Teil I- Screening and Diagnosis
Sie hat Sie gerade wieder angepiepst. Es ist „dringend“, genau wie die letzten 5 Male. Sie seufzen tief: Egal, wie oft Sie ihr sagen, dass ihre Laborwerte normal sind, ihr erklären, dass Kurzatmigkeit im letzten Trimester zu erwarten ist, oder ihr versichern, dass ihr Sodbrennen kein erstes Anzeichen für einen Herzinfarkt ist (ja, Sie haben es überprüft) – es bleibt einfach nicht hängen.
Sie sagt Ihnen, dass sie es besser weiß, aber nicht anders kann, oder dass dieses Mal wirklich etwas mit ihrem Baby nicht stimmt – sie weiß es einfach. Die Tatsache, dass ihr letztes Ultraschallbild (vor nur 2 Tagen) völlig normal war, ist irrelevant. Sie ist von Sorgen zerfressen, kann nachts nicht schlafen und fühlt sich „total erschöpft“. Sie können das Gefühl teilen.
Wie häufig sind Angststörungen in der Schwangerschaft?
Einigermaßen. Etwa 10 % der schwangeren Frauen leiden an einer generalisierten Angststörung (GAD), bis zu 5 % leiden an einer Panikstörung, ein ähnlicher Prozentsatz erfüllt die Kriterien für eine Zwangsstörung und etwa 3 % der werdenden Mütter weisen Anzeichen und Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung auf. (1,2) Insgesamt ist die Prävalenz dieser Störungen bei schwangeren Frauen gleich hoch oder höher als in der Allgemeinbevölkerung. Da ein Drittel aller Frauen irgendwann in ihrem Leben an einer Angststörung leidet, ist es wahrscheinlich, dass Ihnen diese herausfordernden, aber gut behandelbaren Störungen nicht fremd sind:
GAD: „die Sorgenmacherin“: Dieser Patient neigt dazu, sich übermäßig und unkontrolliert Sorgen über eine Vielzahl von Alltagsthemen (Gesundheit, Beziehungen, Geld usw.) zu machen, was zu starken Ängsten, Schlaflosigkeit, Muskelverspannungen und anderen körperlichen Symptomen führt. Diese Störung ist chronisch und dauert mindestens 6 Monate und oft so lange, wie der Patient sich erinnern kann. DSM-IV TR Diagnosekriterien
Panikstörung: Wiederkehrende Episoden intensiver Angst, die unvorhersehbar und fast augenblicklich auftreten, innerhalb von etwa 30 Minuten abklingen und mindestens 4 von 13 körperlichen Symptomen (z. B. Kurzatmigkeit, Herzklopfen, Schwitzen) umfassen. Diese Episoden führen mindestens einen Monat lang zu Erwartungsangst und zur Vermeidung der gefürchteten Auslöser. In der schwersten Form meiden die Patienten alle Auslöser, indem sie zu Hause bleiben und das Haus nur bei absoluter Notwendigkeit und in Begleitung verlassen (=Agoraphobie). Die Diagnose einer Panikstörung wird erst gestellt, nachdem relevante medizinische und medikamentöse Ursachen ausgeschlossen wurden. DSM-IV TR diagnostische Merkmale
OCD: Eine Kombination von aufdringlichen, irrationalen, angstauslösenden Gedanken und Bildern (=Obsessionen), die durch sich wiederholende Verhaltensweisen (Zwänge) konterkariert werden, die sehr zeitaufwendig werden können. Im Gegensatz zu psychotischen Störungen sind sich Patienten mit Zwangsstörungen ihrer „verrückten“ Gedanken und „albernen“ Rituale voll bewusst und schämen sich ihrer, fühlen sich aber gezwungen, sie auszuführen, um ihre Ängste zu reduzieren. DSM-IV TR diagnostische Kriterien
PTSD: chronisches Wiedererleben (durch visuelle Flashbacks und/oder Träume), Hyperwachsamkeit und Vermeidung von Auslösern, die den Patienten an ein sehr belastendes Ereignis in seiner Vergangenheit erinnern. Das Trauma beinhaltet eine wahrgenommene Bedrohung des psychischen oder physischen Wohlbefindens der Patientin selbst oder einer anderen Person. DSM-IV TR-Diagnosekriterien
