Abstract
Hintergrund. Das polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS) ist die häufigste Ursache für weibliche Unfruchtbarkeit. Viszerale Adipositas und Insulinresistenz sind die wichtigsten pathophysiologischen Mechanismen des PCOS. Frauen, die an diesem Syndrom und an Unfruchtbarkeit leiden, lassen sich häufig bariatrisch operieren, in der Hoffnung, dass sie nach dem Eingriff schwanger werden können. Zielsetzung. Derzeit besteht in der medizinischen Fachwelt kein Konsens über die Rolle der bariatrischen Chirurgie bei der Behandlung von PCOS-assoziierter Unfruchtbarkeit, was es schwierig macht, diesen Frauen spezifische Ratschläge zu erteilen; daher war eine Überprüfung der Literatur erforderlich. Ergebnisse. Es wurde eine detaillierte Überprüfung der Literatur durchgeführt. Nur 6 Manuskripte waren relevant und enthielten quantitative Daten. Sie zeigten, dass bariatrische Operationen zu postoperativen Empfängnisraten zwischen 33 % und 100 % führen. Der chirurgische Eingriff wird auch mit einer Verbesserung der Menstruationsunregelmäßigkeiten, der hormonellen Anomalien und des Hirsutismus in Verbindung gebracht, die mit PCOS einhergehen. Bei diesen Studien handelte es sich um retrospektive Untersuchungen, die nur eine kleine Anzahl von Teilnehmerinnen mit Unfruchtbarkeit umfassten. Schlussfolgerungen. Die bariatrische Chirurgie verbessert nachweislich die Lebenserwartung, die Lebensqualität und Komorbiditäten wie Typ-2-Diabetes und obstruktive Schlafapnoe. Es sind jedoch weitere Forschungsarbeiten erforderlich, um festzustellen, ob eine Operation zur Gewichtsreduktion zu einer signifikanten Verbesserung der Fruchtbarkeit von Frauen mit PCOS führt und um zu untersuchen, welche Operation die besten Ergebnisse liefert.
1. Einleitung
Das polyzystische Ovarsyndrom (PCOS) ist die häufigste Ursache für weibliche Unfruchtbarkeit. Die Rotterdam-Kriterien werden häufig für die Diagnose eines PCOS herangezogen. Dazu gehören das Vorhandensein von mindestens zwei der folgenden Merkmale: klinische und/oder biochemische Anzeichen von Hyperandrogenismus, Menstruationsstörungen und das Auftreten von polyzystischen Ovarien im Ultraschall, nachdem andere endokrine Erkrankungen ausgeschlossen wurden. Weitere Kriterien, die verwendet werden können, sind die der National Institutes of Health (NIH) und der Androgen Excess Society (AES). Das PCOS hat eine geschätzte Prävalenz von über 10 % bei Frauen im gebärfähigen Alter. PCOS wird nicht nur mit Unfruchtbarkeit in Verbindung gebracht, sondern auch mit einer höheren Inzidenz von Typ-2-Diabetes mellitus (T2D), Endometriumkarzinom und kardiovaskulären Erkrankungen einschließlich Schlaganfall und koronarer Herzkrankheit.
Die genaue Ätiologie von PCOS ist unbekannt und stellt wahrscheinlich eine komplexe Interaktion zwischen Umwelt- und genetischen Faktoren dar. Es wird angenommen, dass Insulinresistenz und Hyperinsulinämie die wichtigsten pathophysiologischen Mechanismen sind. Mehr als 50 % der Frauen mit diesem Syndrom sind fettleibig. Adipositas bei Frauen im gebärfähigen Alter wird mit Anovulation, Unfruchtbarkeit, Schwangerschaftsverlust, schwangerschaftsbedingten Komplikationen wie Präeklampsie und Schwangerschaftsdiabetes und postpartalen Komplikationen wie Blutungen sowie einer höheren Kindersterblichkeit und angeborenen Fehlbildungen in Verbindung gebracht. Fettleibigkeit bei PCOS-Patientinnen wird auch mit einem verzögerten oder fehlgeschlagenen Ansprechen auf Fruchtbarkeitsbehandlungen wie Clomiphencitrat, Gonadotropine und assistierte Insemination in Verbindung gebracht. Die British Fertility Society empfiehlt, eine Fruchtbarkeitsbehandlung so lange aufzuschieben, bis die Frauen einen Body-Mass-Index (BMI) von weniger als 35 oder einen BMI von weniger als 30 haben, wenn sie unter 37 Jahre alt sind. Metformin und nicht-chirurgische Maßnahmen zur Gewichtsreduktion werden als Erstlinienbehandlung für PCOS empfohlen. Es gibt Hinweise darauf, dass selbst ein bescheidener Gewichtsverlust von bis zu 5 % des ursprünglichen Körpergewichts bei übergewichtigen Frauen mit PCOS zu einem spontanen Eisprung, zur Wiederherstellung der Regelmäßigkeit des Menstruationszyklus und zu einer Schwangerschaft führen kann.
