Choroideremie

Dieses Bild ist eine Fundusaufnahme eines Patienten mit fortgeschrittener Chodoidermie. Man beachte das diffuse Fehlen von Netzhaut, RPE und Aderhaut mit einer kleinen Insel aus Aderhaut und Netzhaut in der Fovea.

Choroideremie wird durch die folgenden Codes gemäß der Nomenklatur der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) erfasst:

ICD-9: 363.55

ICD-10: H31.21

OMIM Entry # 303100

Krankheit

Choroideremie ist eine X-chromosomale chorioretinale Dystrophie, die durch eine diffuse, progressive Degeneration des retinalen Pigmentepithels (RPE), der Photorezeptoren und der Choriocapillaris gekennzeichnet ist. Sie wird durch eine Mutation im CHM-Gen verursacht und ist Gegenstand spannender Grundlagen- und klinischer Forschung. Die Gentherapie mittels viraler Vektoren hat sich als vielversprechend für die mögliche Behandlung dieser Erblindungskrankheit erwiesen.

Geschichte

Ludwig Mauthner (13. April 1840 – 20. Oktober 1894) war ein österreichischer Neuroanatom und Ophthalmologe. Er war der erste, der 1872 die Choroideremie beschrieb.

Die Choroideremie wurde erstmals 1872 von Ludwig Mauthner, einem österreichischen Augenarzt, beschrieben. Ursprünglich dachte man, es handele sich um eine Entwicklungsanomalie, ähnlich wie bei einem Aderhautkolobom, da die Aderhautgefäße fast völlig fehlten. Bei der Beobachtung von weniger extremen Fällen wurde der progressive Charakter der Krankheit deutlich. Ein X-chromosomaler Zusammenhang wurde 1942 vorgeschlagen, aber erst 1990 wurde das spezifische Gen geklont. Das CHM-Gen war eines der ersten Gene, die durch Positionsklonierung identifiziert wurden, und es war eines der ersten Gene, das als Ursache einer vererbten Netzhautdegeneration nachgewiesen werden konnte. Seit Anfang der 1990er Jahre wurden über 106 pathogene Variationen des CHM-Gens entdeckt. Die aufregendsten Entwicklungen fanden in den letzten Jahren mit der Entwicklung von viralen Vektoren statt, die das mutierte CHM-Gen ersetzen sollen.

Definitionen

Der Name Choroideremie leitet sich von dem fast vollständigen Verlust von Netzhaut, Aderhaut und RPE ab, der zur Freilegung der darunter liegenden weißen Sklera führt. Der Name leitet sich von „Choroideremie“ ab, einer Kombination aus dem altgriechischen Wort „eremia“ für unfruchtbares Land oder Wüste und „chorion“, dem altgriechischen Wort für Haut.

Epidemiologie

Choroideremie ist eine seltene chorioretinale Dystrophie, die schätzungsweise 1 von 50.000 bis 1 von 100.000 Personen betrifft. Aufgrund der X-chromosomalen Ätiologie sind überwiegend Männer betroffen, aber auch Frauen können asymptomatische Trägerinnen sein oder selten von der Dystrophie betroffen sein. Nordfinnland hat die höchste gemeldete Prävalenz. Man geht davon aus, dass im Vereinigten Königreich mehr als 500 und in ganz Europa etwa 3000 Männer betroffen sind.

Genetik

Die Choroideremie ist auf verschiedene Mutationen des CHM-Gens zurückzuführen, das sich auf Chromosom Xq21.2 befindet und X-chromosomal rezessiv vererbt wird. Das Gen hat eine Länge von 186.382 bp und die mRNA besteht aus 15 Exons und ist 5442 bp lang. Das offene Leseraster ist 1.962 bp lang und produziert ein 653 Aminosäuren langes Protein (95 kDa). Hundertsechs pathogene Varianten des CHM-Gens sind identifiziert worden. Es wurde eine Vielzahl von Mutationen im CHM-Gen entdeckt, darunter Deletionen, Insertionen, Duplikationen, Translokationen, Nonsense-, Spleißstellen-, Frameshift- und Missense-Mutationen.

