Behandlung und Management von Sedativa, Hypnotika und Anxiolytika

Behandlung einer Überdosierung von Sedativa und Hypnotika

Zur Behandlung einer Überdosierung siehe Benzodiazepin-Toxizität/Behandlung/Überlegungen zur Vorgehensweise. Obwohl Flumazenil das einzige Antidot für eine Benzodiazepin-Überdosierung ist, sollte es nur mit äußerster Vorsicht angewendet werden. Im Allgemeinen wird angenommen, dass die Risiken seiner Anwendung den Nutzen überwiegen. Für eine ausführlichere Diskussion der Risiken und des Nutzens siehe Benzodiazepin-Toxizität/Behandlung/Flumazenil

Allgemeine Grundsätze für die Behandlung von Sedativa-Hypnotika-Entzugssyndromen

Die Behandlung von Entzugssyndromen ist für den Entzug von allen Sedativa-Hypnotika identisch, da alle Drogen dieser Kategorie, einschließlich Barbiturate, Schlaftabletten, Benzodiazepine und Alkohol, eine Kreuzabhängigkeit aufweisen. Das Grundprinzip besteht darin, das Suchtmittel langsam abzusetzen, um schwere Entzugserscheinungen wie Delirium tremens und Krampfanfälle zu vermeiden.

Der erste Schritt in der Behandlung besteht darin, die ungefähre Drogentoleranz des Patienten objektiv zu bestimmen, da die Patienten die Menge der von ihnen eingenommenen Drogen oft falsch einschätzen. Die direkte Beobachtung der frühen Entzugssymptome ist ideal und lässt sich am besten in einem überwachten Umfeld durchführen. Es gibt mehrere objektive Scoring-Methoden, um den Schweregrad der Entzugssymptome zu bestimmen. Die am meisten untersuchte Methode ist die Clinical Institute Withdrawal Assessment (CIWA)-Skala. Es gibt jedoch neuere Studien, die die Verwendung neu entwickelter, vereinfachter Skalen, wie der Anxiety Sweats Tremor Scale (AST), unterstützen.

Behandlung des leichten bis mittelschweren Entzugs von Sedativa und Hypnotika

Die Verwendung eines langwirksamen Barbiturats verringert die Schwere der Entzugssymptome, und Phenobarbital kann aufgrund seiner längeren Halbwertszeit anderen Sedativa vorgezogen werden. Phenobarbital ist ein Arzneimittel, das sich wie Benzodiazepine an den GABA-A-Rezeptor bindet. Seine Halbwertszeit ist mindestens doppelt und in manchen Fällen sogar bis zu sechsmal so lang wie die von lang wirksamen Benzodiazepinen wie Clonazepam. Im Gegensatz zu Benzodiazepinen gibt es jedoch kein Umkehrmittel für Barbiturate, und ihre lange Halbwertszeit setzt die Patienten dem Risiko einer Barbiturat-Toxizität aus, insbesondere bei älteren Patienten und solchen mit Leberfunktionsstörungen.

Eine Anfangsdosis wird verabreicht, in der Regel 30-60 mg Phenobarbital oder Äquivalent. Das Entzugsmedikament wird in stündlichen oder 2-stündigen Abständen je nach Bedarf über 2-7 Tage wiederholt. Der Patient sollte engmaschig auf akute Veränderungen der Vitalzeichen oder eine Verschlechterung des Deliriums sowie auf andere Entzugssymptome überwacht werden.

Nachdem der Patient an zwei aufeinanderfolgenden Tagen ähnliche 24-Stunden-Dosen erhalten hat, wird die 24-Stunden-Stabilisierungsdosis in geteilten Dosen alle 3-6 Stunden gegeben. Diese Indexdosis wird dann verjüngt, indem die nachfolgenden Tagesdosen um 30-60 mg/Tag reduziert werden.

Viele Patienten, die eine leichte Abhängigkeit von Benzodiazepinen haben, können durch ein langsames Absetzen des Medikaments in einem ambulanten Rahmen behandelt werden. Dies ist jedoch oft erfolglos, wenn der Patient mit den leichten Entzugseffekten nicht zurechtkommt. Eine Alternative besteht darin, kurzwirksame Benzodiazepine (z.B. Alprazolam) durch eine äquivalente Dosis eines länger wirkenden Medikaments (z.B. Clonazepam) zu ersetzen, was zu einem milderen Entzugssyndrom während des Auslaufens führen kann.