Die bariatrische Chirurgie ist die dauerhafteste und wirksamste Behandlung der morbiden Adipositas und führt auch zu einer Verbesserung des metabolischen Syndroms. Aufgrund der Sicherheit des laparoskopischen Zugangs und des besseren Verständnisses der metabolischen Veränderungen, die bei bariatrischen Patienten postoperativ auftreten, haben sich morbid fettleibige Frauen mit Unfruchtbarkeit aufgrund von PCOS der bariatrischen Chirurgie zugewandt. In der Vergangenheit legten epidemiologische Studien nahe, dass der rasche Gewichtsverlust in den ersten ein bis zwei Jahren nach einer bariatrischen Operation die Chancen der Frauen auf eine Empfängnis erhöhen könnte. Während die Inzidenz von PCOS nach der Operation deutlich abnimmt, gibt es nur sehr wenige Studien, die die Fruchtbarkeit vor und nach bariatrischen Operationen untersuchen. Derzeit gibt es keinen Konsens über die Rolle einer solchen Operation bei der Behandlung der Unfruchtbarkeit und darüber, ob eine Operation auch bei Frauen mit einem BMI von unter 40 kg/m2 von Vorteil sein kann.
In diesem Artikel wird die veröffentlichte Literatur systematisch ausgewertet, um die Auswirkungen einer bariatrischen Operation auf die Fruchtbarkeit bei Frauen mit PCOS zu beurteilen.
2. Materialien und Methoden
2.1. Protokoll und Registrierung
Das PRISMA Statement for Reporting Systematic Reviews and Meta-Analyses of Studies that Evaluate Health Care Interventions: Explanation and Elaboration wurde als Rahmen für diese systematische Überprüfung verwendet.
2.2. Zulassungskriterien
Alle Manuskripte, die den quantitativen Effekt von Magenbypass, Magenband, Sleeve-Gastrektomie und Magenplastik auf die Unfruchtbarkeit bei Frauen mit PCOS bewerten und zwischen dem 1. Januar 1974 und dem 20. März 2015 veröffentlicht wurden, wurden für die Aufnahme in diese systematische Übersicht berücksichtigt. Studien mit vertikaler Bandgastroplastik und biliopankreatischer Diversion wurden nicht berücksichtigt.
2.3. Informationsquellen und Suche
Die Datenbanken PubMed, Embase von 1974 bis zum 20. März 2015 sowie MEDLINE und MEDLINE Non-Indexed Items wurden mit den folgenden Stichwörtern durchsucht: polyzystisches Ovarsyndrom, Unfruchtbarkeit, bariatrische Chirurgie, Magenbypass, laparoskopisch, Roux-en-Y, Magenband, Sleeve-Gastrektomie und Magenplikation. Referenzlisten wurden ebenfalls nach relevanten Manuskripten durchsucht.
2.4. Studienauswahl
Die identifizierten Studien wurden von den beiden Autoren auf Relevanz und Eignung geprüft. Ausgeschlossen wurden Manuskripte, die keine quantitativen Daten enthielten, die für die Fragestellung der Studie nicht relevant waren und die sich auf die männliche Fertilität bezogen.
2.5. Prozess der Datenerhebung
Die Ergebnisse und Daten wurden nach Analyse und kritischer Durchsicht des Ergebnisteils der Originalmanuskripte extrahiert.
