Amelogenesis imperfecta – Ein Fallbericht

Klinische Fälle

Zur Begutachtung eingereicht: 25/04/2011
Zur Veröffentlichung angenommen: 23/03/2012

• Jans Muñoz, G.A., MSc in Clinical Epidemiology. Leiter der Kinderzahnheilkunde. Abteilung für ganzheitliche Zahnmedizin. Fakultät für Medizin. Universität von La Frontera. Temuco, Chile.
• Sandoval Vidal, P., Assistenzprofessor, Abteilung für umfassende Zahnmedizin. Fakultät für Medizin. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Díaz Meléndez, J.A., Assistenzprofessor, Abteilung für umfassende Zahnmedizin. Direktor des Spezialisierungsprogramms für Kinderzahnheilkunde, Medizinische Fakultät. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Vergara González, C.V., Dozent in der Klinik für Kinderzahnheilkunde im Grundstudium. Abteilung für ganzheitliche Zahnmedizin. Fakultät für Medizin. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Zaror Sánchez, C., Dozent für das Fachgebiet Kinderzahnheilkunde. Fakultät für Medizin. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Acevedo Atala, C., Assistenzprofessor, Abteilung für umfassende Zahnmedizin. Fakultät für Medizin. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.

INTRODUCCIÓN
El esmalte dentario es un tejido de origen ectodérmico y es la estructura más mineralizada en el cuerpo humano, sin embargo, a diferencia de otros tejidos mineralizados como hueso y cartílago, no sufre los procesos de reabsorción y remodelación 1,2. Er wird in der Zeit der Odontogenese, in der siebten Schwangerschaftswoche, synthetisiert und setzt sich über Jahre nach der Geburt fort 2.
Die normale Bildung des Zahnschmelzes oder Amelogenese kann in drei Phasen unterteilt werden: 1) Sekretion einer extrazellulären Matrix durch Ameloblasten, 2) Mineralisierung der Matrix und 3) Entfernung der Matrix und Reifung des Schmelzes oder Kristallwachstum 3. Während der sekretorischen Phase wird eine zu 30 % mineralisierte Eiweißmatrix gebildet, die der vollen Dicke des erwachsenen Zahnschmelzes entspricht; in diesem Stadium wachsen die Kristalle hauptsächlich in die Länge. In den Phasen zwei und drei wird die Matrix abgebaut und die Mineralisierung ist abgeschlossen. Das Mineral lagert sich ausschließlich an den Seiten der Kristallite ab, die kreuzweise wachsen und an Breite und Dicke zunehmen, um sich mit den benachbarten Kristallen zu verbinden 1,2.
Die Ablagerung von Schmelzkristallen ist genetisch kodiert und wird durch Proteinaktivität vermittelt. In der sekretorischen Phase werden 90 % der Matrixproteine von Amelogeninen und 10 % von Nicht-Amelogenin-Proteinen gebildet, von denen einige besonders hervorzuheben sind: Tuftelin, Enamelin und Ameloblastin. Auch Proteasen werden synthetisiert, vor allem Metalloproteasen wie Enamelysin in der sekretorischen Phase und Serinproteasen wie Kallikrein-4 2,4 während der Reifung.
AMELOGENESIS IMPERFECT (AI)
Amelogenesis Imperfecta stellt eine klinisch und genetisch heterogene Gruppe von Erbkrankheiten dar, die die Schmelzbildung 5 beeinträchtigen und bei denen die Menge, die Struktur und/oder die Zusammensetzung des Zahnschmelzes 2,3 und das klinische Erscheinungsbild aller oder fast aller Zähne in unregelmäßiger Weise verändert sind (6). Diese erblich bedingte Dysplasie betrifft das Milchgebiss und das bleibende Gebiss. Man ging davon aus, dass sie nicht mit morphologischen oder metabolischen Störungen in anderen Geweben des Körpers verbunden ist, da sie mit der Mutation spezifischer Gene einhergeht, die nur die Schmelzbildung regulieren (3, 7). Derzeit wird jedoch davon ausgegangen, dass sie mit Veränderungen in der Mundhöhle einhergehen kann: offener Biss, Agenesie oder Supernumerarien, oder in anderen Körperteilen: Nephrokalzinose oder Epidermolysis bullosa, unter anderem 5,8.

