen. Sie war starke Raucherin, aber ansonsten gesund und hatte keine familiäre oder persönliche Melanomvorgeschichte.
Der Zahnarzt der Patientin hatte zwei dunkle Verfärbungen im Zahnfleisch bemerkt, von denen die Patientin keine Symptome hatte, obwohl sie unter starken Schmerzen litt, die auf der rechten Seite des Ober- und Unterkiefers lokalisiert waren. Es wurde angenommen, dass die Schmerzen von einer umfangreichen prothetischen Zahnbehandlung in den letzten sechs Monaten herrührten.
Die bläulich-grauen Schleimhautverfärbungen waren in der Wangenschleimhaut gegenüber dem dritten oberen Backenzahn auf der rechten Seite und dem ersten oberen Backenzahn auf der linken Seite lokalisiert, wie auf den klinischen Fotos zu sehen ist (Abbildungen 1 und 2). Es wurden keine anderen verdächtigen Läsionen oder vergrößerte Lymphknoten gefunden, und der Patient wurde mit einer schmalen Exzision der Elemente unter lokaler Anästhesie behandelt.
Klinische Aufnahme der mm pigmentierten Läsion der linken Wangenschleimhaut, die ein Schleimhautmelanom imitiert.
Klinische Aufnahmen der mm pigmentierten Läsion der rechten Wangenschleimhaut. Die histopathologische Untersuchung ergab bei beiden Läsionen eine Amalgam-Tätowierung (siehe Abbildung 1).
Die histopathologische Untersuchung der Proben zeigte bräunlich-schwarzes Pigment entlang der kollagenen Fasern und in den Gefäßscheiden. Es wurden keine Melanozyten oder Naevuszellen gefunden, und es gab keine positive Reaktion bei Melaninfärbungen. Beide Läsionen stimmten mit Amalgam-Tätowierungen überein. Es wurden keine weiteren Makel in der Mundschleimhaut festgestellt, und der Patient benötigte keine weitere Behandlung oder Nachsorge.
3. Diskussion
Das Schleimhautmelanom ist sehr selten und es gibt nur wenige Berichte darüber, aber es gilt als eines der aggressivsten bekannten Malignome. Die gemeldete Inzidenz beträgt bis zu 1 oder 2 % aller Melanome; es tritt typischerweise im Alter von 4 bis 7 Jahren auf und unterscheidet sich nicht zwischen den Geschlechtern. Es tritt in afrikanischen und asiatischen Bevölkerungsgruppen häufiger auf als bei Kaukasiern.
Klinische Anzeichen eines Schleimhautmelanoms der Mundhöhle sind in der Regel dunkelbraune, schwarze oder bläulich-graue Plaques mit unregelmäßiger Pigmentierung und einem asymmetrischen, unregelmäßigen Rand. Schwellungen, Geschwüre, Blutungen, Schmerzen/Beschwerden und schlecht sitzende Prothesen sind ebenfalls häufig. Melanome der Mundschleimhaut sind typischerweise linsenförmig oder oberflächlich, können aber auch knotig sein. Die meisten sind auf die Kieferschleimhaut und den Gaumen beschränkt. Fünf bis fünfzehn Prozent der Melanome sind amelanotisch, in einer Studie wurden jedoch bis zu zwei Drittel beschrieben. Schleimhautmelanomen geht häufig eine pigmentierte prämaligne Läsion voraus, aber aufgrund der Lokalisation werden sie in der Regel spät diagnostiziert, und eine metastatische Erkrankung ist zum Zeitpunkt der Diagnose nicht ungewöhnlich. Die Prognose wird einheitlich als schlecht beschrieben und wurde mit einer Fünfjahresüberlebensrate von unter 15 % für orale Melanome der Schleimhaut angegeben.