2.6. Datenelemente
Teilnehmerinformationen. Dazu gehörten die Anzahl der Probanden, Alter, Body-Mass-Index und grundlegende demographische Daten.
Chirurgisches Verfahren und Technik. Diese Liste umfasste Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB), Magenband (GB), Magenplikation (GP) oder Sleeve-Gastrektomie (SG), offen oder laparoskopisch.
Vergleiche. Die Vergleiche wurden für die identifizierten epidemiologischen Studien durchgeführt.
Ergebnisse. Die Ergebnisse waren Empfängnisrate, Schwangerschaft, biochemische Marker für Fruchtbarkeit und PCOS sowie Regelmäßigkeit der Menstruation.
Studiendesign. Die Art der Studie und der Grad der Evidenz wurden erfasst.
2.7. Risiko der Voreingenommenheit in einzelnen Studien
Jede Studie wurde einzeln auf das Risiko der Voreingenommenheit bewertet, wobei den Finanzierungsquellen, den Einschränkungen der Studie und den im Diskussionsteil erklärten Interessenkonflikten besondere Aufmerksamkeit geschenkt wurde.
2.8. Zusammenfassende Maße
Da die Literatur hauptsächlich aus epidemiologischen Studien besteht, ist das wichtigste zusammenfassende Maß die Empfängnisrate vor und nach der Operation, zusätzlich zu und/oder anderen biochemischen Markern der Fruchtbarkeit und des PCOS innerhalb derselben Stichprobe.
2.9. Synthese der Ergebnisse
Die Ergebnisse der Studien wurden zusammengefasst, jedoch wurden die quantitativen Daten in der Analyse nicht kombiniert.
3. Ergebnisse und Diskussion
68 Manuskripte wurden identifiziert, die die Suchkriterien erfüllten. Davon wurden 6 in die Analyse einbezogen, da sie relevant waren und quantitative Daten enthielten. 19 Manuskripte waren zwar relevant, enthielten aber keine quantitativen Daten. 43 Manuskripte waren nicht relevant. Die 6 Manuskripte, die in die Analyse einbezogen wurden, und ihre Ergebnisse sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Eid et al. wiesen nach, dass nach einer laparoskopischen RYGB-Operation (75 cm Roux-Glied) eine Gewichtsabnahme mit einer Verbesserung der PCOS-assoziierten Symptome verbunden war, einschließlich der Beseitigung von Menstruationsanomalien bei allen Patienten und der Beseitigung von Hirsutismus bei 52 % der Patienten. Der chirurgische Eingriff führte auch zur Beseitigung von T2D und zur Verbesserung von Bluthochdruck und Dyslipidämie. Fünf Patienten, die präoperativ nicht schwanger werden konnten, waren postoperativ in der Lage, ohne Hormone schwanger zu werden, obwohl das Zeitintervall nach der Operation in dieser Arbeit nicht erwähnt wird.
In einer Studie von Jamal et al. wurden 20 Patienten mit PCOS nach RYGB (75 cm Roux-Limb und 30 cm biliopankreatischer Limb) für eine mittlere postoperative Nachbeobachtungszeit von 46,7 Monaten beobachtet. Präoperativ waren 50 % der PCOS-Patienten unfruchtbar, 85 % hatten Menstruationsstörungen und 70 % Hirsutismus. Nach der chirurgisch bedingten Gewichtsabnahme wurden die Menstruationsstörungen korrigiert, und bei 82 % der Patientinnen kehrten die regelmäßigen Zyklen zurück, ohne dass eine Hormonbehandlung erforderlich war. Hirsutismus bildete sich bei 29 % vollständig zurück, bei 77,8 % der T2D-Patientinnen war er vollständig verschwunden. Von den 10 Patientinnen, die vor der Operation nicht schwanger wurden, wünschten 4 keine Schwangerschaft mehr, während die übrigen 6 Patientinnen innerhalb von 3 Jahren nach der Operation schwanger wurden (5 von ihnen wurden ohne Hormonbehandlung schwanger). Bei diesen Patientinnen traten keine schwangerschaftsbedingten oder postpartalen Komplikationen auf.
