Chemodenervation zur Behandlung von Spastizität der Gliedmaßen nach Rückenmarksverletzungen: eine systematische Übersichtsarbeit

Suchstrategie

Die elektronische Datenbankrecherche ergab 415 Artikel, von denen 58 Duplikate waren (Abbildung 1). Weitere 13 Artikel wurden durch das Scannen der Referenzlisten hinzugefügt. Nach Durchsicht der Titel und Zusammenfassungen blieben 58 Artikel für eine detaillierte Untersuchung übrig. Nach Anwendung der Einschlusskriterien wurden insgesamt 19 Artikel in diese Überprüfung einbezogen.

Studien

Neun Studien untersuchten den Einsatz von BoNT,26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34 und 10 Studien untersuchten Phenol/Alkohol35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44 zur Behandlung von Spastizität bei SCI mit Chemodenervation. Bei der Literaturrecherche wurden keine randomisierten oder nicht-RCTs identifiziert, die sich mit der Behandlung von Spastizität in einer Stichprobenpopulation mit ⩾50 % SCI-Teilnehmern befassten, was die Verwendung von PEDro und Downs and Black Scale zur Qualitätsbewertung ausschloss. Eine RCT von Richardson et al.45 hatte 6 von 52 Teilnehmern mit SCI; wir waren jedoch nicht in der Lage, Daten auf Teilnehmerebene zu erhalten; daher wurde diese Studie ausgeschlossen. Alle eingeschlossenen Studien waren nicht verblindet; das Risiko einer Verzerrung war daher bei allen eingeschlossenen Studien hoch. Keine der Studien verfügte über einen ausreichenden Leistungsfaktor.

Beschreibung der Ergebnismessungen

Insgesamt wurden in den Studien 43 verschiedene Ergebnismessungen verwendet (Tabelle 1). Insgesamt wurden 25 Messungen in die ICF-Domäne „Körperstruktur und -funktion“ eingeordnet, 15 in die Domäne „Aktivität“, keine in die Domäne „Partizipation und Umwelt/persönliche Faktoren“ und drei passten nicht in eine der vier Domänen. In keiner Studie wurde die Lebensqualität gemessen. Die am häufigsten verwendete Ergebnismessung war die MAS (n=10).

Chemodenervation mit BoNT

BoNT wird in spastische Muskeln injiziert, um durch Blockade der neuromuskulären Verbindung eine Schwäche zu verursachen. Das Toxin wird vom präsynaptischen Motoneuron internalisiert, wo es die Freisetzung von Acetylcholin hemmt, indem es die Funktion des SNARE-Komplexes stört, der für die Exozytose präsynaptischer Vesikel erforderlich ist.2 Es gibt zwei BoNT-Serotypen, die bei der Behandlung von Spastizität eingesetzt werden: Typ A (z. B. Botox, Dysport, Xeomin) und Typ B (Myobloc). Mechanistisch gesehen unterscheiden sie sich darin, wo sie am SNARE-Komplex binden.46 Das Endergebnis ist jedoch dasselbe – Acetylcholin wird nicht freigesetzt, die neuromuskuläre Übertragung wird gehemmt und es kommt zu Muskelparesen. Klinisch gesehen kann die Wirkung von BoNT 2-6 Monate anhalten. Mit der Zeit wird die Wirkung von BoNT durch kollaterale Sprossung und das Nachwachsen von Nervenenden aufgehoben.9

Die Auswirkungen von BoNT auf Personen mit SCI wurden in drei Prä-Post-Studien der Stufe 426, 27, 28 und sechs Studien der Stufe 5 (eine retrospektive Übersichtsarbeit,29 fünf Fallserien/Studien30, 31, 32, 33, 34) untersucht. Die Ergebnisse der eingeschlossenen Studien sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Alle Studien untersuchten den BoNT-Serotyp A. Die Gesamtdosen waren unterschiedlich und reichten von 50 bis 400 U (Botox) bzw. 400 bis 2360 U (Dysport). Die Nachbeobachtungszeit nach der Injektion variierte zwischen den Studien von 14 Tagen bis zu 6 Monaten. Zwei der Prä-Post-Studien hatten nur einen Teil der Teilnehmer mit SCI: Opara et al.27 schlossen auch Teilnehmer mit Multipler Sklerose ein, und Beseler et al.28 schlossen Teilnehmer mit Schlaganfall und Hirnverletzungen ein. Eine Fallserie31 schloss auch Schlaganfallpatienten ein. In dieser Übersicht werden nur die Ergebnisse beschrieben, die sich auf die Teilnehmer mit SCI bezogen.

