An Unusual Cause of Hand Cellulitis

Im August 2005 stellte sich ein 64-jähriger weißer Mann mit einer Schwellung an der linken Hand vor. Es gab keine Anamnese eines lokalen Traumas, einer lokalen Wunde, von Fieber oder systemischen Symptomen. Bei ihm wurde zunächst eine Zellulitis der Hand diagnostiziert und er wurde 3 Tage lang mit intravenösem Ceftriaxon empirisch behandelt. Trotz dieser Behandlung verschlechterte sich der lokale Status, und der Patient wurde in unsere Einrichtung verlegt. Es war bekannt, dass er einen leichten Bluthochdruck, Hypercholesterinämie, eine mäßige dilatative Kardiopathie und eine mäßige Aortenregurgitation hatte. Bei der Aufnahme klagte er über zunehmende Schmerzen und Schwellungen der linken Hand (Abbildung). Das Blutlabor ergab eine normozytäre normochrome Anämie ohne Leukozytose und ohne Bandenbildung. Die Blutchemie war bis auf einen leichten Anstieg des C-reaktiven Proteins (43 mg/L) normal. Die linke Hand war rot, geschwollen und schmerzhaft, was klinisch mit einer Zellulitis vereinbar war. Allerdings befand sich auf der Palmar-Seite der Hand eine pulsierende Masse.

Die Ultraschalluntersuchung zeigte einen 14×8 mm großen Bereich mit verminderter Echogenität und arteriellem Fluss bei der Doppleruntersuchung. Die anatomischen Details wurden durch die Arteriographie weiter abgegrenzt, die ein falsches Aneurysma zeigte, das vom oberflächlichen Palmarbogen ausging. Die klinische Präsentation, die Ultraschalluntersuchung und die Angiographie ließen auf ein mykotisches Aneurysma schließen. Da eine Aortenregurgitation vorlag, bestand der Verdacht auf eine Endokarditis, nach der aktiv gesucht wurde. Die transthorakale Echokardiographie bestätigte die bekannte Aortenregurgitation, zeigte aber keine Vegetationen. Der Patient lehnte einen transösophagealen Herzultraschall ab. Blutkulturen ergaben das Vorhandensein eines Penicillin-multisensitiven α-hämolytischen Streptokokkus (Streptococcus parasanguinis). Es wurde eine 4-wöchige Behandlung mit intravenösem Penicillin eingeleitet, die zu einer progressiven Verbesserung der lokalen Symptome führte. Das mykotische Aneurysma wurde chirurgisch entfernt. Die histologische Analyse des Aneurysmas ergab das Vorhandensein zahlreicher Gram-positiver Bakterien und bestätigte damit die Diagnose. Unter antibiotischer Therapie normalisierten sich die Blutkulturen, und die Herzfunktion und die Aortenklappenregurgitation blieben stabil.

Koch berichtete 1851 über den ersten Fall eines infizierten Aneurysmas der Arteria mesenterica superior. Später verwendete Osler den Begriff „mykotisches Aneurysma“, als er 1885 über ein thorakales Aneurysma im Zusammenhang mit einer infektiösen Endokarditis berichtete. Der Begriff mykotisches Aneurysma wird heute im weiteren Sinne verwendet und beschreibt alle infizierten Aneurysmen, die aus verschiedenen Ursachen resultieren können, z. B. penetrierende Wunden, infizierte anastomotische Aneurysmen, zusammenhängende extravaskuläre Infektionen, infizierte vorbestehende Aneurysmen und embolische mykotische Aneurysmen. Die Aorta ascendens, die intrakraniellen und die abdominalen Arterien sind die am häufigsten betroffenen Stellen. Es kann jedoch fast jede Arterie betroffen sein.1 Mykotische Aneurysmen sind an den oberen Extremitäten relativ selten. Laut Literatur entwickeln 3 bis 15 % der Patienten mit infektiöser Endokarditis ein mykotisches Aneurysma.2,3 In solchen Fällen wird die arterielle Struktur durch septische Embolien besiedelt und schrittweise zerstört, wobei sich anschließend mykotische (falsche) Aneurysmen bilden. Zu den häufigsten Gram-positiven Erregern, die aus mykotischen Aneurysmen kultiviert werden, gehören die Spezies Staphylococcus aureus und Streptococcus. Bei den gramnegativen Mikroorganismen, die häufig in mykotischen Aneurysmen zu finden sind, handelt es sich um Salmonellen, aber auch Escherichia Coli und Pseudomonas aeruginosa wurden schon beobachtet. Seltenere Ursachen für mykotische Aneurysmen können Pilze (Aspergillus, Candida) bei immungeschwächten Patienten sein. Da die Infektion die Arterienwand schwächt, vergrößert sich das mykotische Aneurysma von Natur aus und reißt, unabhängig davon, ob die Infektion beseitigt ist. Daher ist ein chirurgischer Eingriff angezeigt, und das Verfahren der Wahl ist, wenn möglich, die Exzision des Aneurysmas.

Zusammenfassend berichten wir über einen gut dokumentierten Fall eines mykotischen falschen Aneurysmas des oberflächlichen Palmarbogens, der sich als Zellulitis der Hand darstellte und zur Diagnose einer bis dahin nicht diagnostizierten Endokarditis führte. Ein mykotisches Aneurysma an dieser Stelle ist sehr selten und wurde bisher nur bei zwei Patienten festgestellt.4,5 Da ein mykotisches Aneurysma fast alle arteriellen Gefäße des Körpers betreffen kann, lässt es sich leicht als eine andere schwere Infektion tarnen. Daher kann die Diagnose bei fehlender offenkundiger Endokarditis sehr rätselhaft sein, wie dieser Fallbericht zeigt.

Fußnoten