Physiologie und Pathologie

Die Rolle von REP-1 im Rab-Zyklus (A) Neu synthetisierte Rab-Proteine werden von Rab-Escort-Proteinen (REPs) zu Geranylgeranyl-Transferasen transportiert. (B) Guanin-Austauschfaktoren (GEFs) versetzen das membranassoziierte Rab-Protein in seinen aktiven Zustand. (C) GTPase-aktivierende Proteine (GAPs) fördern eine effiziente GTP-Hydrolyse, die zu einem inaktiven Zustand des Rab-Proteins führt. (D) GDP-Dissoziationsinhibitoren (GDIs) extrahieren inaktives GDP-gebundenes Rab aus der Membran. (E) GDI-Verdrängungsfaktoren (GDFs) lösen das Rab-Protein von den GDIs und unterstützen die Neuausrichtung und den Wiedereinbau des Rab in die entsprechende Membran

Das CHM-Gen kodiert für das Rab-Escort-Protein-1 (REP-1). REP-1 ist eines von zwei Rab-Eskortproteinen, die beide im gesamten Körper vorkommen. REP-1 ist an einem komplexen System des intrazellulären Transports von verschiedenen membrangebundenen Lipidstrukturen beteiligt. Diese vesikulären Strukturen werden von GTP-bindenden Proteinen (Rab-Proteinen) gesteuert. Damit die Rab-Proteine mit der Lipidmembran verbunden werden und den intrazellulären Transport ermöglichen, müssen sie prenyliert werden, d. h. einem Molekül werden Geranylgeranylgruppen hinzugefügt. REP-1-Proteine helfen bei diesem Prozess, indem sie Rab-Proteine zum Komplex der Rab-Geranylgeranyltransferase (GGTase) bringen, wo die Prenylierung stattfindet. REP-1 erleichtert auch den Transfer des prenylierten Rab-Proteins zu seinem Zielort. Ohne diese Eskorte würde das prenylierte Rab-Protein inaktiviert werden. Die nebenstehende Abbildung zeigt die Rolle von REP im Rab-Zyklus.

Mutationen im CHM-Gen führen zu Defekten in REP-1. Dies führt zu einem fehlerhaften intrazellulären vesikulären Transport und beeinträchtigt vermutlich den Transport von Proteinen vom Golgi-Apparat zu den äußeren Segmenten in den Photorezeptoren sowie die Phagozytose und den Abbau von abgefallenen äußeren Segmenten durch RPE-Zellen.

Es wurden mehrere Arten von Mutationen des CHM-Gens beschrieben, aber keine bestimmte Art von Mutation wurde mit einer schlechteren oder besseren Prognose in Verbindung gebracht. Dieser Mangel an phänotypischer Variabilität ist nicht völlig überraschend, da die meisten beschriebenen Mutationen einen nahezu universellen Mangel an REP-1-Proteinexpression aufweisen. Unterschiede in der Schwere der Erkrankung müssen auf andere Faktoren als die zugrundeliegende Mutation zurückzuführen sein.

Der spezifische anatomische Ort der ersten pathologischen Degeneration bleibt umstritten. Einige Studien legen nahe, dass sich die primäre Pathologie bei Choroideremie im RPE befindet, gefolgt von einer Degeneration der Photorezeptorschicht und der Aderhaut. Andere Studien gehen davon aus, dass sich die primäre Pathologie in den Photorezeptoren entwickelt, mit anschließendem Verlust des RPE und der Choriocapillaris. Wieder andere Untersuchungen deuten auf einen unabhängigen Verlust von Photorezeptoren und RPE hin, gefolgt von einer Degeneration der Aderhaut. In einer kürzlich durchgeführten histopathologischen Studie wurde eine entzündliche Komponente des Krankheitsprozesses zusammen mit einer ausgeprägten Gliose festgestellt, wobei die Gliose wahrscheinlich ein sekundäres Ereignis ist.