Alle Studien27, 28, 30, 31, 32, 33, in denen MAS gemessen wurde, berichteten über einen Rückgang in mindestens einem Punkt als Reaktion auf BoNT. Die meisten Studien26, 27, 28, 29, 31, 33 berichteten auch über eine Verbesserung der funktionellen Ergebnisse im ICF-Aktivitätsbereich. Allerdings war eine Verbesserung der MAS nicht immer mit einer Verbesserung der Funktion verbunden; 8 der 19 Teilnehmer der Fallserie von Hecht et al.30 brachen die BoNT-Injektionen aus diesem Grund ab. Eine Mehrheit der Teilnehmer nahm eine spürbare Verringerung der Spastik wahr. Allerdings entschieden sich nur Teilnehmer mit einer relevanten globalen subjektiven Verbesserung, die Injektionen fortzusetzen.

Die kleine (n=28) retrospektive Übersichtsarbeit von Marciniak et al.29 berichtete keine Unterschiede in der Verbesserung zwischen der AISA Impairment Scale (AIS) A versus B, C oder D (40% versus 70%, P=0,315), Injektion innerhalb ⩽1 Jahr nach SCI versus >1 Jahr (60% versus 65%, P=1.000) oder Injektion in die obere versus untere Extremität (65% versus 64%, P=1.000).

Nebenwirkungen von BoNT-Injektionen

Vier28, 29, 33, 34 der neun Studien berichteten nicht über Nebenwirkungen. Bernuz et al.26 berichteten, dass 3/15 Teilnehmer nach der Injektion des Rectus femoris eine anschließende Hüftbeugeschwäche aufwiesen, obwohl keine Schwäche in den Kniestreckern vorlag. Es wurde nicht berichtet, ob die Schwäche die Gehfähigkeit beeinträchtigte, und es gab keine Subanalyse darüber, ob die Ergebnisse für diese betroffenen Personen schlechter waren. Die Dauer der Schwäche wurde nicht angegeben. Hecht et al.30 berichteten über 3/19 Fälle von vorübergehender Muskelschwäche der unteren Extremitäten, machten aber ebenfalls keine Angaben zur Dauer der Schwäche oder zu den Auswirkungen auf die funktionellen Fähigkeiten. Hecht et al.30 berichteten auch über 1/19 Fälle von lokalisierten Muskelschmerzen nach der Injektion mit erhöhter CK, wobei die anschließenden Untersuchungen eine periphere Neuropathie und Myopathie ergaben. Die Autoren waren der Ansicht, dass diese Befunde unabhängig von der Injektion waren.

Evidenzstufen, BoNT

Es gibt Evidenzstufen 4 und 5 auf der Grundlage von drei Prä-Post-Studien,26, 27, 28 einer retrospektiven Übersichtsarbeit29 und fünf Fallserien/Studien,30, 31, 32, 33, 34 dass BoNT unterschiedliche Auswirkungen auf die Spastizität der unteren Gliedmaßen bei SCI hat. Im Allgemeinen gab es Verbesserungen bei Ergebnismessungen, die die Körperstruktur und -funktion (z. B. MAS) sowie die Aktivitäten (z. B. Gang) betrafen. Allerdings ging eine Verbesserung der MAS um mindestens einen Punkt nicht unbedingt mit einer Verbesserung der Aktivitäten oder einer subjektiven globalen Verbesserung einher. Es gibt Belege der Stufe 5 dafür, dass BoNT die Funktion der oberen Gliedmaßen bei Personen mit Spastizität nach SCI29 verbessern kann und dass es keinen Unterschied bei den Ergebnissen zwischen Personen mit AIS A und AIS B-D gibt, ob die Injektionen ⩽1 Jahr oder ⩾1 Jahr nach der Verletzung oder an den oberen oder unteren Gliedmaßen durchgeführt werden.29 Die kleinen Stichprobengrößen und das hohe Risiko einer Verzerrung schränken jedoch eindeutige Schlussfolgerungen ein, und es ist klar, dass weitere Forschung erforderlich ist, um den Nutzen von BoNT als Behandlung von Spastizität bei Personen mit SCI zu bestätigen.

