Diskussion
Die spontane Aorto-cavale Fistel ist eine der weniger bekannten Komplikationen eines atherosklerotischen AAA und dennoch häufiger (10 % der Rupturen) als die Aorto-duodenale Fistel (2 % der Rupturen), die eine einfachere diagnostische Herausforderung darstellen kann.1 Obwohl sie in den meisten Literaturangaben als selten beschrieben wird, variiert die angegebene Inzidenz sehr stark und reicht von 0,22 %2 bis zu 10 %1, 3 aller AAAs. Die häufigste Ursache ist die spontane Ruptur einer atherosklerotischen Plaque in einem bereits bestehenden AAA (80 %), während Traumata (15 %) und iatrogene Ereignisse nach einer Bandscheibenoperation (5 %) seltenere Ursachen sind.4 Die Häufigkeit aller AAAs nimmt zu und damit auch die Häufigkeit ihrer Komplikationen.5
Die Prognose dieser Erkrankung hängt stark davon ab, wie früh sie diagnostiziert wird, und insbesondere davon, ob dies vor der Operation geschieht. Obwohl von einer Überlebenszeit von bis zu zwei Monaten ohne Operation berichtet wurde7 , ist allgemein anerkannt, dass eine sofortige Operation die Überlebensrate verbessert.6 Eine Diagnose und Operation vor dem Auftreten eines Schocks kann die Überlebenschancen von 25 % auf 50 % verdoppeln.8 Eine Diagnose vor der Operation ist wünschenswert, da sie es dem Chirurgen ermöglicht, sich auf geeignete Operationstechniken vorzubereiten,6 darauf zu achten, dass keine Trümmer in die untere Hohlvene gelangen und eine Lungenembolie verursachen,5 einen Pulmonalarterienkatheter für die schwierige hämodynamische Kontrolle während der Operation einzuführen,6,9 und eine frühe Flüssigkeitsüberlastung zu vermeiden, die das Herzversagen verschlimmert.1 In einer Serie lag die Sterblichkeit bei 15 %, wenn die Diagnose vor der Operation gestellt wurde, im Gegensatz zu einer Sterblichkeit von 100 %, wenn dies nicht der Fall war.10
Die frühzeitige Diagnose ist daher der Schlüssel zur Verbesserung der Patientenergebnisse bei dieser Erkrankung, und das hängt davon ab, dass die Ärzte sie erkennen.11 Das Problem liegt in den verschiedenen Formen, in denen sie auftreten kann. In der Tat beschreiben drei Autoren „klassische“ Präsentationen, die alle leicht variieren.1, 4, 5 Schmerzen werden sogar als nicht vorhanden,12 oder immer vorhanden beschrieben.8
Symptome und Anzeichen können auf den hohen venösen Rückfluss und die arterielle Insuffizienz zu anderen Strukturen zurückzuführen sein, die durch die Fistel selbst verursacht werden, oder auf eine damit verbundene intraperitoneale oder retroperitoneale Ruptur. Dieser plötzliche Anstieg des venösen Rückflusses zum Herzen zusammen mit dem verminderten peripheren Gefäßwiderstand kann zu einem Herzstillstand führen, führt aber häufiger zu einer akuten Kompensationsphase.1
Die Auswertung der medizinischen Literatur zeigt, dass die häufigsten Symptome und Anzeichen sind1, 4, 5, 8, 12-15:
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Hochleistungsherzversagen (Dyspnoe, erhöhte JVP, Lungenödem und erhöhter Pulsdruck)
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Bauchbrennen und -kribbeln
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Palpables abdominales Aneurysma
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Oligurie
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Folgen regionaler venöser Hypertonie (Beinödeme mit/ohne Zyanose, Hämaturie und rektale Blutungen)
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Variable Symptome und Anzeichen (Schock, Bauchschmerzen, Brustschmerzen, Schmerzen im unteren Rückenbereich, Skrotalödem, Tenesmus, Priapismus und schlechte periphere Pulse)
Wenn die Diagnose vermutet wird, gibt es verschiedene Möglichkeiten, sie zu bestätigen, sofern der Patient stabil ist. Zentralvenöses Blut kann eine hohe Sauerstoffsättigung aufweisen.6 Doppler-Ultraschall in A&E zeigt das AAA und kann sogar die Fistel nachweisen.1, 16 Die Angiographie gilt als Goldstandard, allerdings nur, wenn keine Nierenfunktionsstörung oder ein Schock vorliegt.4 Computertomographie, Magnetresonanztomographie und Radioisotopenuntersuchungen wurden zur Diagnosestellung eingesetzt.4, 13, 16-19 Lokale Ressourcen und Fachkenntnisse sind wahrscheinlich die wichtigsten Faktoren bei der Wahl der Diagnosemethode.12