Die Informationen über ihre Prävalenz stammen aus zwei Studien, von denen eine in den Vereinigten Staaten durchgeführt und 1976 veröffentlicht wurde, in der eine Häufigkeit von 1:14 angegeben wurde.6.
Klassifizierung
Seit 1945 sind bis heute mehrere Klassifizierungen der IA erschienen, die allein den Phänotyp berücksichtigen, der jedoch zwischen den betroffenen Familien variieren oder sich überschneiden kann. In Anbetracht dessen wurden der Vererbungsmodus und molekulare und biochemische Defekte in den Phänotyp integriert, um das Verständnis und die Diagnose zu verbessern, mit der Einschränkung, dass diese Aspekte bei einigen Formen der IA noch unbekannt sind 9,10. Die am meisten akzeptierte Klassifizierung wurde 1988 von Carl Witkop Jr. vorgeschlagen. Es werden vier Haupttypen unterschieden: IA Typ I oder hypoplastisch, IA Typ II oder hypokalzifiziert, IA Typ III oder hypomaturiert und IA Typ IV oder hypomaturiert-hypoplastisch mit Taurodontismus. Diese werden weiter in 15 Subtypen unterteilt 6,9,11.
Hypoplastische IA entsteht durch ein Versagen der sekretorischen Phase während der Bildung der Schmelzmatrix (erste Phase der Amelogenese), was zu einer lokalen oder allgemeinen Abnahme der Schmelzdicke führt. Hypocalcified IA wird durch einen Defekt in der anfänglichen Einlagerung von Kristalliten (zweite Stufe der Amelogenese) verursacht, so dass eine normale Dicke verbleibt, jedoch mit einem unzureichenden Mineralgehalt, wodurch ein schwacher, brüchiger Schmelz mit geringer Verschleißfestigkeit entsteht. Bei der hypomaturierten IA führt ein veränderter Abbau von extrazellulärem Protein (dritte Stufe der Amelogenese) zu einer verminderten Mineralablagerung, die sich in einem Schmelz von normaler Dicke und Härte mit undurchsichtigen gelbbraunen oder rotbraunen Flecken äußert, der eher bricht als sich abnutzt 3,6.
Vererbungsmuster und molekulare Aspekte
Genetisch wird es X-chromosomal, autosomal dominant oder rezessiv übertragen 3,4,6,11. X-chromosomal gebundene IA wird mit Mutationen im Amelogenin-Gen AMELX (auf Chromosom Xp22.3 -p22.1) in Verbindung gebracht. Amelogenin ist das Hauptprotein der extrazellulären Matrix während der Schmelzentwicklung und bildet eine wesentliche organische Struktur für das geordnete und gerichtete Wachstum der Kristallite. Kodierungsfehler verursachen Veränderungen in den Domänen und Funktionen des Proteins, was zu verschiedenen klinischen Manifestationen führt, darunter Defizite in der Menge des Zahnschmelzes (Hypoplasie) und/oder Defekte in seiner Mineralisierung (Hypomaturation). Es gibt auch geschlechtsspezifische Unterschiede, wobei männliche Patienten nur ein mutiertes Allel exprimieren, während weibliche Patienten ein Mosaikmuster der Expression zeigen 7,11.

