Cannon A Wave

Eine 81-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von kontrolliertem Bluthochdruck und Hypercholesterinämie wurde wegen eines seit 5 Tagen anhaltenden Schwindels eingeliefert, nachdem sie 2 Jahre zuvor wegen desselben Problems ins Krankenhaus eingeliefert worden war. Damals wurden ein normales Koronarangiogramm, eine normale Funktion des Sinusknotens und eine normale atrioventrikuläre Erregungsleitung bestätigt. Vor diesem letzten Krankenhausaufenthalt fand ihre Familie heraus, dass ihre durchschnittliche Herzfrequenz <50 bpm betrug. Außerdem hatte sie seit einigen Wochen Appetitlosigkeit und 2 Tage vor der Einlieferung Erbrechen und Übelkeit. Sie entwickelte ein intermittierendes Engegefühl in der Brust, Brustschmerzen, Herzklopfen, Kurzatmigkeit und Schüttelfrost. Die Symptome verschlimmerten sich, aber die Patientin hatte weder Fieber noch Durchfall. In der Notaufnahme ergaben sich folgende Vitalwerte: Blutdruck 205/40 mm Hg, Herzfrequenz 50 S/min, Atemfrequenz 20/min und Körpertemperatur 36,4 °C. Das Bewusstsein war klar und gut orientiert. Füße und Hände waren kalt, und der Puls an beiden Dorsalpedien war schwankend, regelmäßig und langsam. Die Jugularvenenwelle variierte und zeigte eine pulsartige „Cannon A“-Welle (Abbildung 1; Online-Only Data Supplement Movie I).

In der Notaufnahme betrug der Serumnatriumspiegel 129 mEq/L und der Serumkaliumspiegel 2,8 mEq/L. Der Serumkreatininwert betrug 1,4 mg/dL. Der Hämoglobinwert betrug 12,5 g/dL. Die Serum-Troponin-I- und Kreatinin-Kinase-Werte lagen im Normbereich. Das EKG zeigte einen kompletten atrioventrikulären Block mit langsamem junktionalen Escape-Rhythmus (Abbildung 2). In der ersten Woche des Krankenhausaufenthalts wurden ihre Hyponatriämie und Hypokaliämie korrigiert. Es wurde eine Isoproterenol-Infusion verabreicht, aber der atrioventrikuläre Block blieb bestehen. Eine elektrophysiologische Untersuchung ergab einen intermittierenden Infra-His-Block und keine ventrikuloatriale Erregungsleitung bei ventrikulärer Stimulation (Abbildung 3). Zu gegebener Zeit wurde ein DDD-R-Schrittmacher implantiert und die untere Schrittmacherfrequenz auf 80 bpm eingestellt. Die Kanon-A-Welle verschwand (Online-Only Data Supplement Movie II).

Cannon A-Wellen treten bei atrioventrikulärer Dissoziation und rechtsatrialer Kontraktion gegen eine geschlossene Trikuspidalklappe auf. Große A-Wellen sind mit einer verminderten rechtsventrikulären Compliance oder einem erhöhten rechtsventrikulären enddiastolischen Druck verbunden. Die Differentialdiagnosen der kanonischen A-Welle waren atriale, ventrikuläre oder junktionale vorzeitige Schläge, ventrikuläre Tachykardie, schwere Trikuspidalstenose, atrioventrikulärer Block ersten Grades mit einem deutlich verlängerten PR-Intervall, hochgradiger atrioventrikulärer Block und atrioventrikuläre Dissoziation.