Antley-Bixler-Syndrom: Chirurgisches Management von doppeldeutigen Genitalien – ein Fallbericht

Abstract

Zielsetzung: Bericht über einen Fall von Typ 2 des Antley-Bixler-Syndroms (ABS). Thema und Methoden: Ein 3-jähriger Junge, der als Mann aufgewachsen war, mit Gesichtsdimorphismus und Missbildungen an beiden Ellenbogen und Unterarmen, wurde wegen uneindeutiger Genitalien in unsere Abteilung überwiesen. Genetische Tests bestätigten die Diagnose ABS. Es wurde ein chirurgischer Eingriff durchgeführt, um die uneindeutigen Genitalien durch einen kombinierten perinealen und transabdominalen Zugang zu korrigieren. Ergebnisse: Der postoperative Verlauf war ereignislos, und die Patientin konnte 10 Tage nach dem Eingriff aus dem Krankenhaus entlassen werden. Schlussfolgerung: Die Reparatur der uneindeutigen Genitalien bei dieser Patientin war möglich, aber endgültige Rückschlüsse auf den Nutzen dieses Eingriffs können erst nach einer langfristigen Nachbeobachtung gezogen werden.

© 2013 S. Karger AG, Basel

Einleitung

Das Antley-Bixler-Syndrom (ABS) ist eine seltene angeborene Fehlbildung mit multiplen kraniofazialen, muskuloskelettalen und urogenitalen Fehlbildungen. Es wurde erstmals 1975 von Antley und Bixler beschrieben, und seither sind weniger als 50 Fälle in der Literatur beschrieben worden. ABS ist eine heterogene Erkrankung; es wurden zwei genetisch unterschiedliche Formen beobachtet: Typ 1 beinhaltet Mutationen im FGFR2-Gen (10q26) ohne Beeinträchtigung der Steroidogenese, während Typ 2 Mutationen im Gen für Cytochrom-P450-Oxidoreduktase (POR) beinhaltet, einem Enzym, das eine direkte Rolle bei der Steroidogenese spielt. Zu den klinischen Merkmalen gehören ein typisches trapezförmiges Gesicht mit Kraniosynostose, Mittelgesichtshypoplasie und flacher Nase, femorale oder humerale Verkrümmung, radiohumerale Synostose und multiple Gelenkkontrakturen. ABS Typ 2 ist eine autosomal rezessiv vererbte Erkrankung, die aufgrund einer gestörten Steroidogenese bei beiden Geschlechtern mit abnormen Genitalien einhergeht. Gelegentlich kann es zu einer Reihe von Herz-, Nieren-, Magen-Darm- und Wirbelsäulenfehlbildungen kommen. Kürzlich haben wir einen Fall von ABS Typ 2 entdeckt. In diesem Artikel wird über die klinischen Besonderheiten dieses Falles und den chirurgischen Ansatz zur Behandlung der uneindeutigen Genitalien berichtet.

ABS ist eine sehr seltene Krankheit, und soweit wir wissen, ist dies der erste Bericht über einen ABS-Patienten, der sich einer chirurgischen Behandlung der uneindeutigen Genitalien unterzieht. Dieser Fall ist auch der erste Fall in Rumänien; es gibt keine weiteren Berichte über ABS in unserem Land.