Bei der autosomal-dominanten IA tritt die Veränderung im Enamelin-Gen ENAM auf, das sich auf Chromosom 4q21 befindet. Enamelin ist für die Einleitung der Kristallmineralisierung in den frühen Stadien der Amelogenese verantwortlich 7. ENAM-Mutationen werden mit zwei unterschiedlichen klinischen Formen in Verbindung gebracht: generalisierte glatte hypoplastische IA und lokale hypoplastische IA. Die lokale Hypoplastik ist durch horizontale Bänder mit hypoplastischen Löchern gekennzeichnet, die einen Teil des Zahns bedecken. Die glatte Hypoplastik zeigt einen generalisierten dünnen hypoplastischen Phänotyp mit horizontalen Bändern und Löchern auf der Schmelzoberfläche 4,7,11.
Bei der autosomal rezessiven IA tritt die Veränderung im Enamelysin-Gen MMP20 auf, das zusammen mit Amelogenin an der sekretorischen Phase beteiligt ist, sowie im Kallikrein-Gen KLK4, das für den Abbau von Matrixproteinen verantwortlich ist, um das endgültige Kristallwachstum bei der Reifung zu ermöglichen. Mutationen in diesen Proteinasen werden mit hypomaturiertem und hypomaturiertem pigmentiertem AI in Verbindung gebracht, das durch eine normale Schmelzdicke und einen reduzierten Mineralgehalt mit gelb-brauner Pigmentierung der Zähne gekennzeichnet ist. Auf dem Röntgenbild zeigt der weniger röntgenopake Zahnschmelz wenig Kontrast zum Dentin 11.
Die Fortschritte beim Verständnis der molekularen Grundlagen der IA wurden durch die genetische Vielfalt und die geringe Prävalenz begrenzt. Angesichts der Kosten der Gendiagnostik ist es nicht möglich, sie routinemäßig in der Klinik anzuwenden. Zu Forschungszwecken werden jedoch inzwischen durch klinische und molekulargenetische Studien an betroffenen Familien Korrelationen zwischen Phänotyp und Genotyp hergestellt2,4.
Überlegungen zur Behandlung
Auch wenn die Amelogenesis imperfecta oder andere Zahnerkrankungen nicht lebensbedrohlich sind, können sie die Lebensqualität der Betroffenen stark beeinträchtigen 5. Im Allgemeinen werden Patienten mit AI mit schlechter Ästhetik, hoher Wärmeempfindlichkeit, starker Zahnabnutzung, Sekundärkaries, Zahnverfärbungen, Zahnfehlstellungen und Parodontalproblemen 7,10,12 und bei jungen Patienten mit schwereren Phänotypen sogar mit psychosozialen Problemen konfrontiert (8). Da die klinischen und morphohistologischen Merkmale der Zähne die Behandlung und ihre Prognose beeinflussen können 12, ist eine frühzeitige Diagnose, gefolgt von einer angemessenen präventiven und restaurativen Behandlung, von entscheidender Bedeutung, um das Endergebnis zu optimieren 7,8,10.

Nach Sapir 12 sollte die präventive Behandlung auf jeden Patienten zugeschnitten sein, wobei Faktoren wie 1) Kariesrisiko, 2) post-eruptive Fraktur, 3) Vorhandensein von Symptomen, 4) Ätiologie und Schwere der Veränderung und 5) Ausmaß der Defekte berücksichtigt werden sollten. Dieser letzte Faktor hängt von der Anzahl der betroffenen Zähne und der Schwere der Läsionen (Tiefe, Größe, Farbe und Vorhandensein von Schmelzbrüchen) ab.
Die frühzeitige Behandlung von AI im Kindes- und Jugendalter zielt auf die Verbesserung der Ästhetik, die Verringerung der Sensibilität, die Korrektur oder den Erhalt der vertikalen Dimension und die Wiederherstellung der Kaufunktion ab 8,10,13. Dies erfordert eine provisorische Phase nach der Diagnose im Milch- oder Wechselgebiss, gefolgt von einer konservativen Übergangsbehandlung, die es dem Patienten ermöglicht, ein ästhetisches und funktionelles bleibendes Gebiss sowie ein Wachstum des Ober- und Unterkiefers zu erreichen, bevor die endgültige Rehabilitation im Erwachsenenalter erfolgt. In diesem Zusammenhang maximiert ein frühzeitiges multidisziplinäres Management die Behandlungsmöglichkeiten für das bleibende Gebiss 3,8.
In dem Maße, in dem Schmelzdefekte das Kariesrisiko erhöhen, sollten Präventionsprotokolle mit topischen Fluoridanwendungen zur Förderung der Remineralisierung und zur Verringerung der Empfindlichkeit, Versiegelungen und Ernährungsumstellung bei kariogener Ernährung durchgeführt werden 7,12. In der Literatur wird auch über die Verwendung von Kaseinphosphopeptid-amorphem Kalziumphosphat (CPP-ACP) berichtet, um die Empfindlichkeit zu verringern und die Remineralisierung zu fördern. Nach den Schlussfolgerungen von Azarpazhooh 14 aus dem Jahr 2008 in seiner systematischen Übersicht über die Wirksamkeit von Kaseinderivaten, insbesondere von CPP-ACP, sind Anzahl und Qualität der klinischen Studien jedoch unzureichend, um Schlussfolgerungen hinsichtlich ihrer langfristigen Wirksamkeit bei der Kariesprävention und der Behandlung von Dentinempfindlichkeit zu ziehen.
Die weit verbreitete Empfindlichkeit muss kontrolliert werden, da sie nicht nur das effektive Zähneputzen behindert, sondern auch die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität beeinträchtigt. In diesem Fall sollte eine angemessene Mundhygieneinstruktion die Verwendung einer desensibilisierenden Zahnpasta beinhalten (12). Eine schlechte Gingivagesundheit erschwert die Durchführung von Restaurationen und kann zu zukünftigen Parodontalerkrankungen beitragen7,8.