Im Gegensatz zu leichteren Sorgen und Befürchtungen sind vorgeburtliche Angststörungen mit intensiven, sehr belastenden Symptomen verbunden und bergen das Risiko von Frühgeburten (3), niedrigem Geburtsgewicht (4), niedrigeren Apgar-Werten (5), dauerhaften emotionalen und kognitiven Veränderungen (6), indirekten Risiken im Zusammenhang mit dem Verhalten der Mutter (Verwendung von Substanzen zur Selbstbehandlung, Verpassen von Terminen, Vermeidung wichtiger Untersuchungen oder Durchführung riskanter, unnötiger Untersuchungen usw.) und postpartaler Depression(7). Durch eine korrekte Diagnose und eine angemessene Behandlung können diese Risiken minimiert werden. Die meisten Gynäkologen erkennen jedoch eher Depressionen als Angstzustände, und nur ein Fünftel der schwangeren Patientinnen wird routinemäßig auf Angstzustände untersucht (8).
Mit speziellen Instrumenten (z. B. GAD-7, (9)) können spezifische Angstzustände erkannt werden. Ein guter erster Schritt zum Screening ist jedoch die Verwendung eines allgemeineren Instruments wie der Unterskala „Angst“ der Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS,(10)), die für Angstsymptome in der Schwangerschaft validiert wurde.
Teil II – Darstellung von Angststörungen in der Schwangerschaft
1. Sutter-Dallay AL, Giaconne-Marcesche V, Glatigney-Dallay E, Verdoux H. Frauen mit Angststörungen während der Schwangerschaft haben ein erhöhtes Risiko für intensive postnatale depressive Symptome: Eine prospektive Studie der MATQUID-Kohorte. European Psychiatry, 2004; 19:459-463.
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5. Berle J, Mykletun A, Daltveit AK, et al. Neonatal outcomes in offspring of women with anxiety and depression during pregnancy. Eine Verknüpfungsstudie der Nord-Trndelag Health Study (HUNT) und des medizinischen Geburtsregisters von Norwegen. Arch Womens Ment Health 2005;8(3):181-189.
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8. Leddy MA, Lawrence H, Schulkin J. Obstetrician-Gynecologists and Women’s Mental Health: Befunde des Collaborative Ambulatory Research Network 2005-2009. Obstet Gynecol Surv. 2011 May;66(5):316-23.
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10. Swalm D, Brooks J, Doherty D, et al. Using the Edinburgh postnatal depression scale to screen for perinatal anxiety. Arch Womens Ment Health 2010;13(6):515-522.
Anxious for Two: Assessing and Treating Antenatal Anxiety DisordersPart II – Presentation of Anxiety Disorders in Pregnancy
Schwangere Frauen sind aufgrund der physiologischen, emotionalen und sozialen Veränderungen, die mit der Schwangerschaft einhergehen, anfälliger für Ängste. Das Risiko ist höher bei Frauen mit psychiatrischer Vorgeschichte und bei Frauen, die ihre psychiatrischen Medikamente während der Schwangerschaft absetzen (vor allem, wenn sie dies abrupt tun (1)).
Die Ängste schwangerer Frauen werden durch ihren kognitiven Stil und ihre Bewältigungsfähigkeiten beeinflusst und können durch die Fülle verwirrender (und oft unzutreffender) Informationen in den Medien, durch den gesellschaftlichen Rollenwechsel und durch persönliche und gesellschaftliche Erwartungen verstärkt werden. Sie neigen eher dazu, sich wegen verschiedener Verhaltensweisen und Maßnahmen schuldig zu fühlen, und haben Schwierigkeiten, negative Informationen zu verwerfen, unabhängig davon, ob sie wahr sind oder nicht (2) („Ich sollte aufhören, Kartoffeln zu essen, ich habe gehört, dass sie Herzfehler verursachen können“). Bei einer ängstlichen Patientin können diese Ängste katastrophale Ausmaße annehmen und zu unablässigen Sorgen („Waren in dem Salat Kartoffeln drin?“), schlaflosen Nächten, verzweifelten Anrufen („Ich glaube, mein Baby ist tot. Ich habe es seit 10 Minuten nicht mehr gespürt!“) oder zu Vermeidungsverhalten führen („Was ist, wenn sie etwas mit dem Baby finden? Das ist zu viel für mich. Ich sage den Ultraschall ab“).
