Buruli-Ulkus, verursacht durch Mycobacterium ulcerans, ist eine chronische, schwächende Krankheit, die hauptsächlich die Haut und manchmal die Knochen befällt. Der Organismus gehört zur Familie der Bakterien, die Tuberkulose und Lepra verursachen, was die Möglichkeit einer Zusammenarbeit mit diesen Krankheitsprogrammen bietet. M. ulcerans ist jedoch ein Umweltbakterium und produziert ein einzigartiges Toxin – Mycolacton. Die Art der Übertragung auf den Menschen ist nach wie vor unbekannt. Gegenwärtig sind eine frühzeitige Diagnose und Behandlung von entscheidender Bedeutung, um die Morbidität und die Kosten zu minimieren und langfristige Behinderungen zu verhindern.
Umfang des Problems
Buruli-Ulcerans wurde in 33 Ländern in Afrika, Nord- und Südamerika, Asien und dem westlichen Pazifik gemeldet. Die meisten Fälle treten in tropischen und subtropischen Regionen auf, außer in Australien, China und Japan. Von den 33 Ländern melden 14 regelmäßig Daten an die WHO.
Die jährliche Zahl der weltweit gemeldeten Verdachtsfälle von Buruli Ulcer lag bis 2010 bei etwa 5000 Fällen, dann begann sie bis 2016 zu sinken und erreichte mit 1961 gemeldeten Fällen ihr Minimum. Seither steigt die Zahl der Fälle jedes Jahr wieder an, bis auf 2713 Fälle im Jahr 2018. Die Gründe für den Rückgang und den jüngsten Anstieg sind unklar.
In Afrika werden die meisten Fälle aus West- und Zentralafrika gemeldet, darunter Benin, Kamerun, Côte d’Ivoire, die Demokratische Republik Kongo, Ghana und Nigeria. Liberia meldet seit Kurzem eine große Zahl von Verdachtsfällen, während Côte d’Ivoire, das früher die höchste Zahl von Fällen weltweit meldete (2242 Fälle im Jahr 2008), 2018 nur 261 Fälle meldete. Außerhalb Afrikas bleibt Australien ein wichtiges endemisches Land, in dem seit den 1930er Jahren Fälle gemeldet werden.
Übertragung
Mycobacterium ulcerans wächst bei Temperaturen zwischen 29-33 °C (Mycobacterium tuberculosis wächst bei 37 °C) und benötigt eine niedrige (2,5%) Sauerstoffkonzentration. Der Organismus produziert ein einzigartiges Toxin – Mycolacton -, das Gewebeschäden verursacht und die Immunreaktion hemmt.
Der genaue Übertragungsweg von M. ulcerans ist noch unbekannt.
Anzeichen und Symptome
Buruli-Ulcerans beginnt oft als schmerzlose Schwellung (Knötchen), eine große schmerzlose Verhärtung (Plaque) oder eine diffuse schmerzlose Schwellung der Beine, Arme oder des Gesichts (Ödem). Die Krankheit kann auch ohne Schmerzen und Fieber verlaufen. Ohne Behandlung oder manchmal auch während einer Antibiotikabehandlung kommt es innerhalb von 4 Wochen zu einer Ulzeration des Knötchens, der Plaque oder des Ödems. Gelegentlich sind auch die Knochen betroffen, was zu Deformierungen führt.
Die Krankheit wird in drei Schweregrade eingeteilt: Kategorie I einzelne kleine Läsion (32 %), Kategorie II nicht-ulzerative und ulzerative Plaque- und Ödemformen (35 %) und Kategorie III disseminierte und gemischte Formen wie Osteitis, Osteomyelitis und Gelenkbeteiligung (33 %).
Läsionen treten häufig an den Gliedmaßen auf: 35 % an den oberen Gliedmaßen, 55 % an den unteren Gliedmaßen und 10 % an den anderen Körperteilen. Das Gesundheitspersonal sollte bei der Diagnose von Buruli Ulcer bei Patienten mit Läsionen an den Unterschenkeln vorsichtig sein, um Verwechslungen mit anderen Ursachen für Ulzerationen wie Diabetes, arterielle und venöse Insuffizienzläsionen zu vermeiden.
