Chorioamniotische Membrantrennung bei Routineuntersuchungen bei einer ansonsten asymptomatischen Frau mit späten Frühgeburten

ABSTRACT

Hintergrund: Die Chorioamnionmembranseparation (CMS) ist ein seltener Befund, dem häufig invasive fetale Eingriffe vorausgehen. Das Vorhandensein einer CMS kann auch mit ungewöhnlichen mütterlichen oder fetalen Erkrankungen sowie Frühgeburten, Amnionbandsyndrom, Nabelschnurkomplikationen und fetalem und neonatalem Tod assoziiert sein. Aufgrund der erheblichen fetalen Morbidität und Mortalität, die sich daraus ergeben kann, wird sie als antepartale Hochrisikokrankheit eingestuft. Fallbericht: Eine 40-jährige Gravida 5 para 1212 in der 35. Woche wurde zur antepartalen fetalen Untersuchung vorgestellt. Ihr antepartaler Verlauf war durch eine Zwillingsschwangerschaft, chronischen Bluthochdruck und fortgeschrittenes mütterliches Alter kompliziert. Bei einem Routine-Ultraschall (als Teil der antepartalen fetalen Untersuchung) wurde zufällig ein CMS festgestellt. Das einzige Symptom, über das die Patientin berichtete, waren vorzeitige Wehen, ohne Anzeichen für aktive Wehen, und auch die anderen fetalen Untersuchungen waren beruhigend. Sie hatte an diesem Tag einen erneuten Kaiserschnitt, und die vermutete Ursache war ein vorzeitiger, vorzeitiger Blasensprung von Zwilling B, der beim Eintritt in die Gebärmutterhöhle festgestellt wurde. Diskussion: Die Chorioamnionseparation ist ein seltenes Ereignis, das mit erheblichen fetalen Beeinträchtigungen einhergeht. Dies ist der erste gemeldete Fall einer zufälligen Diagnose bei einer Zwillingsschwangerschaft während der antepartalen fetalen Überwachungstests. Unsere Entdeckung führte zur Geburt von späten Frühgeburten, aber ansonsten gesunden Zwillingsneonaten.

Hintergrund

Die chorioamniotische Membrantrennung (CMS) ist ein seltener Befund, dem in der Regel invasive fetale Eingriffe vorausgehen, wie z.B. die fetoskopische Laserchirurgie für das Zwillings-Zwillingstransfusionssyndrom1 , die offene fetale Chirurgie oder die Amniozentese. Amnion und Chorion verschmelzen in der Regel bis zur 16. Schwangerschaftswoche, und die Feststellung einer anhaltenden Trennung nach der 17. Eine Überprüfung der Literatur ergab einen Zusammenhang zwischen CMS und fetalen Komorbiditäten wie chromosomalen oder strukturellen Anomalien. Darüber hinaus kann das Vorhandensein von CMS auch mit Frühgeburtlichkeit, Amnionbandsyndrom, Nabelschnurkomplikationen sowie fetalem und neonatalem Tod assoziiert sein.2 Wir stellen einen Fall vor, bei dem zufällig ein spontanes CMS bei einer ansonsten asymptomatischen Zwillingsschwangerschaft in der späten Frühgeburtlichkeit gefunden wurde.

FALLBERICHT

Eine 40-jährige gravida 5 para 1212 in der 35. und 2/7 Woche wurde zur routinemäßigen antepartalen fetalen Untersuchung vorgestellt. Ihr antepartaler Verlauf war durch fortgeschrittenes mütterliches Alter, diamniotische/dichorionische Zwillingsschwangerschaft nach In-vitro-Fertilisation, chronischen Bluthochdruck, zwei frühere Kaiserschnittentbindungen und Herpes zoster im unteren Rückenbereich zu Beginn der Schwangerschaft kompliziert. Die gynäkologische und geburtshilfliche Anamnese wies eine primäre niedrig-transversale Kaiserschnittentbindung (CD) in der 36. Woche wegen schwerer Präeklampsie, ein fetales Absterben in der 28. Woche aufgrund des Turner-Syndroms und eine unkomplizierte elektive Wiederholung der CD zum Geburtstermin auf. Anschließend unterzog sie sich einer dauerhaften hysteroskopischen Sterilisation, der 5 Jahre später die Entfernung der Essure-Vorrichtungen (Bayer, Whippany, New Jersey) und eine Eileiteranastomose folgten. Die Patientin unterzog sich während der Schwangerschaft keiner invasiven fetalen Untersuchung, da sie trotz fortgeschrittenen Alters der Mutter ein genetisches Screening ablehnte. Bei der antepartalen fetalen Untersuchung war ihr Non-Stress-Test reaktiv; allerdings wurde bei der Ultraschalluntersuchung eine Trennung zwischen Chorion und Amnion festgestellt (Abb. 1). Vorzeitige Wehen waren die einzigen berichteten Symptome, und bei der Beckenuntersuchung gab es keine Anzeichen für aktive Wehen oder einen Blasensprung.