Neben der typischen Herausforderung, Angststörungen richtig zu diagnostizieren, ist es daher wichtig (und hilfreich), die spezifischen Erscheinungsformen von Angststörungen während der Schwangerschaft zu kennen:
GAD: Die Patientin, die unter GAD leidet, kann Ungewissheit nicht ertragen und glaubt, dass ihre Sorge sie vor den schlimmsten Szenarien schützt, die sie sich ausmalt. Sie interpretiert vielleicht normale, bedeutungslose Befunde als bedrohlich, holt eine zweite, dritte und vierte Meinung ein, schmiedet weit im Voraus ausgeklügelte Pläne und erschöpft sich in der Sorge um die Gesundheit ihres Babys bis hin zu der Frage, ob sie es schafft, rechtzeitig zur Entbindung im Krankenhaus zu sein. Sie kann zwar beruhigt werden, aber nur vorübergehend, und wird daher wahrscheinlich immer wieder um Rückmeldung bitten – ohne Erfolg.
Panikstörung: Die Überschneidungen zwischen den Symptomen von Panikattacken und denen einer normalen Schwangerschaft sind beträchtlich: Beide können Kurzatmigkeit, Benommenheit, Übelkeit, Erbrechen und Herzklopfen beinhalten. Daher kann die Fehlinterpretation normaler körperlicher Symptome die Angst der Patientin verstärken und eine echte Panikattacke auslösen. Bei Patienten, die an einer Panikstörung leiden, kann die Erwartungsangst dazu führen, dass gefürchtete Situationen (z. B. körperliche Aktivitäten) vermieden werden, was wiederum das körperliche und geistige Wohlbefinden des Patienten verschlechtern kann.
OCD: Da eine schwangere Frau eine Schwangerschaft in ihrem Körper trägt, hat sie eine besondere Verantwortung für das Wohlergehen ihres Babys. Zwanghafte Gedanken über seine Sicherheit sind daher nicht ungewöhnlich. Bei OCD-Patienten sind diese Gedanken aufdringlich und intensiv und werden von Zwängen begleitet, die dazu dienen, die überwältigende Angst der Patientin zu verringern. Da der befürchtete Schaden nicht eintritt („Mein Baby hat keinen Herzfehler“), wird das zwanghafte Verhalten verstärkt („Ich hatte Recht. Ich sollte weiterhin alles, was ich esse, kontrollieren und darauf achten, dass mein Essen kartoffelfrei ist“) – egal wie irrational, „dumm“ oder zeitaufwändig dies auch sein mag.
PTSD: Eine Schwangerschaft kann PTBS-Symptome bei Frauen mit komplizierten Schwangerschaften, Entbindungen, Misshandlungen oder sexuellen Übergriffen in der Vergangenheit beschleunigen oder verschlimmern. Die Symptome können sich in Form von extremer Angst, Empfindlichkeit und Unbehagen bei der Entblößung von Körperteilen, Dissoziation, Schwierigkeiten bei invasiven Untersuchungen und Vermeidung notwendiger Folgetermine und -verfahren äußern.
Eine traumatische Entbindung in der Vorgeschichte oder die traumatische Erfahrung einer anderen Frau kann zu einer phobischen Reaktion auf die Entbindung führen, die mit einer erhöhten Schmerzwahrnehmung (3), verlängerten Wehen (4) und der Weigerung, vaginal zu entbinden (5), einhergeht.
