HERAUSGEBERBRIEFE
ARZNEIMITTELINTERAKTIONEN UND MÖGLICHES SEROTONINSYNDROM BEI EINEM PATIENTEN MIT EINEM PATIENTEN MIT FIBROMYALGIE
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y POSIBLE SÍNDROME SEROTONINÉRGICO EN UN PACIENTE CON FIBROMIALGIA
Patricia de Carvalho Mastroianni, PhD.1, Fabiana Rossi Varallo, PhD.2, Manuel Machuca, PhD in Pharmazie3
1 Assistenzprofessorin an der Abteilung für Drogen und Medikamente an der Fakultät für pharmazeutische Wissenschaften der Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP (Araraquara, SP , Brasilien).
2 Student in der Abteilung für Drogen und Medikamente an der Schule für Pharmazeutische Wissenschaften der Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP (Araraquara, SP , Brasilien).
3 Klinischer Pharmazeut. Abteilung für die Optimierung der Pharmakotherapie. Sevilla-Spain
* Autor a quien se debe dirigir la correspondencia: [email protected].
Recibido: 16 November 2013
Aceptado: 02 February 2014
DEAR EDITOR
Depressionen im Zusammenhang mit Fibromyalgie können mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) wie Fluoxetin, Paroxetin oder Citalopram; oder mit Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (Duloxetin oder Milnacipran) behandelt werden (1, 2). Bei Patienten mit Fibromyalgie haben mehrere Meta-Analysen die Wirksamkeit von Antidepressiva, insbesondere des trizyklischen Antidepressivums (TCA) Amitriptylin, gezeigt, die Schmerzen, Müdigkeit, Depressionen und Schlafstörungen verringern. Darüber hinaus sind Tramadol, Pregabalin und Gabapentin weitere Behandlungsmöglichkeiten.
Bruxismus ist eine seltene Nebenwirkung von Arzneimitteln mit starker serotonerger Aktivität. Die Verwendung von TCAs, SSRIs und opioiden Analgetika wurde jedoch mit einem serotonergen Syndrom in Verbindung gebracht (3, 4). Die Inzidenz des serotonergen Syndroms beträgt etwa 17 % bei Patienten mit Migräne, Depression, Angst- und Panikstörungen (5); die Inzidenz bei Patienten mit Fibromyalgie ist jedoch noch unbekannt. Das serotonerge Syndrom ist durch Anzeichen und Symptome wie Unruhe, Tachykardie, erhöhte Anspannung, Tremor, Fieber, Dyspnoe, Diarrhöe, geistige Verwirrung und Schlaflosigkeit gekennzeichnet (3-5). In diesem Zusammenhang berichten wir über einen möglichen medikamenteninduzierten Bruxismus bei einer Patientin mit Fibromyalgie in Verbindung mit Depressionen.
Eine vollständige und integrale Pharmakotherapiebeurteilung einer 46-jährigen kaukasischen Frau, bei der Fibromyalgie in Verbindung mit Depressionen diagnostiziert wurde, wurde gemäß den Vorschlägen von Strand et al. (2004) durchgeführt (6). Die von der Patientin eingenommenen Medikamente waren: Amitriptylin 25 mg (0-0-1); Tramadol retard 150 mg (1-0-1); Paracetamol 650 mg (1-1-1); Simvastatin 20 mg (1-0-0) und Esomeprazol 20 mg (1- 0-0). Sechs Monate nach Beginn der Behandlung gab sie an, mit den Zähnen zu knirschen. Die arzneimittelbezogenen Bedürfnisse der Patientin wurden umfassend bewertet, und als die Probleme erkannt wurden, wurde ein Bericht an ihren Arzt geschickt, um Änderungen in der Pharmakotherapie vorzuschlagen, um das negative klinische Ergebnis (Bruxismus), das die Patientin erlebte, zu minimieren (Tabelle 1).