Diagnose

Die Choroideremie wird im ersten Jahrzehnt der Kindheit mit der Entwicklung einer Nyktalopie symptomatisch. Im Teenageralter kommt es dann zu einem Verlust des peripheren Sehens, wobei das zentrale Sehen verschont bleibt und die Sehschärfe bis zum fünften bis siebten Lebensjahrzehnt erhalten bleibt. Etwa im fünften Lebensjahrzehnt kommt es bei den meisten Patienten zu einer raschen Verschlechterung des zentralen Sehvermögens. Das Farbensehen geht mit der Degeneration der Makula verloren und kann vor dem Verlust der Sehschärfe auftreten. Die phänotypischen Unterschiede innerhalb einer Familie können auffallend sein, wobei einige betroffene Männer deutlich weniger betroffen sind als andere Männer. Träger sind meist asymptomatisch, und selbst wenn weibliche Träger symptomatisch sind, ist ihre Krankheit weniger schwerwiegend als die ihrer männlichen Nachkommen.

Fundusuntersuchung

Bei der Fundusuntersuchung ist die früheste Manifestation eine weit verbreitete Pigmentverklumpung auf der Ebene des RPE, die sich von der charakteristischen perivaskulären Pigmentverklumpung bei Retinitis pigmentosa unterscheidet. In der Folge entwickeln die Patienten gut abgegrenzte Atrophiebereiche mit sichtbarer darunter liegender Sklera und großen Aderhautgefäßen, am häufigsten in der postequatorialen Region direkt außerhalb der Gefäßbögen. Diese Atrophiebereiche schreiten zentripetal voran und sind auch peripapillär und parapapillär zu finden (siehe Abbildung unten). Eine Insel aus fovealem Gewebe kann bis zu späteren Stadien der Erkrankung bestehen bleiben, wenn das zentrale und das Farbensehen durch die foveale Atrophie beeinträchtigt werden. Bei den Patienten sind größere Aderhautblutgefäße und normal erscheinende Netzhautgefäße erhalten. Außerdem zeigt sich bei Choroideremie keine Optikusatrophie, im Gegensatz zu der wächsernen Blässe des Sehnervenkopfes, die bei Retinitis pigmentosa auftritt. Trägerpatienten können leichte RPE-Veränderungen und in schweren Fällen eine fleckige RPE-Degeneration und Bereiche mit Atrophie aufweisen. Diese phänotypische Variabilität bei Trägern ist auf die Lyonisierung zurückzuführen, bei der eine Kopie des X-Chromosoms in der frühen Embryogenese zufällig zum Schweigen gebracht wird. Zu den weiteren assoziierten okulären Befunden gehören 31 % der Patienten, die einen hinteren subkapsulären Katarakt entwickeln, und ein geringes Risiko für ein Makulaödem oder eine choroidale Neovaskularisation.

Dieses Bild ist eine Fundusaufnahme eines Patienten mit fortgeschrittener Choroideremie. Man beachte eine verbliebene Insel der Fovea, umgeben von einer generalisierten Atrophie der neurosensorischen Netzhaut, des retinalen Pigmentepithels und der Aderhaut.

Fluorescein-Angiographie

Bei der Fluorescein-Angiographie erscheinen die schuppenförmigen Bereiche der fehlenden Choriocapillaris hypofluoreszierend neben den hell hyperfluoreszierenden Bereichen der durchbluteten Choriocapillaris (siehe Bild unten). Obwohl es sich nicht um ein häufiges Merkmal handelt, kann sich eine choroidale Neovaskularisation sekundär zur Choroideremie entwickeln, was zu einer für die Neovaskularisation charakteristischen Leckage führt.

Dieses Bild ist ein Fluorescein-Angiographiebild in der frühen venösen Laminarphase, das eine unregelmäßige Insel von Hyperfluoreszenz in der Fovea zeigt, die von einer allgemeinen Abwesenheit von Choriocapillaris, retinalem Pigmentepithel und Netzhaut umgeben ist.