In einer Fallserie von 5 Patientinnen, die sich nach einer bariatrischen Operation einer IVF unterzogen, unterzogen sich zwei Frauen mit sekundärer Unfruchtbarkeit aufgrund von PCOS und männlicher Unfruchtbarkeit einem RYGB bzw. Magenband. Beide wurden postoperativ nach einer In-vitro-Fertilisation/intrazytoplasmatischen Spermieninsemination schwanger und hatten eine unkomplizierte Geburt. Dieser Artikel deutet darauf hin, dass, obwohl IVF nach bariatrischen Operationen sicher zu sein scheint, eine Überstimulation der Eierstöcke ähnliche Merkmale wie Komplikationen nach Gewichtsverlustoperationen aufweisen kann (insbesondere interne Herniation nach RYGB) und daher ein hoher Verdachtsindex erforderlich ist.
Stroh et al. beschrieben den Verlauf von 3 Patienten, die sich einem Magenband unterzogen. Eine dieser Patientinnen wurde postoperativ schwanger. Talebpour berichtete in einem auf der IFSO 2011 vorgestellten Abstract, dass sich Magenplikation und Magenbypass offenbar positiv auf die Fruchtbarkeit auswirken. 10 (71 %) von 14 Frauen, die präoperativ unfruchtbar waren, wurden ein Jahr postoperativ schwanger. Von 87 prämenopausalen Patientinnen, die vor dem Eingriff unregelmäßige Menstruationszyklen hatten, hatten 70 (80 %) bis zum Ende des ersten Jahres nach dem Eingriff regelmäßige Zyklen. In dieser Arbeit, die nur in abstrakter Form veröffentlicht wurde, werden die Auswirkungen der beiden Operationen nicht verglichen.
In einem weiteren Abstract, den George und Azeez auf der IFSO 2013 vorstellten, unterzogen sich 156 Patientinnen im Alter zwischen 20 und 50 Jahren einer laparoskopischen Sleeve-Gastrektomie (SG) und wurden nach 6 Monaten nachuntersucht. Postoperativ bildete sich der Hirsutismus bei 77 von 96 Patientinnen (80 %) zurück, und bei 54 von 67 waren die radiologischen Anzeichen eines PCOS verschwunden. 132 Patientinnen wiesen vor der Operation Menstruationsstörungen auf, die jedoch alle nach der SG zu einem normalen Menstruationsmuster zurückkehrten. Vier der 11 Patientinnen, die vor dem Eingriff erfolglos wegen Unfruchtbarkeit behandelt worden waren, wurden nach dem Eingriff schwanger. Aus diesem Abstract ging auch hervor, dass sich die Belastungsinkontinenz bei über 40 % der Patientinnen auflöste oder wesentlich verbesserte. Leider wurde diese Arbeit nur als Abstract veröffentlicht, und es gibt keine Informationen über die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit, die präoperativen BMIs und die Art der Studie.
Dixon und O’Brien stellten fest, dass 2 unfruchtbare Patientinnen in ihrer Kohorte nach laparoskopischem Magenband schwanger wurden. Leider wird in der Arbeit der Nenner nicht deutlich gemacht, und es ist nicht möglich festzustellen, wie viele der 28 Frauen mit primärer oder sekundärer Unfruchtbarkeit 1 Jahr nach der Operation nachbeobachtet wurden. Diese Arbeit wurde daher nicht in die Analysetabelle aufgenommen.
Alle diese Studien waren sehr heterogen und hatten kleine Patientenzahlen. Daher wurde beschlossen, dass ein statistischer Vergleich dieser Studien sinnlos wäre. Die Definition der Unfruchtbarkeit, das Alter der Patienten und die Operationen waren unterschiedlich. Dies könnte erhebliche Auswirkungen auf die postoperative Fruchtbarkeit und Empfängnis haben. In den untersuchten Arbeiten gab es keine Kontrollgruppe, in der die Patientinnen vor und nach der bariatrischen Operation selbst kontrolliert wurden. Es war schwierig, eine Analyse auf Verzerrungen in Studien durchzuführen, die nur als Konferenzabstracts vorgelegt wurden. Eine weitere Verzerrung besteht darin, dass in einer der analysierten Studien eine In-vitro-Fertilisation berücksichtigt wurde (die häufig wegen des männlichen Faktors durchgeführt wird), während in den anderen Studien eine spontane Schwangerschaft berücksichtigt wurde.
