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Von Soumya Chatterjee, MD, MS, FRCP
Eine 58-jährige Frau wurde mit Kurzatmigkeit und einem Ausschlag eingeliefert, der seit drei Wochen bestand. Bei der Untersuchung wies sie geschwollene Augenlider mit violetter Färbung, Erytheme und fokale Erosionen am Hals und am submentalen Kinn sowie auf der oberen Brust und violette Plaques über den MCP-Gelenken ihrer Hände (Gottron-Papeln) auf. Außerdem war sie stark kurzatmig und benötigte zusätzlichen Sauerstoff. Fieber verneinte sie, hatte aber Husten mit minimalem Auswurf von klarem Schleim. Es gab keine klinische Synovitis, aber sie war leicht schwach in ihren proximalen Muskeln. Sie hatte diffuse Knistergeräusche an den Lungenbasen bis zu den mittleren Zonen.
Die Laboruntersuchungen ergaben einen negativen antinukleären Antikörper (ANA), Antikörper gegen extrahierbare nukleäre Antigene (mit Ausnahme eines Anti-U1-RNP-Antikörpers mit niedrigem Titer) und das Antisynthetase-Antikörperpanel. Ihre Kreatinkinase lag bei 350 U/L (Referenzbereich: 30-220 U/L) und ihr Serumferritin bei 1237 ng/ml (Referenzbereich: 18-300 ng/ml). Die Lungenfunktionstests ergaben eine schwere restriktive Lungenerkrankung mit einer forcierten Vitalkapazität von 63 Prozent und einem Transferfaktor (DLco) von 33 Prozent des vorhergesagten Wertes. Die hochauflösende Thorax-Computertomographie (HRCT) zeigte Hinweise auf eine schwere interstitielle Lungenerkrankung (ILD) (organisierende Pneumonie und/oder interstitielle Pneumonitis), die vor allem die mittleren und unteren Lungenbereiche betraf. Diese Befunde deuteten auf eine Dermatomyositis (DM) mit schwerer ILD hin.
MDA-5-Dermatomyositis
In den nächsten Wochen wurden einige der Gottron-Papeln ulzeriert.
Sie entwickelte auch fokale und erythematöse zarte Papeln an den Handflächen und einigen Fingern. Aufgrund dieser Befunde entsprach sie dem klinischen Phänotyp der Melanomdifferenzierungs-assoziierten Protein 5 (MDA-5)-Dermatomyositis, deren Diagnose durch einen positiven MDA-5-Antikörpertest bestätigt wurde.
Nachdem Infektionen ausgeschlossen worden waren, wurde sie mit hochdosiertem intravenösem Methylprednisolon und anschließend mit oralem Prednison 60 mg täglich behandelt. Leider wurden Cyclophosphamid und Mycophenolat von ihrer Versicherung abgelehnt. Auf der Grundlage einiger veröffentlichter Daten über MDA-5-DM wurde sie auf orales Tacrolimus umgestellt. Sie konnte jedoch keine Verbesserung ihrer Atmung feststellen, obwohl sich ihre Hauterkrankung stabilisierte. Da sich die Hypoxie verschlimmerte, wurde die Sauerstoffzufuhr zu Hause von 3 l/min auf 6 l/min hochtitriert. Trotz guten Appetits verlor sie weiter an Gewicht.
Während sich ihre Atmung weiter verschlechterte, zeigten serielle Thorax-HRCT-Scans Bereiche mit Mattglaseintrübungen, die durch interstitielle Verdickungen und dichte Fibrose ersetzt wurden, und schließlich ein Fortschreiten zu diffusen retikulären Trübungen in Verbindung mit architektonischer Verzerrung und Traktionsbronchiolektase. Sie unterzog sich einer Bronchoskopie mit broncho-alveolärer Lavage (BAL) und transbronchialer Lungenbiopsie. Die Lungenbiopsie ergab reaktive Typ-2-Zellen mit verstreuten Bereichen mit intraalveolärem Fibrin und Bereichen mit organisierter Entzündung. Neutrophile fanden sich sowohl in den Septalkapillaren als auch in einigen Bereichen des Alveolarraums.