In diesem Fallbericht wird die therapeutische Behandlung eines jugendlichen Mädchens mit einer schweren Form der Amelogenesis Imperfecta beschrieben. Die Bedeutung der Wiederherstellung von Ästhetik und Funktion durch eine konservative Übergangsbehandlung in einem Alter, in dem eine komplexe und endgültige rehabilitative Behandlung nicht möglich ist.
FALLBERICHT
Ein 12-jähriges Mädchen kommt zur Behandlung in die Zahnklinik des Postgraduiertenkurses für Kinderzahnheilkunde an der Medizinischen Fakultät der Universidad de Frontera in Temuco, Chile. Universidad de la Frontera, Temuco, Chile. Ihre (Adoptiv-)Mutter berichtet von einer langen Vorgeschichte in der zahnärztlichen Versorgung, häufigen Wiederholungen von Restaurationen, schlechter Erfahrung in der Zahnpflege, Empfindlichkeit gegenüber thermischen Veränderungen und großer Unzufriedenheit mit ihrem Aussehen, was ihre Beziehung zu Gleichaltrigen und die Entwicklung ihres Selbstwertgefühls beeinträchtigt.
Die Jugendliche hat ein für ihr Alter vollständiges bleibendes Gebiss, nur der Durchbruch der dritten Molaren fehlt, der Zahnschmelz aller Zähne ist undurchsichtig und mit gelb-braunen Verfärbungen, die Molaren sind zerstört (wahrscheinlich durch post-eruptive Frakturen) und mit Glasionomerzement überzogen. Das Panoramaröntgenbild (Abb. 1) zeigt einen mangelnden Kontrast zwischen Schmelz und Dentin. Diese Untersuchung bestätigt den Verlust des Zahnschmelzes der Backenzähne und das Vorhandensein von Karies im unteren linken ersten Backenzahn. Die Pulpakammern sind leicht zurückgezogen. Klinisch und röntgenologisch wird eine Amelogenesis imperfecta vom Hypomaturationstyp mit offenem Skelettbiss und Gingivitis in Verbindung mit bakterieller Plaque diagnostiziert (Abb. 2).

Die Behandlung besteht in der ersten Phase darin, die Empfindlichkeit zu reduzieren, das kariogene Risiko zu beherrschen und eine weitere Fraktur der Backenzähne zu verhindern. Die Technik und die Häufigkeit des Zähneputzens nach jeder Mahlzeit wird korrigiert, wobei eine desensibilisierende Zahnpasta (mit NaF 1400ppm und KNO3 5%) verwendet wird, die Verwendung einer täglichen nächtlichen Fluoridspülung (NaF 0,05%) ist angezeigt sowie eine 0,12%ige Chlorhexidinspülung, letztere nur für 15 Tage, um die Entzündung des Zahnfleisches zu reduzieren. Die unteren ersten Molaren sind vor der minimalen Abnutzung hauptsächlich im proximalen Bereich mit Metallkronen für Kinder Nr. 7 bedeckt. Bei Molar 2.6 wird angesichts der reduzierten vertikalen Dimension auf dieser Ebene ein Metallband mit Ionomer-Glaszement und Okklusalabdeckung mit Composite® eingesetzt, Zahn 1.6 wird ohne jegliche Unannehmlichkeiten überkront. Die Prämolaren werden mit einer Kunststoffversiegelung und die zweiten Molaren mit einer Glasionomer-Versiegelung geschützt, bis sie vollständig durchgebrochen sind und eine gute Isolierung für die Verwendung von Kunststoffversiegelungen ermöglichen.

Die Empfindlichkeit gegenüber thermischen Veränderungen wurde kontrolliert, aber die Patientin ist mit ihrem Lächeln nicht zufrieden. Der Kieferorthopäde beurteilt die Patientin und weist auf die Notwendigkeit einer kombinierten Behandlung mit orthognatischer Chirurgie hin, um den offenen Biss zu korrigieren, sobald sie ihr Wachstum im Alter von etwa 18 Jahren abgeschlossen hat. In diesem Zusammenhang und um den ästhetischen Bedürfnissen des Patienten vor der kieferorthopädischen Behandlung gerecht zu werden, werden Composite®-Veneers auf den oberen Schneide- und Eckzähnen mit einer direkten Technik angebracht (BILD 3).