Frauen im gebärfähigen Alter machen einen erheblichen Prozentsatz der Patienten aus, die für eine bariatrische Operation überwiesen werden und sich dieser unterziehen. Eine Überprüfung der Einweisungsdaten von mehr als 1.000 US-amerikanischen Krankenhäusern zwischen 1998 und 2005 ergab, dass fast die Hälfte aller Patienten, die sich stationären chirurgischen Eingriffen zur Gewichtsreduktion unterzogen, Frauen im Alter zwischen 18 und 45 Jahren waren. In dieser Patientengruppe ist das PCOS sehr häufig. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse hat gezeigt, dass das PCOS nach bariatrischen Eingriffen signifikant zurückgeht, und zwar von 45,6 % präoperativ auf 6,8 % ein Jahr postoperativ.
Die reproduktive Gesundheit der weiblichen Teilnehmer wurde im Rahmen der Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS-2)-Studie mit einer selbst durchgeführten Umfrage innerhalb von 30 Tagen präoperativ untersucht. Es wurden 1.538 Frauen eingeschlossen, bei 13 % von ihnen wurde präoperativ ein PCOS diagnostiziert. 42 % der Frauen, die in dieser Patientenkohorte vor der Operation versuchten, schwanger zu werden, waren unfruchtbar (definiert als 12 Monate regelmäßiger Geschlechtsverkehr mit einem Mann ohne Verhütungsmittel, ohne dass es zu einer Schwangerschaft kam). 65 % dieser Patientinnen hatten jedoch mindestens eine Schwangerschaft, nachdem sie eine Phase der Unfruchtbarkeit erlebt hatten. Diese Frauen gaben eine hohe Rate von Totgeburten an, die doppelt so hoch war wie die in den USA erwartete Rate (13,2 gegenüber 6,2 pro 1000 Lebendgeburten). Zukünftige Schwangerschaften (in der postoperativen Phase) waren für 30 % der Patientinnen im Alter von 18 bis 44 Jahren, die keine natürliche/chirurgische Menopause, Hysterektomie, Endometriumablation oder Sterilisation (persönlich oder durch den Partner) angaben, ein wichtiges Thema. Diese Studie ergab, dass Frauen, die bereits im Alter von 18 Jahren fettleibig waren, häufiger über PCOS (14,4 % gegenüber 5 %) und Unfruchtbarkeit (56 % gegenüber 25 %) berichteten und seltener schwanger waren (75 % gegenüber 92 %) als Frauen, bei denen die Fettleibigkeit erst nach dem 30. Adipositas in jungen Jahren könnte eine Indikation für eine bariatrische Operation sein, um spätere Unfruchtbarkeit zu verhindern. Die LABS-2-Studie muss noch über die Ergebnisse der postoperativen Reproduktionsgesundheit in dieser Frauenkohorte berichten.
PCOS bei fettleibigen Patientinnen äußert sich in erster Linie durch unregelmäßige oder unregelmäßige Menstruationsblutungen/Amenorrhoe, Hirsutismus und Unfruchtbarkeit. Man geht davon aus, dass eine Gewichtsabnahme von 5 % zur Beseitigung der fettleibigkeitsbedingten Anovulation führen kann; es gibt jedoch kaum Belege dafür, dass dies bei krankhaft fettleibigen Patientinnen ausreichend ist. In einer retrospektiven Untersuchung hatten 50 % der Frauen (98 Patienten) im Alter von 40 Jahren oder jünger mit intakter Gebärmutter und intakten Eierstöcken vor der bariatrischen Operation anovulatorische Zyklen, die als Zyklen von >35 Tagen Dauer definiert waren. Von diesen 98 Patientinnen hatten 70 Patientinnen (71 %) nach der Operation wieder normale Menstruationszyklen. Bei den Patientinnen, die nach der Operation wieder einen Eisprung hatten, war der Gewichtsverlust statistisch signifikant größer als bei den Patientinnen, die weiterhin einen Eisprung hatten. Patientinnen, die präoperativ normale Zyklen aufwiesen, hatten trotz des Gewichtsverlusts auch postoperativ normale Menstruationszyklen.