Fundus-Autofluoreszenz

Fundus-Autofluoreszenz kann einen frühen Verlust der peripheren Autofluoreszenz mit anschließendem zentripetalem Verlust zeigen. Die gezackten Ränder der Abgrenzung sind scharf und können Bereiche des Fundus verdeutlichen, die betroffen sind und bei der Fundusuntersuchung nicht auffallen (siehe Bilder unten). Die Hypoautofluoreszenz in den nichtatrophischen Bereichen kann dem Absterben der Photorezeptorzellen vorausgehen, und das Ausmaß der Hypoautofluoreszenz kann helfen, die Krankheitsaktivität vorherzusagen und Patienten zu identifizieren, die eine schnellere Degeneration durchlaufen. Eine gesprenkelte Autofluoreszenz kann in einer ansonsten nicht betroffenen Makula sowohl bei betroffenen Männern als auch bei Trägern beobachtet werden.

Diese Fundus-Autofluoreszenz-Aufnahme stammt von einem weiblichen Choroideremie-Träger. Die bei dieser Krankheit auftretende Lyonisierung ist an der fleckigen Verteilung der atrophischen Bereiche zu erkennen.

Diese Abbildung zeigt eine Fundusaufnahme (A) und die dazugehörige Fundusautofluoreszenz (C) eines Patienten mit Choroideremie. Man beachte die bessere Charakterisierung von kranker und gesunder Netzhaut auf der Fundusautofluoreszenz, die nicht so deutlich ist wie auf der Fundusfotografie. Bild B wurde im Retromodus aufgenommen und Bild D ist ein NIR-AF-Bild.

Elektroretinographie

Die Elektroretinographie ist früh im Krankheitsverlauf abnormal, mit einer reduzierten skotopischen Komponente vor der photopischen Komponente. Sie verschwindet in der Lebensmitte. Träger haben im Allgemeinen ein normales ERG-Muster, aber symptomatische Träger können geringfügige Veränderungen entwickeln, insbesondere eine subnormale 30-Hz-Flackerreaktion im Ganzfeld-ERG oder eine diffuse Erhöhung der 650-nm-Dunkeladaptationsschwellen.

Optische Kohärenztomographie

Die optische Kohärenztomographie zeigt, dass die inneren Netzhautschichten während des gesamten Krankheitsprozesses erhalten bleiben. Die Patienten neigen dazu, zu Beginn des Krankheitsverlaufs bei normaler Sehschärfe eine geringe Zunahme der zentralen Netzhautdicke zu verzeichnen, entwickeln aber schließlich eine fortschreitende subfoveale Netzhautausdünnung, wenn die Sehschärfe abnimmt. Mit OCT kann eine Verringerung der subfovealen Aderhautdicke nachgewiesen werden. Mit dem Fortschreiten der Krankheit entwickeln die Patienten häufig Netzhauttubuli in den äußeren Kernschichten und innere Netzhautmikrozysten. Eine Studie zeigte, dass 62,5 % der Patienten ein gewisses Maß an zystoiden Makulaödemen im OCT aufwiesen.

Sehfeld

Der Gesichtsfeldverlust steht im Einklang mit dem Ort der chorioretinalen Degeneration. Die früheste Gesichtsfeldveränderung ist ein lückenhafter Verlust des mittleren peripheren Sehens. Eine fortschreitende, lückenhafte Atrophie kann zu unregelmäßigen Skotomen und schließlich zum fast vollständigen Verlust des zentralen und peripheren Sehens führen. Bei fortgeschrittener Erkrankung können kleine Sehinseln in der Fovea verbleiben, und Licht kann in der fernen Peripherie wahrgenommen werden.

OCT-Angiographie

Die OCT-Angiographie ist eine nicht-invasive, funktionelle Erweiterung des OCT zur Darstellung der retinalen und choroidalen Mikrogefäße. In fortgeschrittenen Fällen von Choroideremie kann es zu einer Verzerrung der neurosensorischen Netzhaut, des RPE und der Choriocapillaris kommen, was die Interpretation von FA und OCT erschweren kann. Patel et al. demonstrierten den Einsatz der OCT-Angiographie zur Charakterisierung und Quantifizierung von CNV bei einem Patienten mit Choroideremie. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um die Rolle dieser neuen Technologie bei der Behandlung der Choroideremie zu klären.