Wenn man sich dieser Erscheinungen bewusst ist und die ihnen zugrunde liegenden Ängste anspricht, kann dies nicht nur den leidenden Patientinnen Erleichterung verschaffen, sondern auch ihren Leistungserbringern helfen, ihre Betreuung effektiver und effizienter zu planen und zu verwalten.
Teil III – Behandlung von Angststörungen in der Schwangerschaft
1. Einarson, A., Selby, P., Gideon, Koreaner. Abruptes Absetzen von Psychopharmaka während der Schwangerschaft: Angst vor teratogenen Risiken und Auswirkungen der Beratung. J Psychiatry Neurosci 2001;26(1):44-8.
2. Bonari L, Koren G, Einarson TR, Jasper JD, Taddio A, Einarson A. Use of antidepressants by pregnant women: Bewertung der Risikowahrnehmung, der Wirksamkeit evidenzbasierter Beratung und der Determinanten der Entscheidungsfindung. Arch Women Ment Health 2005;8:214-220.
3. Saisto T, Kaaja R, Ylikorkala O, Halmesmaki E. Reduzierte Schmerztoleranz während und nach der Schwangerschaft bei Frauen, die unter Angst vor Wehen leiden. Pain. 2001; 93: 123-127.
4. Alehagen S, Wijma K, Wijma B. Fear during labor. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2001; 80: 315-320.
5. Ryding EL. Untersuchung von 33 Frauen, die aus persönlichen Gründen einen Kaiserschnitt verlangten. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 1993; 72: 28-285.
Anxious for Two: Bewertung und Behandlung vorgeburtlicher AngststörungenTeil 3 – Behandlung vorgeburtlicher Angststörungen
Milde bis mittelschwere Angstsymptome lassen sich sehr gut mit CBT (kognitive Verhaltenstherapie) behandeln, einer evidenzbasierten (1) kurzfristigen und zielgerichteten Behandlung, bei der die Patienten lernen, ihr verzerrtes Denken zu erkennen, sich ihrer Auslöser bewusst zu werden und maladaptive Verhaltensweisen zu ändern.
Akupunktur und Biofeedback (bei denen die Patienten lernen, ihre eigenen Körperreaktionen zu nutzen, um ihre Angst zu überwachen und zu kontrollieren) sind vielversprechend, aber nicht eindeutig wirksam.
Stressabbautechniken wie Meditation, tiefes Atmen (modifiziert für Schwangere (2)) und Sport (wenn der Gesundheitszustand es erlaubt) können als Ergänzung zu anderen Behandlungsformen dienen. Im Gegensatz dazu werden Nahrungsergänzungsmittel und Kräuter nicht für die Verwendung in der Schwangerschaft empfohlen, da sie nicht frei von Nebenwirkungen sind, mit verschreibungspflichtigen Medikamenten interagieren können, nicht von der FDA reguliert werden und in der Regel nicht gut untersucht sind.
Moderate bis schwere Fälle von Angstzuständen können einen medizinischen Eingriff erfordern. Die Informationen über den Einsatz von Psychopharmaka in der Schwangerschaft sind jedoch kompliziert und verwirrend, und viele Menschen haben Angst davor.
Die Angst Ihrer schwangeren Patientin ist so schlimm, dass sie nicht mehr funktionieren kann. Alle Psychiater, die Sie kennen, sind nicht in der Stadt und ihre Pager sind ausgeschaltet.
Was tun Sie mit dieser heißen Kartoffel? Fühlen Sie zuerst Ihren eigenen Puls (3). Jetzt lesen Sie weiter.
Hier sind die sechs wichtigsten Dinge, die Sie wissen müssen:
1. Angststörungen sind nicht harmlos. Sie bergen das Risiko von Frühgeburten (4), niedrigem Geburtsgewicht (5) und anderen medizinischen Problemen zusätzlich zu den intensiven Symptomen und der beeinträchtigten Funktionsfähigkeit. Diese müssen bei jeder Patientin individuell gegen die potenziellen Risiken einer vorgeburtlichen Psychopharmakaeinnahme abgewogen werden.