Chemodenervation mit Phenol/Alkohol

Phenol und Ethanol vermitteln ihre Wirkung durch direkte Neurolyse der Nerven, die spastische Muskeln versorgen. Die Injektion dieser Mittel in den Bereich eines Nervs führt zu einer Denaturierung und Fibrose, die die Nervenübertragung unterbricht und daher die Reflexbögen, die für die Muskelhypereflexivität verantwortlich sind, abschwächen kann.2 Die Dauer der Wirkung ist sehr unterschiedlich, aber man nimmt an, dass bei jeder Injektion ein gewisser Grad an permanenter Denervierung auftritt. Die Auswirkungen von Phenol/Alkohol auf Personen mit SCI wurden in vier Prä-Post-Studien der Stufe 435, 36, 37, 38 und sechs Studien der Stufe 5 (5 Fallserien/Studien,40, 41, 42, 43, 44 eine retrospektive Übersichtsarbeit39) untersucht. Die Ergebnisse dieser Studien sind in Tabelle 3 zusammengefasst.

In sieben35, 36, 37, 38, 39, 41, 43 der 10 Studien wurden Phenol-Injektionen mit einer Konzentration von 0,3 bis 10 ml und 5 bis 6 % verwendet. Die in drei Fallserien/Studien40, 42, 44 verwendete Alkoholkonzentration reichte von 68 bis 100 %, mit Volumina zwischen 7,5 und 10 ml. Uchikawa et al.37 injizierten die motorischen Punkte des Subscapularis und Koyama et al.41 die motorischen Punkte des Psoas-Muskels. Alle anderen Studien zielten auf periphere Nerven in den unteren Extremitäten für die Neurolyse ab.

Studien von Ghai et al.35 und Wassef et al.38 schlossen Teilnehmer mit nicht-SCI-Spastizität ein. Da SCI-Teilnehmer ⩾50 % der Stichproben ausmachten und wir keine Daten auf Patientenebene erhalten konnten, wurden Daten für die gesamte Probandengruppe einbezogen.

Ghai et al.35, Yasar et al.39 und Uchikawa et al.37 verwendeten MAS als primäres Ergebnismaß, ansonsten war die Auswahl der Ergebnismaße in den einzelnen Studien unterschiedlich. Die drei Fallstudien42, 43, 44 berichteten nicht über formale Ergebnismessungen und lieferten stattdessen qualitative Beschreibungen.

Der Zeitpunkt der Bewertungen nach der Injektion variierte zwischen den Studien von 1 Stunde bis 3 Monate. Die Dauer der Verbesserung betrug in der Studie von Takenaka et al. 6 Monate, in Singler et al. 43 3-4 Monate, in Ghai et al. 42 und in Ghai et al. 40 6 Monate, je nach Ergebnismessung. Alle anderen Studien machten keine Angaben zur Dauer der Verbesserung, obwohl die Vorteile bei Gunduz et al.36 nach 2 Monaten und bei Ghai et al.35 nach 3 Monaten immer noch vorhanden waren. Wassef et al.38 verwendeten zwei verschiedene Techniken, um auf den Nervus obturatorius zu zielen (Interadduktoren- versus traditionelle Technik), und stellten keine Unterschiede zwischen den beiden Ansätzen fest.