Das folgende ist ein häufig verwendetes Benzodiazepin-Äquivalenzschema. Diazepam 10 mg ist ungefähr äquivalent zu den folgenden Medikamenten und Dosen:

• Alprazolam – 1 mg
• Chlordiazepoxid – 50 mg
• Clonazepam- 0.5 mg
• Lorazepam – 2 mg
• Oxazepam – 30 mg
• Temazepam – 20 mg

Weitere Informationen finden Sie hier: Benzodiazepin-Äquivalenztabelle

Die wöchentliche Tapering-Dosis kann berechnet werden, indem zunächst die aktuelle Verschreibung in eine äquivalente Diazepam-Dosierung umgerechnet wird. Obwohl sich ein schrittweises Absetzen unter Verwendung von Benzodiazepinen mit langer Halbwertszeit über einen längeren Zeitraum als besser erwiesen hat als ein abruptes Absetzen von Benzodiazepinen, hat sich keine bestimmte Absetzmethode als signifikant wirksamer erwiesen als eine andere. Daher können Patienten von einem Tapering profitieren, bei dem die derzeitige Tagesdosis eines (oder mehrerer) Benzodiazepine in eine länger wirkende Form umgewandelt wird und diese Dosis alle 1-2 Wochen um 25% reduziert wird, obwohl ein schrittweises Tapering für ältere Langzeitanwender von Vorteil sein kann.

Antikonvulsiva, die keine Kreuzabhängigkeit mit Sedativa-Hypnotika aufweisen (z. B. Carbamazepin), wurden erfolgreich bei der Behandlung eines leichten Sedativa-Hypnotika-Entzugs eingesetzt. Die Hauptargumente für den Einsatz von Antikonvulsiva bei Patienten mit Substanzmissbrauch sind das fehlende Abhängigkeitspotenzial, die Belege für die Rolle von Kindling-Mechanismen bei Entzugssyndromen und die Wirksamkeit bei komorbiden psychiatrischen Störungen. Die verfügbaren Daten deuten darauf hin, dass Carbamazepin Sicherheit, Verträglichkeit und Wirksamkeit bei der Behandlung von mittelschweren bis schweren Alkoholentzugssymptomen gezeigt hat, jedoch gibt es keine schlüssige Evidenz für die Prävention von Alkoholentzugskrämpfen und DTs im Vergleich zu Benzodiazepinen, so dass Benzodiazepine die typische Behandlung der Wahl bleiben.

Andere untersuchte Optionen mit einigen Daten, die eine Mono- oder Zusatzbehandlung von Benzodiazepinen unterstützen, sind Gabapentin , Pregabalin und Melatonin .

Behandlung von schwerem Sedativa-Hypnotika-Entzug

Wenn bei einem Patienten, der langfristig Sedativa-Hypnotika eingenommen hat, ein fortgeschrittener Entzug auftritt (z. B. erhöhte Vitalzeichen, Delirium, Krampfanfälle usw.), ist es wichtig, schnell und in ausreichender Dosierung Medikamente zu verabreichen, um Entzugssymptome zu unterdrücken.

Ein fortgeschrittener Entzug lässt sich am sichersten auf einer Intensivstation behandeln, insbesondere wenn der Patient hohe Dosen von Sedativa-Hypnotika eingenommen hat, in der Vergangenheit bereits Entzugskrämpfe oder Delirium tremens aufgetreten sind oder er gleichzeitig an einer medizinischen Erkrankung leidet.

Bei der Behandlung mit oralen Wirkstoffen kann, wenn die tägliche Dosis der Sedativa aufgrund der Unfähigkeit des Patienten nicht bestimmt werden kann, der Grad der Verträglichkeit durch die Verabreichung von Pentobarbital, 200 mg, durch den Mund und das Abwarten von 1 Stunde ermittelt werden. Achten Sie auf Anzeichen von Nystagmus, Ataxie, Schläfrigkeit, Dysarthrie, Blutdruckabfall und Pulsverringerung. Wenn 2 oder mehr Anzeichen vorhanden sind, ist das Verfahren abzubrechen und auf Phenobarbital umzustellen; andernfalls ist stündlich Pentobarbital (100 mg durch den Mund) zu verabreichen, bis 2 oder mehr Anzeichen vorhanden sind oder insgesamt 600 mg Pentobarbital verabreicht worden sind. Umstellung auf Phenobarbital, 30 mg für je 100 mg Pentobarbital. Anschließend ist die Phenobarbital-Dosis um 10 % der ursprünglichen Dosis pro Tag zu verringern. Diese Methode hat sich in einer systematischen Literaturübersicht als vernünftige Option erwiesen, obwohl die Datenlage begrenzt ist.

Für die Behandlung mit parenteralen Wirkstoffen wird Phenobarbital aufgrund seiner langen Halbwertszeit für die meisten Patienten empfohlen, was eine weniger häufige Dosierung ermöglicht, sobald die zur Kontrolle der Entzugssymptome erforderliche Tagesgesamtdosis ermittelt wurde. Phenobarbital wird intravenös infundiert, bis der Patient Anzeichen einer leichten Intoxikation zeigt (Nystagmus, Ataxie, Schläfrigkeit, Dysarthrie, Blutdruckabfall und Pulsverringerung). Sobald diese Dosis bestimmt ist, ist sie die tägliche Dosis, die zur Blockierung des Entzugs erforderlich ist, und kann an den folgenden Tagen in geteilten Dosen und schrittweise verabreicht werden.

Kurz wirksame Medikamente sind für Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz und für hämodynamisch instabile Patienten angezeigt, die eine sehr schnelle Titration der Medikamente benötigen, um die Entzugssymptome zu kontrollieren. Wenn eine kurzwirksame Medikation verwendet werden soll, wählen Sie Oxazepam, Temazepam oder Lorazepam, da diese keine aktiven Metaboliten nach der hepatischen Konjugation haben und daher ihre Halbwertszeiten weniger von der Leberfunktion abhängig sind.