Fallbericht

Ein 3-jähriger Junge, der als Mann aufgewachsen war, mit Gesichtsdimorphismus und Missbildungen an beiden Ellenbogen und Unterarmen, wurde wegen uneindeutiger Genitalien in unsere Abteilung überwiesen. Das Kind war das Erstgeborene einer nicht-konsanguinen Ehe und wurde in der 35. Schwangerschaftswoche mit einem Geburtsgewicht von 1 800 g kranial entbunden. Seine Anamnese war etwas undurchsichtig, da die Eltern nicht bereit waren, sich auf das Kind einzulassen, und es in der Vergangenheit an mehrere primäre und sekundäre pädiatrische Zentren überwiesen wurde, die keine oder nur wenig Erfahrung mit der Behandlung komplexer Fehlbildungen hatten. Die klinische Untersuchung bei der Aufnahme ins Krankenhaus ergab einen Gesichtsdysmorphismus: ein trapezförmiges Gesicht, eine flache Nase und tief angesetzte Ohren; außerdem wiesen beide Ellenbogengelenke starke Einschränkungen der Flexions-Extensions- und Pro-Supinationsbewegung auf. Die Röntgenuntersuchung der Ellenbogen und Unterarme ergab eine beidseitige radiohumerale und radioulnare Synostose. Bei der Untersuchung der äußeren Genitalien zeigte sich eine hypoplastische phallusartige Struktur mit der Harnröhrenöffnung an der Basis (Abb. 1). Darunter, im Dammbereich, befanden sich labiale Skrotalfalten, die jedoch bei der Palpation keinen offensichtlichen Inhalt hatten. Die Herz-, Nieren- und Magen-Darm-Funktionen lagen alle im normalen Bereich. Das endokrine Profil zeigte erhöhte Werte von 17-Hydroxyprogesteron und follikelstimulierendem Hormon sowie normale Werte von Cortisol, DHEA-S, luteinisierendem Hormon und Mineralokortikoiden. Die Karyotypisierung ergab ein 46XX-Muster. Aufgrund der klinischen Beurteilung wurde der Verdacht auf ABS geäußert. Die Patientin wurde an die Abteilung für medizinische Genetik überwiesen, wo eine Amplifikation und direkte Sequenzierung aller kodierenden Exons des POR-Gens durchgeführt wurde. Die Ergebnisse zeigten die homozygote Transversion c.859G>C. Sowohl der abdominale Ultraschall als auch die MRT bestätigten das Vorhandensein einer Gebärmutter, ließen aber keine Eierstöcke im Becken erkennen. Die MRT zeigte auch eine hypoplastische Vagina, die in einem distalen atretischen urogenitalen Sinus endete (Abb. 2). Die genaue Länge des gemeinsamen Kanals und das genaue Verhältnis von Vagina und Urethra konnten anhand der MRT nicht bestimmt werden. Weitere klinische und paraklinische Untersuchungen ergaben keine weiteren Fehlbildungen. Die Patientin wurde von einem multidisziplinären Team, bestehend aus einem Genetiker, einem Endokrinologen, einem Kinderchirurgen und einem Kinderpsychiater, untersucht. Aufgrund des Karyotyps und einer nahezu normalen Eierstockfunktion empfahl das Spezialistenteam einen chirurgischen Eingriff, den die Eltern akzeptierten. Der chirurgische Eingriff für die uneindeutigen Genitalien wurde über einen kombinierten perinealen und transabdominalen Zugang durchgeführt; die äußere Öffnung des Sinus urogenitalis wurde posterior eröffnet und die Harnröhre wurde über einen medianen Dammschnitt identifiziert, isoliert und kanüliert. Der Meatus urethralis wurde von der hypertrophierten Klitoris 1,5 cm nach hinten verlegt, wobei ein Teil des gemeinsamen Kanals zur Rekonstruktion der Harnröhre verwendet wurde. Es wurde ein medianer subumbilikaler Einschnitt vorgenommen und die untere Peritonealhöhle betreten, um den Zustand der inneren Genitalien zu beurteilen. In der Peritonealhöhle wurden der Uterus und die beiden Eierstöcke identifiziert; beide waren von normalem Aussehen. Es wurde eine kombinierte scharfe und stumpfe Dissektion der Vagina durchgeführt und sie wurde in kaudaler Richtung zum Damm mobilisiert. Das distale Ende der Vagina wurde etwa 1 cm oberhalb der Dammhaut identifiziert. Die Vagina war etwa 1-1,5 cm lang und hatte einen Durchmesser von etwa 0,5 cm. Die Dammmulde wurde mit einer Y-Inzision geöffnet und die mobilisierte Vagina mit dem Damm anastomosiert. Anschließend wurden zwei seitliche Einschnitte vorgenommen und die beiden großen Schamlippen durch Falten des Pseudohodensacks zugeschnitten. Schließlich wurde die Klitoris nach hinten geklappt und zwischen den beiden Schamlippen an der Dammhaut befestigt. Da der vaginale Neo-Introitus zur Verengung neigte, wurde nach der Operation täglich eine Vaginaldilatation durchgeführt. Die Patientin erhielt prophylaktisch Antibiotika sowie schmerz- und entzündungshemmende Medikamente. Der postoperative Verlauf war ereignislos, und die Patientin wurde 10 Tage nach dem Eingriff aus dem Krankenhaus entlassen. Sechs Monate später war das Gesamterscheinungsbild der äußeren Genitalien zufriedenstellend, obwohl die rekonstruierten großen Schamlippen etwas hypoplastisch waren. Die Vaginal- und Harnröhrenöffnungen waren offen, nicht verengt und klar voneinander abgegrenzt, und die Patientin hatte eine gute Urin- und Stuhlkontinenz.

