Abstract
Nasoalveoläre Zysten, die aus epithelialen Resten des Ductus nasolacrimalis entstehen, sind nichtodontogene Weichgewebeläsionen des Oberkiefers. Man geht davon aus, dass diese Zysten entwicklungsbedingt sind, und sie äußern sich durch Fülle in der Oberlippe und der Nase, Schwellungen am Gaumen und manchmal durch eine nasale Obstruktion. Wegen der kosmetischen Probleme werden sie oft in einem frühen Stadium diagnostiziert. Diese Läsionen treten meist einseitig auf, können aber auch beidseitig vorkommen. In diesem Fallbericht wird ein Patient vorgestellt, der über eine nasale Obstruktion klagte und bei dem dann beidseitige nasoalveoläre Zysten diagnostiziert und durch eine sublabiale Exzision behandelt wurden, und es werden die klinischen Merkmale und Behandlungsansätze mit einer Literaturübersicht diskutiert.
1. Einleitung
Die nasoalveoläre Zyste (NAC) wird auch als nasolabiale Zyste oder Klestadt-Zyste bezeichnet. Diese Entwicklungsstörung, die als nichtodontogene Zyste des Oberkiefers definiert ist, tritt bei Frauen viermal häufiger auf als bei Männern. Sie ist meist einseitig und linksseitig lokalisiert, kann aber selten beidseitig vorkommen. Die Patienten werden hauptsächlich im vierten oder fünften Lebensjahrzehnt vorgestellt. Diese Läsionen machen etwa 0,7 % aller Kieferzysten aus. Typische Beschwerden der Patienten sind nasale Obstruktion und Gesichtsdeformität. NACs, die im harten Gaumen und im Nasenvorhof lokalisiert sind, präsentieren sich mit einer Fülle des alaren und nasolabialen Sulcus, einer submukösen Masse mit glatter Oberfläche am harten Gaumen und einer Vorwölbung an der Basis des Nasenvorhofs. Diese Zysten sind in der Regel schmerzlos, aber wenn sie infiziert sind, können sie Schmerzen und eitrigen Ausfluss in den Nasengängen oder in der Mundhöhle verursachen. In diesem Artikel wird aufgrund der Seltenheit ein Fall von beidseitig lokalisierter NAC vorgestellt. Die Ätiologie, die klinischen Merkmale und die Behandlungsansätze werden zusammen mit einer Literaturübersicht erörtert.
2. Fallvorstellung
Eine zweiunddreißigjährige Patientin wurde in unsere HNO-Abteilung eingeliefert und klagte über Atembeschwerden und eine schnell wachsende schmerzhafte Schwellung auf der rechten Seite der Nase, die seit einigen Tagen bestand und dann durch Aufplatzen eitrigen Ausfluss verursachte. Die anteriore rhinoskopische Untersuchung ergab eine infizierte zystische Läsion an der Basis des rechten Nasenvorhofs, in Richtung der unteren Nasenmuschel, die den rechten Nasengang verengt. Eine ähnliche zystische Läsion in der linken Nasenhöhle wurde ebenfalls beobachtet, sie war jedoch schmerzlos und zeigte keine Anzeichen einer Infektion. Es wurde eine Antibiotherapie (Amoxicillin + Clavulanat 1000 mg, 2 × 1, 7 Tage) und eine entzündungshemmende Therapie begonnen. In der Computertomographie (CT) wurden Bilder mit folgenden Parametern aufgenommen: Sichtfeld: 150 mm; Schnittdicke: 1 mm; 200 mA 120 kV (Aquilion ONE 320, Toshiba Medical Systems Corporation, Japan). Die CT-Aufnahme zeigte gut abgegrenzte hypodense zystische Läsionen auf beiden Seiten des Nasenvorhofbodens mit einem Durchmesser von etwa 2 cm auf der linken und etwa 1 cm auf der rechten Seite (Abbildungen 1(a) und 1(b)). Die Magnetresonanztomographie (MR) wurde mit Ingenia 3.0 T (Philips Healthcare, Niederlande) nach der Antibiotherapie durchgeführt. Die MR-Bildgebung zeigte die gut umschriebenen zystischen Läsionen, die keinen Kontrast zeigten und bei der T1-Darstellung hypointens und bei der T2-Darstellung an derselben Stelle hyperintens waren (Abbildungen 1(c) und 1(d)). Die Zysten wurden durch einen sublabialen Zugang exzidiert (Abbildung 2). Die rechte Zyste wies aufgrund einer früheren Infektion fibrotische Verwachsungen auf, während sich die Grenzen der Zyste auf der linken Seite leicht von den umgebenden Strukturen abgrenzen ließen. Die Lichtmikroskopie der Zystenwand zeigte ein Bindegewebe mit wenigen Zellen, das von einem abgeflachten Plattenepithel ausgekleidet war. Mikroskopisch zeigte diese Zystenwand Herde von chronischen Entzündungszellen, und die Wand war mit zwei Schichten Plattenepithel ausgekleidet. Die Wand der zweiten Zyste war mit pseudostratifiziertem Säulenepithel ausgekleidet (Abbildung 3). Beide Läsionen wurden durch histopathologische Untersuchung als nasoalveoläre Zysten bestätigt. Nach der Operation wurden keine Komplikationen beobachtet, und bei der Nachuntersuchung nach 6 Monaten wurde kein Rezidiv festgestellt.