In einer prospektiven Studie an 14 Frauen mit PCOS war die Verbesserung der klinischen Symptome mit signifikanten Verbesserungen der Testosteron-, Nüchternglukose-, Cholesterin-, Insulin- und Triglyceridwerte 6 und 12 Monate nach RYGB im Vergleich zum Ausgangswert verbunden. Verbesserungen bei Biomarkern, Hirsutismus und Regelmäßigkeit der Menstruationszyklen korrelierten in dieser Studie nicht mit dem Grad der Gewichtsveränderung. Escobar-Morreale et al. zeigten in einer prospektiven Studie mit 12 prämenopausalen Frauen mit PCOS, die sich entweder einer RYGB oder einer biliopankreatischen Diversion unterzogen, ähnliche Verbesserungen des Gesamt- und freien Testosterons und eine Verbesserung der geschätzten Insulinresistenz.
Traditionell war die bariatrische Chirurgie Patienten mit einem Body-Mass-Index (BMI) >40 kg/m2 oder mit einem BMI >35 kg/m2 und einer oder mehreren signifikanten Begleiterkrankungen vorbehalten, wenn nicht-chirurgische Methoden der Gewichtsabnahme versagt haben. Kürzlich hat das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) im Vereinigten Königreich vorgeschlagen, den BMI bei Patienten mit einer kürzlich gestellten Diagnose von T2D auf 30 kg/m2 zu senken. Unfruchtbarkeit aufgrund von Anovulation und PCOS bei krankhaft fettleibigen Frauen könnte als zusätzliche Indikation für eine bariatrische Operation angesehen werden. Obwohl die meisten Studien eine postoperative Verbesserung des PCOS zeigen, ist die Zahl der Studien, die eine verbesserte Fruchtbarkeit belegen, bisher gering, und es handelt sich hauptsächlich um retrospektive Analysen kleiner Patientenkohorten. Da Frauen im gebärfähigen Alter einen großen Prozentsatz der Patienten ausmachen, die sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen, ist mehr Forschung in diesem Bereich der metabolischen und bariatrischen Chirurgie erforderlich, damit Kliniker diese Frauen hinsichtlich ihrer reproduktiven Gesundheit und Fruchtbarkeit nach der Operation beraten können. Eine sorgfältige Nachsorge dieser Patientinnen ist erforderlich, da von einer Schwangerschaft in den ersten 12-18 Monaten nach der Operation in der Regel abgeraten wird.
4. Schlussfolgerung
Die bariatrische Chirurgie führt zu einer Verbesserung der Menstruationsstörungen und des Hirsutismus sowie zu einer Verbesserung des metabolischen Profils. Beobachtungsstudien deuten darauf hin, dass sich die weibliche Fruchtbarkeit nach bariatrischen Eingriffen und Gewichtsabnahme verbessert. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist es jedoch schwierig, die Senkung der BMI-Kriterien für Patientinnen mit primärer Unfruchtbarkeit und PCOS zu empfehlen, und es sind größere Studien erforderlich, um die Auswirkungen der bariatrischen Chirurgie auf die Fruchtbarkeit zu bestätigen und um festzustellen, ob verschiedene bariatrische Operationen im Vergleich zu nicht-chirurgischen Methoden der Gewichtsabnahme unterschiedliche Ergebnisse haben.
Schlussfolgerungen
(i)Das polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS) ist die häufigste Ursache für weibliche Unfruchtbarkeit.(ii)PCOS, Hirsutismus und Menstruationsunregelmäßigkeiten verbessern sich nach bariatrischen Eingriffen.(iii)Die Beweise für eine Verbesserung der Fruchtbarkeit nach bariatrischen Eingriffen sind noch begrenzt.(iv)Es sind weitere Studien erforderlich, um zu verstehen, welche Operation (wenn überhaupt) für diese Kohorte junger unfruchtbarer Frauen am besten geeignet wäre.
Konkurrierende Interessen
Die Autoren haben keine kommerziellen Verbindungen, die einen Interessenkonflikt in Bezug auf diesen Artikel darstellen könnten.