Die nächste Phase dient dazu, die Hygiene und die Gesundheit des Zahnfleisches des Patienten zu überprüfen, den Zustand der Restaurationen (Kronen und Veneers) zu kontrollieren und mögliche Frakturen der zweiten Molaren und der Prämolaren, die gerade ausbrechen, zu beurteilen. Ein Jahr nach der Behandlung befinden sich die Veneers in einem sehr guten Zustand im Mund, ihre Konturen und Farbe sind intakt, und auch die Kronen haben ihre Funktion erfüllt. Allerdings weisen die unteren zweiten Molaren und die kürzlich durchgebrochenen oberen zweiten Prämolaren post-eruptive Frakturen auf. Gingivitis tritt an den oberen und unteren Schneidezähnen auf.
Der Patient ist weiterhin unempfindlich und verwendet weiterhin eine Fluoridspülung und eine desensibilisierende Zahnpasta. Die Zahnputztechnik wird in Kombination mit der Verwendung von Zahnseide verstärkt, wodurch die Patientin wieder motiviert wird, ihre tägliche Mundhygiene zu Hause durchzuführen. Es wird eine Prophylaxe durchgeführt und die frakturierten Prämolaren werden mit Komposit (Filtek Z250, 3M ESPE) repariert und die zweiten Molaren mit Glasionomerzement geschützt (ABB. 4). Es wird ein 5%iger Fluoridlack aufgetragen. Gleichzeitig ist eine 0,12%ige Chlorhexidinspülung für 15 Tage angezeigt.

DISKUSSION
Der Behandlungsplan für Patienten mit Amelogenesis Imperfecta und gestörter Zahnschmelzentwicklung hängt von mehreren Faktoren ab: Alter, Zugang zur Versorgung, sozioökonomischer Status, Art und Schweregrad der Erkrankung und Zustand des Patienten zum Zeitpunkt der Behandlungsplanung. Die Rehabilitation eines jugendlichen Patienten muss unbedingt das Wachstumspotenzial der Kiefer und den parodontalen Gesundheitszustand berücksichtigen. Bei diesen Patienten besteht das Ziel darin, das bleibende Gebiss bestmöglich zu erhalten, die Gesundheit der Pulpa und so viel Zahngewebe wie möglich zu bewahren und so bessere Rehabilitationsmöglichkeiten im Erwachsenenalter zu schaffen, wenn die kieferorthopädische und chirurgische Behandlung abgeschlossen ist 3,7,8,10,12,13.

Es sind mehrere Behandlungsphasen erforderlich, die frühzeitig, vorzugsweise im Milchgebiss, eingeleitet werden müssen, um den Patienten in einem angemessenen ästhetischen und funktionellen Zustand zu halten, was zu einer Steigerung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität der betroffenen Person führt 3,5,8,13.
Diese Stadien mit ihren Erwartungen, Fortschritten und Schwierigkeiten sollten mit den Eltern und dem Patienten klar besprochen werden, wenn er in einem Alter ist, in dem er sie verstehen kann. 3.
Dank der Fortschritte in der ästhetischen Adhäsivzahnheilkunde ist es möglich, Funktion und Ästhetik auf einem akzeptablen Niveau wiederherzustellen, das die Compliance des Patienten gewährleistet, farbstabil ist und weniger kostet als andere Arten der Rehabilitation (z. B. Porzellanveneers), bis eine endgültige Behandlung entwickelt wird 8,10,12.
ZUSAMMENFASSUNG
Eine rechtzeitige Diagnose und ein angemessener Behandlungsplan können die Gesundheit des von AI betroffenen Patienten erhalten und wiederherstellen. Dieser Fallbericht beschreibt das therapeutische Management eines jugendlichen Mädchens mit klinisch diagnostizierter Amelogenesis imperfecta vom Hypomaturationstyp, das die Wiederherstellung von Ästhetik und Funktion durch eine konservative Übergangsbehandlung ermöglicht, bis eine kieferorthopädische und chirurgische Phase vor einer komplexen und endgültigen rehabilitativen Behandlung erfolgt.