In den Studien zu Injektionen in die unteren Extremitäten gab es insgesamt Verbesserungen bei den Ergebnismessungen der Körperstruktur und -funktion wie MAS und visuelle Analogskala (VAS) der Schmerzen. Die einzige Studie von Uchikawa et al., die sich mit der Spastik der oberen Extremitäten befasste, fand Verbesserungen des passiven Bewegungsumfangs und der Schmerz-VAS, jedoch keine Verbesserung der MAS nach Phenol an den motorischen Punkten des Subscapularis. Studien, die sich mit der Messung des Aktivitätsergebnisses befassten, fanden durchweg Verbesserungen. Ghai et al.35,40 und Wassef et al.38 berichteten über einen verbesserten Hygienescore, der die Fähigkeit des Pflegepersonals misst, den Dammbereich zu erreichen. Ghai et al.35 berichteten auch über einen verbesserten Gangwert nach der Neurolyse, der anhand der Gangskala (0=kann ohne Schwierigkeiten gehen, 3=kann nicht gehen) bei drei ambulanten Teilnehmern gemessen wurde, obwohl nicht angegeben wurde, ob diese Teilnehmer eine SCI hatten. Die Überprüfung des Gangs nach der Injektion ergab ein vermindertes Scheren der Hüften, eine Verbesserung des Gleichgewichts und der Ganggeschwindigkeit. Alle Teilnehmer benötigten jedoch weiterhin Hilfsmittel für die Fortbewegung. Uchikawa et al.37 maßen die Schulterfunktion mit dem „Essens-Item“ des Functional Independence Measure und berichteten über eine signifikante Verbesserung nach der Phenol-Injektion.

Nebenwirkungen bei Phenol/Alkohol-Injektionen

In Ghai et al.35 entwickelten 2/20 Teilnehmer kutane Dysästhesien, die sieben bis zehn Tage nach der Injektion anhielten. Ein Teilnehmer entwickelte außerdem 20 Tage nach der Injektion eine Fibrose an der Injektionsstelle. Es wurde berichtet, dass kein Teilnehmer eine Neuritis oder sekundäre Deafferentationsschmerzen entwickelte. Gunduz et al.36 berichteten, dass 1/36 Teilnehmer eine kutane Dysästhesie entwickelten, die 19 Tage anhielt. Ghai et al.40 berichteten nicht über unerwünschte Ereignisse bei zwei der drei Teilnehmer.

Evidenzstufen, Phenol/Alkohol

Aus vier Prä-Post-Studien,35, 36, 37, 38 einer retrospektiven Übersichtsarbeit39 und vier Fallserien/Studien40, 41, 43, 44 liegen Evidenzstufen 4 und 5 vor, dass die Chemodenervation mit Phenol/Alkohol die Spastizität der Gliedmaßen verbessert, gemessen an den Ergebnissen der Körperstruktur und -funktion (z. B. MAS, AS, visuelle Analogskala für Schmerzen und Bewegungsumfang). Es gibt Belege der Stufe 5 aus einer retrospektiven Übersichtsarbeit39 , dass die Phenol-Neurolyse der Obturator-Nerven den Druck an der Sitzfläche des Gesäßes bei Personen mit einer Spastik der Hüftadduktoren nach einer Schädel-Hirn-Verletzung verbessert, was vermutlich das Risiko von Druckgeschwüren verringern würde. Es gibt Belege der Stufe 4 (zwei Prä-Post-Studien35, 38) und der Stufe 5 (eine Fallserie40) für geringere Schwierigkeiten bei der Hygiene im Dammbereich nach Phenol-Neurolyse der Obturator-Nerven bei Personen mit Adduktorenspastik nach SCI. In einer Prä-Post-Studie35 wurde eine Verbesserung des Gangbildes nach einer Phenolinjektion in den Nervus obturatorius festgestellt, obwohl nicht bekannt ist, ob die drei ambulanten Teilnehmer an einer Schädel-Hirn-Verletzung oder an Multipler Sklerose oder Kochscher Wirbelsäule litten. Aus einer Prä-Post-Studie37 mit ⩾50 % Teilnehmern mit SCI gibt es Belege der Stufe 4 dafür, dass Phenol in die motorischen Punkte des Subscapularis den „Essenspunkt“-Score verbessert, der mit dem Functional Independence Measure gemessen wird. In Anbetracht der begrenzten Anzahl von Studien, der kleinen Stichprobengrößen und der Tatsache, dass zwei der vier Prä-Post-Studien Probanden mit anderen Ursachen als SCI einschlossen, sind weitere Untersuchungen erforderlich, um festzustellen, ob die Chemodenervation mit Phenol/Alkohol eine sichere und wirksame Intervention zur Behandlung von Spastizität bei SCI ist.