Intravenöse Medikamente sollten so lange verabreicht werden, bis Vergiftungserscheinungen oder ein Rückgang der Entzugserscheinungen auftreten. Bei kurz wirksamen intravenösen Medikamenten ist die Häufigkeit der Verabreichung an die Wirkdauer des Medikaments anzupassen und die Tagesgesamtdosis um 10 % pro Tag zu reduzieren.

Neuere Studien haben gezeigt, dass der Einsatz von Ketamin, einem N-Methyl-d-Aspartat-Antagonisten, als wirksames Zusatzmittel bei schwerem Entzug von Drogen einen gewissen Nutzen hat. Es hat sich gezeigt, dass Ketamin den Bedarf an Benzodiazepinen reduziert und in kleinen Dosen bei der Behandlung des Entzugs relativ gut verträglich ist.

Allgemeine Grundsätze für die Entwöhnungstherapie

Patienten, die Benzodiazepine über einen längeren Zeitraum konsistent eingenommen haben, empfinden aufgrund der bereits erwähnten Entzugssymptome oft große Angst vor dem Absetzen ihrer Medikamente. Es ist wichtig zu verstehen, warum Patienten diese Medikamente einnehmen, und eine Reihe von alternativen Therapien anzubieten. Jüngste Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass Patienten, die Benzodiazepine zur Behandlung von Angstzuständen einnehmen, von der Einnahme von Pregabalin profitieren können, und dass Patienten, die Benzodiazepine als Schlafmittel einnehmen, von Melatonin oder Zolpidem während der Absetzphase profitieren können.

Pregabalin ist ein Alpha2-Delta-Ligand, der analgetische, anxiolytische und antikonvulsive Eigenschaften gezeigt hat. Bei Patienten mit generalisierter Angststörung scheint Pregabalin eine ähnlich anxiolytische Wirkung zu zeigen wie Alprazolam, Lorazepam oder Venlafaxin. Pregabalin hat auch schlafverbessernde Eigenschaften. Anekdotische Berichte deuten darauf hin, dass Gabapentin, ein weiterer Alpha2-Delta-Ligand, auch beim Benzodiazepin-Entzug hilfreich sein kann. In einer offenen Studie mit 15 Langzeitbenzodiazepin-Anwendern wurde mit Pregabalin (225-900 mg/Tag), das als Begleitmedikation zum Absetzen von Benzodiazepinen eingesetzt wurde, eine signifikante Reduktion der Angstsymptome erreicht, und alle Patienten konnten ihre Benzodiazepin-Behandlung erfolgreich absetzen.

Für Patienten, die Benzodiazepine als Schlafmittel einnehmen, deuten neue Forschungsergebnisse darauf hin, dass eine begleitende Melatonin-Therapie bei Langzeitanwendern im Vergleich zu Placebo das Absetzen der Therapie erleichtern kann. Die Melatonin-Dosierung umfasste 5 mg zusätzlich zu der auslaufenden Benzodiazepin-Dosierung. Darüber hinaus zeigte eine andere Studie, dass Zolpidem, 10 mg einmal täglich zur Schlafenszeit, das Auftreten von Entzugssymptomen reduzierte, die durch das abrupte oder schrittweise Absetzen einer Langzeitbehandlung mit Triazolam bei ambulanten Patienten mit Schlaflosigkeit ausgelöst wurden.

Eine begrenzte Anzahl von Studien und Fallberichten deutet bei pädiatrischen Patienten darauf hin, dass Dexmedetomidin, ein Alpha2-Rezeptor-Agonist mit einem ähnlichen Wirkmechanismus wie Clonidin, aber mit einer größeren Alpha2-Rezeptorspezifität, Entzugssymptome abschwächt, ohne eine Atemdepression zu verursachen. Potenzielle unerwünschte Wirkungen im Zusammenhang mit der Anwendung von Dexmedetomidin bei pädiatrischen Patienten sind in der Regel mit der Anwendung von Bolusdosen verbunden und betreffen hauptsächlich Wirkungen auf das zentrale Nervensystem (z. B. Hypotonie, Bradykardie), jedoch keine hämodynamischen Manifestationen. Wenn Bolusdosen verwendet werden, beinhalten die in veröffentlichten Berichten beschriebenen Strategien eine Ladedosis von 0,5-1,0 μg/kg, die über 5-10 Minuten verabreicht wird, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion mit 0,1-1,4 μg/kg/h über einen Zeitraum von 1-16 Tagen.

Es gibt auch Leitlinien für schwangere Frauen. Diese betonen in der Regel die Zusammenarbeit mit der Geburtshilfe, die informierte Zustimmung von Mutter und Fötus und empfehlen eine spezifische Verjüngung (z. B. Verjüngung der Dosis bei stationären Schwangeren um 20-33 % der gesamten Tagesdosis alle 24 Stunden, bis das Medikament sicher abgesetzt werden kann).