Allerdings sind die Studien klein und können aufgrund der Seltenheit der Krankheit keine sicheren stadienspezifischen Überlebensraten liefern. Die Behandlung wird bis zu einem gewissen Grad aus den für das kutane Melanom verwendeten Therapien extrapoliert. Die Behandlung der ersten Wahl ist die radikale Entfernung des gesamten Tumors. Obwohl die Sentinel-Lymphknotenbiopsie beim kutanen Melanom zum Stand der Technik gehört, ist ihre Rolle bei Schleimhautmelanomen nach wie vor ungewiss und wird in den jüngsten Leitlinien des National Comprehensive Cancer Network nicht erwähnt. Auch die Behandlung des klinisch knotennegativen Halses bleibt umstritten. Die Bestrahlung wurde als adjuvante postoperative Therapie eingesetzt und wird auch zur Palliation verwendet. Bei metastasierter Erkrankung wird eine systemische Therapie vorgeschlagen.
Im Gegensatz dazu sind Amalgam-Tätowierungen (früher als lokalisierte Argyrien bezeichnet) eine der häufigsten Ursachen für exogene Pigmentierungen der Mundschleimhaut und treten nicht selten in Form von zwei oder mehr Läsionen auf, wie im vorliegenden Fall. Amalgam besteht aus einer Legierung von flüssigem Quecksilber mit unterschiedlichen Anteilen von Silber, Zinn, Kupfer und Zink. Amalgamtätowierungen werden in der Regel durch Amalgamsplitter verursacht, die bei Zahnrestaurationen versehentlich in die Schleimhaut implantiert werden, können aber auch durch Diffusion durch die Zähne verursacht werden. Da Amalgam bis in die 1980er Jahre das am häufigsten verwendete Material für Zahnfüllungen war, werden immer noch viele prothetische Arbeiten an bestehenden Amalgamfüllungen durchgeführt. Daher ist die Prävalenz von Amalgamtätowierungen nach wie vor hoch, da in der Bevölkerung weiterhin Amalgamfüllungen durch neuere Kompositfüllungen ersetzt werden. Je nach Tiefe im Gewebe können die Amalgamablagerungen in der Schleimhaut sichtbar sein und sich makroskopisch als lokalisierte pigmentierte Fläche darstellen. Klinisch zeigt sich dieses Phänomen als graue, blaue oder schwarze, nicht bleichende Flecken auf der Mundschleimhaut. Ihr Erscheinungsbild kann schwer von anderen pigmentierten Elementen der Mundschleimhaut, einschließlich des Mukosamelanoms, zu unterscheiden sein.
Histologisch sind Amalgamablagerungen als Granulat entlang von Blutgefäßen und Kollagenfasern oder als feste Fragmente im Gewebe zu erkennen. Dabei kann es zu einer Fremdkörperreaktion kommen.
Amalgam-Tätowierungen sind harmlos und asymptomatisch. Sie können durch den Nachweis von röntgendichten Körnchen auf dem Röntgenbild sicher diagnostiziert werden, aber es müssen große Amalgampartikel vorhanden sein, damit diese Methode sinnvoll ist. Viele endogene und exogene Bedingungen können eine Pigmentierung der Mundschleimhaut verursachen; siehe Tabelle 1. Pigmentierte Läsionen der Schleimhaut sollten immer biopsiert werden, wenn die Diagnose unsicher ist.
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4. Schlussfolgerung
Da Amalgamfüllungen nach wie vor allgegenwärtig sind und Amalgamtätowierungen eine der häufigsten Ursachen für intraorale Pigmentierung sind, halten wir Amalgamtätowierungen für eine wichtige differentialdiagnostische Überlegung bei der Beurteilung von Patienten, bei denen ein Verdacht auf ein Schleimhautmelanom in der Mundhöhle besteht. Informationen über frühere prothetische zahnärztliche Arbeiten sollten in die Krankengeschichte des Patienten aufgenommen werden, und eine Röntgenaufnahme, die Metallablagerungen in der Schleimhaut zeigt, kann ein Melanom der Mundschleimhaut sicher ausschließen. Im Zweifelsfall empfehlen wir jedoch eine diagnostische Biopsie zur histopathologischen Untersuchung.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.