Ein unbefriedigtes pharmakotherapeutisches Problem wurde festgestellt, da die Patientin über Schmerzen geklagt hatte, die sie mit der Erhöhung der Paracetamol-Dosis zu lösen versuchte. Um ihre Schmerzwahrnehmung zu verstehen und zu quantifizieren, wurde eine Analgetika-Leiter von null bis zehn entwickelt (null unerträgliche Schmerzen und zehn ohne Schmerzen). Die Patientin gab ein Schmerzempfinden zwischen zwei und drei an. Es wurde also eine potenzielle pharmakodynamische und pharmakokinetische Wechselwirkung zwischen Tramadol, Paracetamol und Amitriptylin festgestellt, die mit der Entwicklung eines serotonergen Syndroms verbunden sein könnte. Daher schlugen wir dem Arzt vor, Acetaminophen abzusetzen und Tramadol durch Pregabalin (150 mg/Tag) zu ersetzen (Tabelle 1).
Der Arzt der Patientin akzeptierte den Vorschlag zur Pharmakotherapie. In den folgenden Tagen nach dem Absetzen von Paracetamol und dem Ersatz von Tramadol durch Pregabalin war das negative Ergebnis behoben. Hinsichtlich der Schmerzbehandlung stufte die Patientin die Symptome nach der Analgetika-Leiter auf sieben bis acht ein.
Die Daten legen nahe, dass die Patientin an einem serotonergen Syndrom litt, denn nach der vorgeschlagenen pharmazeutischen Intervention verschwanden die von der Patientin berichteten Zeichen und Symptome. Die Identifizierung eines serotonergen Syndroms basiert in erster Linie auf Ausschlusskriterien und einem starken Verdacht, der auf der aktuellen Arzneimitteltherapie des Patienten beruht.
Amitriptylin und Tramadol sind Arzneimittel mit serotonerger Wirkung, die die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin hemmen. Darüber hinaus erfolgt der Hauptstoffwechselweg von Tramadol über die CYP 2D6-Enzyme, die durch Amitriptylin teilweise gehemmt werden können. Folglich kann das trizyklische Antidepressivum den Metabolismus von Tramadol hemmen, eine Wechselwirkung, die ein wesentlicher Faktor sein kann, der zum Serotonin-Syndrom beiträgt (7). Darüber hinaus konkurrieren Amitriptylin und Acetaminophen um die hepatische Konjugation mit Glucuronsäure und Schwefelsäure und verzögern so ihre Ausscheidung. Eine mögliche pharmakodynamische und pharmakokinetische Wechselwirkung zwischen Amitriptylin, Tramadol und Paracetamol könnte den Bruxismus als klinische Manifestation des serotonergen Syndroms erklären. Der negative Ausgang wurde durch den Ersatz von Tramadol durch Pregabalin und durch das Absetzen von Paracetamol behandelt.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. G. Oldenberg DL. Pharmakologische Behandlung von Fibromyalgie und anderen chronischen muskuloskelettalen Schmerzen. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007; 21: 499-511.
2. M iquel CA , Campayo JG, Fórez MT , et al. Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fribiomialgia. Acta Esp psiquiatr. 2010; 38 (2): 108-120.
3. C hu J, Wang RY , Hill NS . Update in clinical toxicology. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166 (1): 9-15.
4. Jackson N, Doherty J, Coulter S. Neropsychiatrische Komplikationen von häufig verwendeten Medikamenten in der Palliativmedizin. Postgrad Med J. 2008; 84 (989): 121-126.
5. S. Chuman E. Serotonin-Toxizität revisited. Headache 2009; 49 (5): 784-785.
6. S trand LM , Cipolle RJ, Morley PC , Frakes MJ. Die Auswirkungen der pharmazeutischen Versorgungspraxis auf den Arzt und den Patienten in der ambulanten Praxis: Fünfundzwanzig Jahre Erfahrung. Curr Pharm Des, 2004; 10 (31): 3987-4001.
7. N elson EM , Philbrick AM . Vermeidung des Serotonin-Syndroms: Die Art der Wechselwirkung zwischen Tramadol und selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern. Ann Pharmacother 2012; 46: 1712-6.