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3. Diskussion
Die nasoalveoläre Zyste (NAC) ist eine angeborene Pathologie, zu deren Ätiologie zwei Theorien entwickelt wurden. Die erste Theorie geht davon aus, dass sich die Zysten als Reste des Tränenkanals entwickeln, die andere besagt, dass die Zysten embryonale Fissurenzysten sind. Bei ihrer Erstbeschreibung ging man davon aus, dass sie sich aus der Retention der Schleimhautdrüsen entwickeln. Später schlug Kleinstadt vor, dass sich diese Läsionen aus dem Gewebe entwickeln, das beim Zusammenwachsen der embryonalen Nasenschleimhaut, des Kieferfortsatzes und des lateralen-medialen Nasenfortsatzes zurückbleibt.
NAC ist in der Regel asymptomatisch und befindet sich neben dem Nasenflügel. Mit zunehmender Größe der Zyste wird sie symptomatisch und verursacht meist Schwellungen im Gesicht und am harten Gaumen. Die häufigsten Beschwerden sind verstopfte Nasen. Flüssigkeitshaltige NAC mit Serumcharakter können sich infizieren und in die Nasen- oder Mundhöhle abfließen, was zu üblem Geruch und Schmerzen in Mund und Nase führt. Obwohl es sich bei der nasoalveolären Zyste um eine gutartige Erkrankung handelt, wurde berichtet, dass sie mit einer bösartigen Entartung einhergeht.
Die NAC ist eine Weichgewebsläsion, die sich in der Regel innerhalb des Oberkieferknochens befindet. Daher ist die CT-Bildgebung die bevorzugte Methode der Betrachtung, da sie die Lage der Zyste und ihre Beziehung zur Nasen- und Mundhöhle sowie den Status der Knochenstruktur detailliert zeigt. Die MR-Bildgebung hat einen Vorteil gegenüber der CT-Bildgebung, da sie den Inhalt der Zyste zeigen kann und in Fällen, in denen ein Verdacht auf Malignität besteht, als zusätzliche Untersuchung bevorzugt werden sollte. Die NAK verursacht keine Zerstörung der angrenzenden Knochenstrukturen. Die langfristige Kompressionswirkung der Zyste kann jedoch eine Erosion des Knochengewebes und sogar Defekte verursachen. In der CT-Bildgebung kann neben diesen Befunden auch eine sklerosierende Dichtezunahme um die Läsion herum beobachtet werden. In unserem Fall zeigte die CT-Untersuchung eine gut umschriebene zystische Läsion. Aufgrund der Kompression in den umgebenden Knochenstrukturen wurde eine glatte Oberflächenerosion beobachtet. Bei der Differentialdiagnose der gut umschriebenen Zysten im vorderen Oberkieferbereich, im Nasenvorhof und im harten Gaumen sollten neben der nasoalveolären Zyste auch die odontogenen Zysten und die neoplastischen Läsionen in Betracht gezogen werden.
Die NAC wird mit einer chirurgischen Exzision über einen sublabialen Zugang behandelt. Weitere optionale Behandlungen sind die Aspiration des Zysteninhalts, die endoskopische Zystenmarsupialisation über einen transnasalen Zugang und die Injektion von Sklerosierungsmitteln. Lee et al. verglichen die beiden Gruppen von NAC-Patienten, die sie mit einem sublabialen Zugang behandelten, mit denen, die sie mit einer transnasalen endoskopischen Marsupialisation behandelten. Diesen Studien zufolge erwies sich die transnasale endoskopische Marsupialisation im Vergleich zur sublabialen Exzision als vorteilhafter, da sie die Operationszeit verkürzte, die Kosten senkte und die Zeit der postoperativen Schmerzen verkürzte. Nach der Operation wurde in beiden Gruppen kein Rezidiv festgestellt. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die transnasale endoskopische Marsupialisation eine vorteilhafte und wirksame Methode für die Behandlung der NAK ist. Özer et al. berichteten über eine nasoalveoläre Zyste, die durch einen transnasalen endoskopischen Zugang behandelt und die Zyste vollständig exzidiert wurde. In unserem Fall strebten wir die Entfernung der gesamten Zystenwand anstelle einer Marsupialisation an und führten die Exzision aufgrund der Lokalisation, der Größe und der Infektionsgeschichte der Zysten mit einem sublabialen Zugang durch. Der Teil der Zystenwand, der am Knochen anhaftete, ließ sich leicht abgrenzen, während der Teil der Zystenwand im Weichteilgewebe der sublabialen Region vor allem auf der infizierten Seite der Zyste schwer zu trennen war. Die dünne Zystenwand erforderte eine langsame Dissektion, und der sublabiale Zugang ermöglichte einen guten Zugang zur pyriformen Apertur und eine breite Freilegung der gesamten Zyste.
Klinische und radiologische Befunde sind für die Diagnose der NAK ausreichend, aber die endgültige Diagnose wird durch die histopathologische Untersuchung gestellt. Die histopathologische Untersuchung der NAC zeigt eine zystische Struktur mit faseriger Kapsel, die Becherzellen enthalten kann und mit pseudostratifiziertem Säulenepithel ausgekleidet ist. Mit zunehmender Größe der Zyste steigt der intraluminale Druck und das säulenförmige Epithel wird durch geschichtetes Plattenepithel ersetzt. In unserem Fall korrigierte die histopathologische Untersuchung die präoperative Diagnose, die mit einer NAC vereinbar war.
4. Schlussfolgerung
Die beidseitige NAC scheint sehr selten zu sein und kann eine nasale Obstruktion verursachen. Bei der Beurteilung von Atembeschwerden sollte die NAC in Betracht gezogen werden.
Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.
Beiträge der Autoren
Die Nachbeobachtung der Patienten und das Schreiben wurden von Uzeyir Yildizoglu und Fatih Arslan durchgeführt. Die Literaturrecherche wurde von Bahtiyar Polat durchgeführt. Oberarzt Dr. Abdullah Durmaz führte die Endkontrolle durch.