Diskussion

Das klinische Bild dieses Falles umfasst mehrere klassische Merkmale des ABS. Der charakteristische Gesichtsdysmorphismus, die Synostosen der Ellenbogenknochen und die uneindeutigen Genitalien waren alle vorhanden. Interessanterweise unterzog sich der Patient trotz des typischen klinischen Aspekts eines POR-Mangels mehreren medizinischen Untersuchungen und wurde von verschiedenen Ärzten untersucht, bevor der Verdacht auf ABS geäußert wurde. Aus medizinischer Sicht sprach das Fehlen größerer Herz-, Nieren- oder Wirbelsäulendeformationen für die Patientin und trug zu der Entscheidung bei, die chirurgische Reparatur der uneindeutigen Genitalien durchzuführen. Da keine größeren Fehlbildungen vorliegen, ist die Lebenserwartung dieses Patienten gut.

Der gemeinsame Kanal war kurz. Die isolierte Vagina und Urethra befanden sich in der Nähe des perinealen Teguments und es war nur eine kurze Mobilisierung erforderlich. Dennoch war eine Mobilisierung erforderlich, und die Entscheidung für einen kombinierten transabdominalen und perinealen chirurgischen Eingriff wurde nicht nur von der Notwendigkeit der Mobilisierung des Sinus urogenitalis diktiert. Die präoperative MRT konnte die Anatomie des Sinus urogenitalis oder der inneren Genitalstrukturen nicht eindeutig aufzeigen, so dass wir beschlossen, dass der beste Ansatz darin bestand, die Eierstöcke direkt zu visualisieren.

Der schwierigste Teil des Eingriffs bestand darin, den vaginalen Introitus und die beiden großen Schamlippen aus den pseudoskrotalen Hautlappen herzustellen. Aufgrund der übermäßigen Hautspannung und des geringen subkutanen Gewebes hatten die rekonstruierten großen Schamlippen eine schlechte Konsistenz und wurden nach einer Weile hypoplastisch. Möglicherweise war dieses Ergebnis auf eine unzureichende Faltung der Haut und eine unzureichende Naht und Fixierung der gefalteten Hautlappen mit dem darunter liegenden Gewebe zurückzuführen. Wir waren von dem endgültigen Aussehen der großen Schamlippen eher enttäuscht, und eine weitere plastische Operation könnte dieses Problem lösen.

Ein weiterer wichtiger Schritt bei der rekonstruktiven Chirurgie von uneindeutigen Genitalien ist die Klitoroplastik. Der Chirurg muss bedenken, dass die Klitoris trotz ihres penisähnlichen Aussehens für normale sexuelle Empfindungen unerlässlich ist. Die heutzutage am häufigsten angewandte Methode ist die Klitoris-Reduktionsplastik, bei der die Eichel erhalten bleibt und Teile der Schwellkörper reseziert werden. In unserem Fall haben wir uns entschieden, keine Exzision an der Klitoris durchzuführen. Da die Hypertrophie der Klitoris minimal bis mäßig war, zogen wir es vor, sie einfach umzuklappen und teilweise in der verbleibenden Lücke zu vergraben, die durch die Transposition der Harnröhre entstanden war. Auf diese Weise gelang es uns, die erwarteten kosmetischen Ergebnisse mit einem minimalen Trauma der Klitoris-Innervation zu erzielen.

Schlussfolgerungen

Die Wiederherstellung der uneindeutigen Genitalien bei dieser Patientin war möglich, aber endgültige Rückschlüsse auf den Nutzen dieses Eingriffs können nicht ohne langfristige Nachuntersuchungen gezogen werden.

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