Schließlich machte eine Hypoxie, die eine Überdruckbeatmung erforderte, die Aufnahme auf die Intensivstation notwendig. Obwohl die BAL negativ auf opportunistische Infektionen war, wurde mit Breitbandantibiotika begonnen. Der Sauerstoffbedarf stieg weiter an. Schließlich zeigte sie Anzeichen eines Multiorganversagens mit Thrombozytopenie, Transaminitis und Hämaturie. Trotz einer Eskalation der Sauerstofftherapie verschlechterte sich ihr Atemstatus weiter, und sie entwickelte eine Hypotonie, die Vasopressoren erforderte. Sie starb schließlich an einem Herzstillstand infolge von Atemversagen.
Unterscheidungsmerkmale der Krankheit
Im Jahr 2005 identifizierten Sato et al. einen neuartigen Autoantikörper, der ein 140 kDa-Protein bei Patienten mit klinisch amyopathischer DM (CADM, ursprünglich als CADM-140 bezeichnet) erkennt. Das 140 kDa-Autoantigen wurde später als Melanomdifferenzierungs-assoziiertes Protein 5 (MDA-5) identifiziert. In den ersten Studien an japanischen Kohorten waren die meisten Patienten klinisch amyopathisch und wiesen häufig eine rasch fortschreitende ILD auf. Schließlich brachten Fiorentino et al. die ungewöhnlichen kutanen Befunde der CADM (Ulzerationen und palmaren Papeln) mit ILD in Verbindung und beschrieben die Assoziation mit Anti-MDA-5-Antikörpern.
In jüngster Zeit sind auf der Grundlage von Kohortenbeobachtungsstudien weitere detaillierte Beschreibungen der MDA-5-Dermatomyositis verfügbar geworden. Der klinische Phänotyp stellt eine Überschneidung einer schweren Form der Vaskulopathie und einer schnell fortschreitenden ILD dar. Zu den einzigartigen Befunden, die die MDA-5-Dermatomyositis von der klassischen Dermatomyositis unterscheiden, gehören eine geringe oder gar keine Myositis, Hautulzerationen (die die seitlichen Nagelfalze, die Gottron-Papeln und die Ellenbogen betreffen), zarte Papeln an der Handfläche und eine schwere ILD. Weitere Merkmale sind Gewichtsverlust, Schmerzen im Mund und/oder Ulzerationen, Mechanikerhände, Handödeme, Polyarthritis/Arthralgie und diffuse Alopezie. Hyperferritinämie und negative ANA sind häufig. Bei einer schweren Lungenerkrankung kann das Ansprechen auf Mycophenolat und Tacrolimus zusammen mit hochdosierten Glukokortikoiden unterschiedlich sein. Zu den anderen Therapien, bei denen über einige Erfolge berichtet wurde, gehören Basiliximab und Plasmapherese. Es wurde festgestellt, dass MDA-5 DM-Patienten, die auf eine erste Behandlung gut ansprechen, langfristig bessere Ergebnisse erzielen können.
Es gibt erhebliche Unterschiede im Phänotyp der Lungenerkrankung zwischen den veröffentlichten japanischen Kohorten und den in den USA berichteten. In den USA hingegen ist die Prognose variabler. Einige Patienten mit schwerer immunsuppressionsrefraktärer ILD (einschließlich unseres Falles) starben an rasch fortschreitendem Atemversagen, während sie auf eine Lungentransplantation warteten. Andere Patienten hingegen haben einen relativ milderen Verlauf und sprechen gut auf Immunsuppressiva an. Es ist nicht klar, warum dieser Unterschied bei diesen verschiedenen Patientengruppen auftritt. Es wird vermutet, dass es Unterschiede bei den genetischen Risikofaktoren des Wirts und bei neuen, noch nicht definierten Umweltfaktoren geben könnte.
Dr. Chatterjee leitet das Sklerodermie-Programm in der Abteilung für rheumatische und immunologische Erkrankungen.
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- Dermatomyositis (DM) interstitielle Lungenerkrankung (ILD) soumya chatterjee