Diagnose
In den meisten Fällen kann erfahrenes Gesundheitspersonal in endemischen Gebieten eine zuverlässige klinische Diagnose stellen, aber eine Schulung ist unerlässlich.
Andere Erkrankungen sollten von der Diagnose ausgeschlossen werden, darunter tropische phagedenische Ulzera, chronische Unterschenkelgeschwüre aufgrund von arterieller und venöser Insuffizienz (häufig bei älteren Menschen), diabetische Ulzera, kutane Leishmaniose, ausgedehnte ulzerative Yaws und durch Haemophilus ducreyi verursachte Geschwüre.
Frühe knotige Läsionen werden gelegentlich mit Furunkeln, Lipomen, Ganglien, Lymphknotentuberkulose, Onchozerkose-Knötchen oder tiefen subkutanen Pilzinfektionen verwechselt.
In Australien können papulöse Läsionen anfänglich mit einem Insektenstich verwechselt werden.
Die Zellulitis kann wie ein Ödem aussehen, das durch eine M. ulcerans-Infektion verursacht wird, aber im Falle einer Zellulitis sind die Läsionen schmerzhaft und der Patient ist krank und fiebrig.
HIV-Infektionen erschweren die Behandlung des Patienten, machen den klinischen Verlauf aggressiver und führen zu schlechten Behandlungsergebnissen.
Vier Standard-Labormethoden können zur Bestätigung von Buruli Ulcer verwendet werden: IS2404 Polymerase-Kettenreaktion (PCR), direkte Mikroskopie, Histopathologie und Kultur.
Behandlung
Die Behandlung besteht aus einer Kombination von Antibiotika und ergänzenden Behandlungen. Behandlungsrichtlinien für das Gesundheitspersonal finden sich in der WHO-Publikation Treatment of mycobacterium ulcerans disease (Buruli ulcer).
Eine aktuelle Studie legt nahe, dass die Kombination von Rifampicin (10 mg/kg einmal täglich) und Clarithromycin (7,5 mg/kg zweimal täglich) jetzt die empfohlene Behandlung ist.
In Australien wird routinemäßig eine Kombination aus Rifampicin (10 mg/kg einmal täglich) und Moxifloxacin (400 mg einmal täglich) mit guten Ergebnissen eingesetzt, ihre Wirksamkeit ist jedoch nicht erwiesen.
Interventionen wie Wund- und Lymphödembehandlung und Chirurgie (hauptsächlich Debridement und Hauttransplantation) werden eingesetzt, um die Heilung zu beschleunigen und damit die Dauer des Krankenhausaufenthalts zu verkürzen. In schweren Fällen ist Physiotherapie erforderlich, um Behinderungen zu vermeiden. Diejenigen, die eine Behinderung zurückbehalten, benötigen eine langfristige Rehabilitation. Die gleichen Massnahmen sind auch bei anderen vernachlässigten Tropenkrankheiten wie Lepra und lymphatischer Filariose anwendbar.
Vorbeugung und Kontrolle
Es gibt derzeit keine primären Vorbeugungsmassnahmen für Buruli Ulcer. Die Art der Übertragung ist nicht bekannt. Die Bacillus Calmette-Guérin (BCG)-Impfung scheint einen begrenzten Schutz zu bieten.
Das Ziel der Buruli-Kontrolle ist es, das Leiden, die Behinderungen und die sozioökonomische Belastung zu minimieren. Früherkennung und Antibiotikabehandlung sind die Eckpfeiler der Bekämpfungsstrategie.
Die Reaktion der WHO
Die WHO bietet technische Anleitung, entwickelt Strategien und koordiniert Kontroll- und Forschungsbemühungen. Die WHO bringt alle wichtigen Akteure, die mit Buruli zu tun haben, regelmäßig zusammen, um Informationen auszutauschen, Krankheitsbekämpfung und Forschung zu koordinieren und die Fortschritte zu überwachen.
Die WHO unterstützt die Arbeit an drei Forschungsprioritäten:
- Verständnis der Übertragungswege
- Entwicklung von Schnelldiagnosetests
- Bestmögliche Antibiotikabehandlung.