Differenzialdiagnose mit definierenden Merkmalen

• Gyrate Atrophie: Choroidetämie im Frühstadium kann eine gyrate Atrophie von Netzhaut und Aderhaut imitieren. Die Untersuchung des Augenhintergrunds von Familienmitgliedern, das frühe Auftreten und das X-chromosomale Vererbungsmuster sind wichtige Merkmale für die klinische Unterscheidung zwischen Choroideremie und Gyratatrophie. Autosomal rezessiv, gut abgegrenzte, gezackte Bereiche chorioretinaler Atrophie, Nyktalopie im zweiten bis dritten Jahrzehnt, systemische Hyperornithinämie, Myopie und früher Katarakt
• Retinitis Pigmentosa: Wachsartige Blässe der Papille, periphere RPE-Knochensporn-ähnliche Degeneration, retinale arterioläre Attenuierung
• Myopische Degeneration: Fehlende Nyktalopie, mosaikartiger Fundus, Lackrisse, diffuse Atrophie, fleckige Atrophie, posteriores Staphylom, hohe Achsenlänge, Makulaatrophie, begradigte und gestreckte Gefäße, hohe Rate an choroidaler Neovaskularisation, temporale peripapilläre atrophische Sichel, Hämorrhagien und Kippung des Sehnervenkopfes
• Augenalbinismus: Infantiler Nystagmus, Iris-Transluzenz, erhebliche Hypopigmentierung des Augenhintergrunds, Fovea-Hypoplasie, abweichende Projektion der Sehbahn in Verbindung mit Asymmetrie der kortikalen Antworten bei Tests des visuell evozierten Potenzials
• Usher-Syndrom Typ 1: Autosomal rezessiv, Pigment-Retinopathie, angeborene Taubheit, Gleichgewichtsstörungen durch vestibuläre Dysfunktion
• Thioridazinhydrochlorid-Netzhauttoxizität: Medikamenteneinnahme in der Vorgeschichte, Verlust des Nachtsehens, verringerte ERG-Amplituden, Anhäufung feiner oder grober Pigmentklumpen, geografische RPE- und choriokapilläre Atrophie
• Bietti-Kristalline Dystrophie: Autosomal rezessiv, Hornhautablagerungen, gelb-weiße kristalline Netzhautablagerungen, fortschreitende Atrophie des RPE, Verlust der Choriocapillaris, fortschreitende Nyktalopie, Gesichtsfeldeinschränkung, Erblindung im fünften oder sechsten Lebensjahrzehnt

Dies ist eine Fundusaufnahme eines Patienten mit gyrater Atrophie. Man beachte die Hyperpigmentierung des verbliebenen RPE im Vergleich zur Choroideremie.

Dies ist eine Fundusaufnahme eines Patienten mit Retinitis pigmentosa. Man beachte die Verklumpung des Knochenpigments und die Blässe des Sehnervs, die diese Krankheit von der Choroideremie unterscheidet.

Dieses Bild ist eine Fundusaufnahme eines Patienten mit myopischer Degeneration. Man beachte die Beteiligung des Zentrums der Makula, die bei myopischer Degeneration früher betroffen ist als bei Choroideremie.

Dies ist eine Fundusaufnahme eines Patienten mit okulärem Albinismus. Man beachte das diffuse Fehlen der Pigmentierung im Vergleich zu dem schuppenförmigen, fleckigen Verlust der Pigmentierung bei Choroideremie.

Labortest

Die Diagnose der Choroideremie kann durch charakteristische Fundusbefunde und die Familienanamnese gestellt werden. Sie kann durch einen direkten Gentest oder durch eine Immunoblot-Analyse mit Anti-REP-1-Antikörpern bestätigt werden. Eine Bestätigung ist aufgrund der phänotypischen Variation und der klinischen Überlappung mit anderen Erkrankungen angezeigt, die bei einer alternativen Diagnose möglicherweise therapeutische und prognostische Bedeutung haben.

