Es war während der Ausbildung zum Rettungssanitäter, vor ach so vielen Jahren, als ich es zum ersten Mal hörte: „Wenn Sie den Tubus nicht innerhalb von 30 Sekunden legen können, brechen Sie den Versuch ab und beatmen Sie eine Weile.“
Meine Ausbilder umschrieben das in praktischeren Worten und ermahnten uns, den Atem anzuhalten, wenn wir einen Intubationsversuch begannen. „
Dieses Konzept wurde bei unzähligen NREMT-Kursen bekräftigt, bei denen wir routinemäßig Kandidaten durchfallen ließen, die bei einem einzigen Intubationsversuch länger als 30 Sekunden brauchten. Diese armen Kandidaten stapften den Weg der Schande zurück zum Leitstellenbereich und nahmen dort ihren Platz neben den anderen durchgefallenen Kandidaten ein, die die unverzeihliche Sünde begangen hatten, zu vergessen zu sagen: „Ich lasse meinen professionellen Partner den Patienten hyperventilieren, während ich meine Ausrüstung vorbereite.“
Mir wurde auch beigebracht, dass eine Nasenkanüle nur maximal 44 Prozent Sauerstoff liefern kann und dass Masken ohne Rückatmung mehr als 95 Prozent Sauerstoff bereitstellen können.
Wie sich herausstellte, stimmte nichts von alledem.
Damals verbrachten meine Ausbilder nicht viel Zeit damit, sich mit Konzentrationsgradienten und der Oxyhämoglobin-Dissoziationskurve zu beschäftigen. Erst Jahre später lernte ich, dass Hyperventilation eine schlechte Sache ist und dass ein ausreichend präoxygenierter Patient ziemlich lange braucht, um sich zu entsättigen. Wenn Ihr Patient ausreichend präoxygeniert ist, ist es weitaus wahrscheinlicher, dass Sie ihm schaden, wenn Sie einen Intubationsversuch überstürzen, um ihn in weniger als 30 Sekunden zu erledigen, als dass Sie einen hypoxischen Zustand verursachen.
Mit anderen Worten, Sie können es sich leisten, sich Zeit zu lassen.
Die aktuellen Empfehlungen für die Präoxygenierung vor einer ETI lauten, mindestens acht Beatmungen mit 100 Prozent Sauerstoff über ein Beatmungsgerät mit vollem Tidalvolumen durchzuführen oder eine Maske mit 15 lpm für vier Minuten aufzusetzen. Diese Maske erfordert natürlich auch, dass Sie während dieser Zeit eine angemessene Positionierung der Atemwege beibehalten.
Halten Sie den Kopf des Patienten erhöht, so dass der äußere Gehörgang mit der Sternumkerbe ausgerichtet ist. Die Gesichtsebene sollte parallel zur Decke verlaufen und nicht nach hinten geneigt sein.
Bei einer Präoxygenierung mit diesen Methoden benötigt ein gesunder Erwachsener bis zu acht Minuten, um auf einen spO2-Wert von weniger als 90 % zu entsättigen. Danach wird es schnell ungemütlich. Aber selbst wenn man diese Zahl bei fettleibigen Menschen oder Menschen mit chronischen Lungenerkrankungen halbiert, bleiben immer noch Minuten, um einen Tubus zu befestigen, nicht Sekunden.
Es gibt jedoch eine Möglichkeit, während eines ETI-Versuchs eine angemessene Sauerstoffversorgung aufrechtzuerhalten: Apnoe-Oxygenierung mit einer Nasenkanüle, eine Idee, die von Dr. Richard Levitan, einem Guru des Atemwegsmanagements und außerordentlichen Professor für Notfallmedizin am Jefferson Medical College, unterstützt wird. Wie Dr. Levitan in Emergency Physicians Monthly erläuterte:
Während die allgemeine Auffassung besteht, dass eine Maske ohne Rückatmung der Gipfel der Sauerstoffverabreichung ist, kann der effektive FiO2 dieser Masken bei Flussraten von 15 lpm keine optimale Präoxygenierung bewirken. Dies liegt daran, dass der gemessene inspirierte Sauerstoff im Hypopharynx mit einer Maske ohne Rückatmung bei 15 lpm nur 60-70 % beträgt. Der Grund dafür ist, dass sich die Ausatmungsgase des Patienten mit dem zugeführten Sauerstoff vermischen und dass sich die Ausatmungsgase im Nasopharynx ansammeln. Für eine ruhige Atmung sind Flow-Raten von bis zu 30 lpm erforderlich; für eine maximale Vor-Oxygenierung mit einem locker sitzenden Non-Refreather kann eine Flow-Rate von bis zu 48 lpm erforderlich sein. Es hat sich gezeigt, dass nasaler Sauerstoff mit hohem Flow den Nasopharynx mit Sauerstoff durchspült, so dass die Patienten bei der Inspiration einen höheren Prozentsatz des eingeatmeten Sauerstoffs einatmen.
Um das Verfahren von Dr. Levitan anzuwenden, fügen Sie einfach eine Nasenkanüle mit 15 lpm zu Ihrer Präoxygenierung mit BVM oder Beatmungsmaske hinzu und lassen Sie sie laufen, bis Sie einen Schlauch befestigen und die Beatmung wieder aufnehmen. Mit der Nasenkanüle erreichen Sie eine Sauerstoffzufuhr, die mit dem BVM oder der Maske ohne Rückatmung allein nicht möglich ist, und sie sorgt für einen Druckgradienten, der die Alveolarkapillaren so lange mit Sauerstoff versorgt, wie Sie einen Atemweg sichern müssen. In Studien konnten Forscher die Sauerstoffsättigung von Apnoe-Patienten bis zu 100 Minuten lang auf 98 % halten.
Der einzige Nachteil besteht darin, dass eine zweite Sauerstoffquelle erforderlich ist, und ja, CO2-Ansammlungen sind immer noch ein Problem, das jedoch leicht behoben werden kann, sobald eine wirksame Beatmung des Patienten sichergestellt ist.
Versuchen Sie dies in Ihrer klinischen Praxis, und verschaffen Sie sich und Ihren Patienten etwas zusätzliche Zeit, um den Tubus beim ersten Durchgang reibungslos und nicht traumatisch in die Luftröhre zu bekommen.
Wenn Sie mehr über die apnoische Oxygenierung und andere Techniken zur Maximierung der Präoxygenierung erfahren möchten, lesen Sie diese beiden ausgezeichneten Artikel:
- NO DESAT (Nasaler Sauerstoff während der Bemühungen, einen Tubus zu sichern)
- Präoxygenierung, Reoxygenierung und verzögerte Sequenzintubation in der Notaufnahme