2. Das Absetzen einer laufenden Psychopharmaka-Behandlung, insbesondere wenn es abrupt erfolgt, kann gefährlich sein. Neben einem Rückfall der zugrundeliegenden Angststörung und psychologischer Dekompensation kann der Entzug von Benzodiazepinen lebensbedrohliche Krampfanfälle auslösen (6), und das Absetzsyndrom von Antidepressiva kann gastrointestinale Symptome, Zittern, Schlaflosigkeit und Suizidgedanken umfassen (7).
3. Randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studien bei Schwangeren sind nicht verfügbar. Die Daten zu den Wirkungen von Antidepressiva und Benzodiazepinen in der Schwangerschaft beruhen weitgehend auf Fallkontroll- oder retrospektiven Studien (mit den ihnen eigenen methodischen Mängeln) (8).
4. Antidepressiva:
– Zu den potenziellen Risiken einer Exposition gegenüber Antidepressiva gehören: Herzfehlbildungen (Paroxetin (9); in prospektiven, kontrollierten Studien oder Meta-Analysen wurde kein Zusammenhang zwischen anderen Antidepressiva-Expositionen und angeborenen Anomalien gefunden (10)), Fehlgeburten (laut 3 von 10 prospektiven, kontrollierten Studien), vorzeitige Wehen (Venlafaxin, Mirtazapin, kontinuierliche Exposition gegenüber SSRI (11-13)), aber auch Angstzustände (4), Schwangerschaftsbluthochdruck (14) und vermindertes Wachstum (15). Selbstlimitierender Entzug bei bis zu 30 % der Neugeborenen (16) und ein sehr geringes Risiko für PPHN (primäre pulmonale Hypertonie des Neugeborenen), wenn überhaupt (17,18), können durch ein teilweises Absetzen in den letzten 4 Schwangerschaftswochen bei Patienten mit geringem Rückfallrisiko minimiert werden (19). Die jüngste Besorgnis über möglichen Autismus (20) ist umstritten, da die Studie Störfaktoren einbezog (aber nicht berücksichtigte) und auf einer sehr geringen Zahl von SSRI-Expositionen beruhte.
– Die am besten untersuchten, empfohlenen Antidepressiva in der Schwangerschaft sind Fluoxetin (allgemein) und Sertralin (bei Frauen, die stillen wollen). Zu den weiteren Überlegungen gehören potenzielle Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Schwangerschaft (z. B. Gewichtsprobleme, übermäßige Sedierung) und das frühere Ansprechen auf bestimmte Antidepressiva.
– Schwangere Frauen benötigen aufgrund der schwangerschaftsbedingten physiologischen Veränderungen unter Umständen zunehmend höhere Dosen von Antidepressiva.
5. Benzodiazepine:
– Zu den potenziellen Risiken einer Benzodiazepin-Exposition gehören Mundspalte (21) (umstritten), Frühgeburt und niedriges Geburtsgewicht (22). Die Anwendung in der Spätschwangerschaft kann zu einem neonatalen Entzug führen (der durch ein rechtzeitiges Absetzen verhindert wird). Eine Exposition vor der Geburt kann eine neonatale Toxizität verursachen (23), die durch ein allmähliches Absetzen gegen Ende der Schwangerschaft minimiert werden kann (24).
– Lorazepam ist das bevorzugte Benzodiazepin, da es sich nicht im fetalen Gewebe anreichert (24).
6. Idealerweise sollten beide Elternteile an der Diskussion teilnehmen und gemeinsam eine informierte Entscheidung über eine vorgeburtliche psychotrope Behandlung treffen.
Insgesamt kann eine psychopharmakologische Behandlung bei umsichtigem Einsatz und nach einer gründlichen Nutzen-Risiko-Analyse eine einigermaßen sichere Option für schwangere Frauen sein, wenn sie klinisch gerechtfertigt ist. Es wird empfohlen, im Zweifelsfall einen Spezialisten für psychische Gesundheit von Frauen zu konsultieren.
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