Die mütterlichen Vitalzeichen waren normal. Es wurde eine minimale Empfindlichkeit am linken Rand der Inzision festgestellt; es gab jedoch keine anderen mütterlichen oder fetalen Symptome, die auf eine Uterusruptur hindeuten. Die Ultraschalluntersuchung ergab einen negativen Befund für retroplazentare Gerinnsel bei Scheitel-Scheitel-Lage. Die fetale Herzfrequenzmessung war bei beiden Zwillingen Kategorie I. Aufgrund der potenziellen fetalen Morbidität und Mortalität, die mit CMS verbunden sind, führten wir sofort eine CD durch. Während des Eingriffs wurde die Fruchtblase von Zwilling B nicht identifiziert, vermutlich aufgrund eines vorzeitigen Membranbruchs (PPROM) vor der Geburt. Wir vermuten, dass die PPROM von Zwilling B später zu dem präoperativen Ultraschallbefund der CMS führte. Beide Säuglinge konnten am vierten Lebenstag nach Hause entlassen werden.

DISKUSSION

Die Chorioamnionseparation ist ein seltenes Ereignis, das mit erheblichen fetalen Beeinträchtigungen verbunden sein kann. Die überwiegende Mehrheit dieser gemeldeten Fälle (>85%) trat nach einem invasiven intrauterinen Eingriff auf.3 Es wurden nur wenige Fallberichte über spontane CMS veröffentlicht, denen keine invasiven fetalen Eingriffe wie Fruchtwasseruntersuchung oder Chorionzottenbiopsie vorausgingen.4 Bromley et al5 beschrieben eine Serie von 20 Patientinnen, bei denen in einer einzigen Einrichtung CMS diagnostiziert wurde, und stellten fest, dass bei 13 von 20 Frauen (65%) vor der Feststellung der Membrantrennung eine Fruchtwasseruntersuchung durchgeführt wurde. Diese Gruppe stellte auch fest, dass 5 der 20 Föten (15 %) das Down-Syndrom hatten. Von den 7 Frauen mit CMS, bei denen vor der Diagnose keine Fruchtwasseruntersuchung durchgeführt wurde, hatten 2 dieser Föten (28 %) das Down-Syndrom, was auf einen möglichen Zusammenhang zwischen spontaner CMS und Aneuploidie hinweist. In unserem Fall handelt es sich um einen spontanen Ultraschallbefund in einem unerwarteten Rahmen einer routinemäßigen vorgeburtlichen Untersuchung in einer Schwangerschaft, in der keine chromosomalen oder strukturellen Anomalien bei den Föten vorlagen. In Anbetracht unserer Befunde zum Zeitpunkt der Entbindung wird die spontane CMS in diesem Fall als Folge einer PPROM des Zwillings B postuliert. Es ist jedoch auch bekannt, dass eine Membrantrennung mit einem vorzeitigen Blasensprung3 einhergeht, vermutlich aufgrund einer relativen Schwäche der getrennten Membranen, und daher ist es schwierig, das ursprüngliche Ereignis in dieser Schwangerschaft zu bestimmen. Risikofaktoren für PPROM wie vorzeitige Wehen, intra-amniotische Infektionen oder Plazentaablösung wurden weder klinisch noch bei der pathologischen Untersuchung der Plazenta identifiziert.

Wenn CMS identifiziert wird, ist es gut belegt, dass diese Schwangerschaften ein erhöhtes Risiko für verschiedene Komplikationen aufweisen, einschließlich Frühgeburtlichkeit, vorzeitiger Membranbruch, Amnionbandsyndrom, Nabelschnurkomplikationen, Notwendigkeit einer Notentbindung aufgrund fetaler Not und intrauterines fetales Absterben.2,5 Trotz dieses Wissens gibt es keine eindeutige Vorgehensweise für das Schwangerschaftsmanagement, die befolgt werden sollte, und die Leitlinien beruhen auf zuvor veröffentlichten Fallberichten und Fallserien. In Anbetracht des Potenzials für erhebliche Morbidität und sogar Mortalität im Zusammenhang mit CMS sollten diese Feten engmaschig mit seriellen Nicht-Stress-Tests und Ultraschalluntersuchungen überwacht werden (einschließlich der Beurteilung des fetalen Wachstums, des Nachweises der Bildung von Amnionbändern und des Nachweises von Nabelschnurkompression durch die Membranen). Eine Entbindung sollte in der späten Frühgeburt oder im frühen Termin in Betracht gezogen werden oder wenn Anzeichen einer fetalen Gefährdung auftreten. Auch in Bezug auf den Entbindungsweg gibt es keine eindeutige Antwort. In einer Untersuchung von 47 durch CMS komplizierten Schwangerschaften, von denen 34 mit einer Lebendgeburt endeten, lag die Rate der Notgeburten wegen fetaler Notlage bei fast 25 %.3 Eine Wunschgeburt sollte in Betracht gezogen werden, und die Patientinnen sollten angemessen über die möglichen Risiken und Vorteile beider Entbindungsarten aufgeklärt werden. In unserem Fall führte die rechtzeitige Intervention dieser späten Frühschwangerschaft mit einem wiederholten Kaiserschnitt bis heute zu keinen mütterlichen oder fetalen Komplikationen.

Fußnoten