Investigationstherapien

Genverabreichung durch den Adeno-Assoziierten-Virus-Subtyp-2-Virusvektor

Grundlagen

Die jüngsten Erfolge bei der Behandlung der Leberschen kongenitalen Amaurose geben Anlass zur Hoffnung auf die Entwicklung einer erfolgreichen Therapie der Choroideremie. Da es sich bei der Choroideremie um eine genetische Krankheit handelt, die durch eine Mutation eines Gens verursacht wird, ist sie ein vielversprechender Kandidat für eine erfolgreiche Gentherapie.

Die bisherigen Therapien konzentrieren sich auf den Ersatz des defekten Gens durch virale Vektoren. Das Adeno-assoziierte Virus vom Subtyp 2 (AAV2) ist aufgrund seiner Affinität zu den Photorezeptoren und dem RPE von Primaten von besonderem Interesse für die Forschung im Bereich der Ophthalmologie. Dieser Subtyp der adeno-assoziierten Viren hat auch den Vorteil, dass er in einer Reihe von Tiermodellen gut charakterisiert ist. Die Menge des genetischen Materials, das von einem Virus übertragen werden kann, ist durch die Verpackungskapazität des Vektors begrenzt, so dass die Größe des zu ersetzenden Gens wichtig ist. Die Grenze von AAV-Vektoren wird auf etwa 5kb für einzelsträngige DNA geschätzt, was viel größer ist als die ca. 1,9kb kodierende Sequenz von REP-1.

Vor der Erprobung der Behandlung beim Menschen wurde der Ersatz des REP-1-Gens zunächst an Mäusen untersucht. Tamolchova et al. wiesen nach, dass der Ersatz des REP-1-Gens durch den AAV2-Vektor möglich ist. Außerdem zeigten sie eine Verbesserung der ERG-Reaktionen bei Mäusen nach subretinaler Injektion des entwickelten viralen Vektors.

In einer kürzlich durchgeführten multizentrischen klinischen Phase 1/2-Studie wurde sechs männlichen Patienten AAV.REP1 verabreicht. Die chirurgischen Verfahren und Ergebnisse werden im Folgenden erörtert.

Chirurgische Technik

Die viralen Vektoren wurden in dieser Studie subretinal platziert. Der erste Schritt des chirurgischen Eingriffs bestand darin, die Zielnetzhaut mit Hilfe einer ausgewogenen Salzlösung abzulösen, die durch eine 41-G-Teflon-Kanüle injiziert wurde. Nach der Ablösung wurde bei 5 von 6 Patienten ein festes Volumen (0,1 ml) von 1×1010 AAV2.REP1-Genom-Partikeln in den subretinalen Raum injiziert. Bei dem sechsten Patienten wurde eine Dosis von 6×109 injiziert. Die Injektion der viralen Partikel führte bei allen Patienten zu einer Ausdehnung der Ablösung. Dem sechsten Patienten wurde eine geringere Dosis viraler Partikel injiziert, da es bei diesem Patienten schwierig war, eine Ablösung zu erzeugen, und die Gefahr einer Dehnung des papillomakulären Bündels bestand.

Ergebnisse

Nach sechs Monaten betrug die mittlere Veränderung der ETDRS-Buchstaben bei den behandelten Augen +3,8 Buchstaben im Vergleich zu +1,5 Buchstaben bei den Kontrollaugen. Die statistische Analyse wurde in dieser Studie aufgrund der geringen Stichprobengröße nicht veröffentlicht. Bei Patient 1 verbesserte sich die Sehschärfe um +21 Buchstaben und bei Patient 4 um +11 Buchstaben, während die anderen Patienten einen geringfügigen Sehschärfeverlust aufwiesen. Bei der Mikroperimetrie wurde eine mittlere Zunahme der Netzhautsensitivität in Bezug auf den schwächsten gesehenen Reiz, der mittleren Netzhautsensitivität und der Gesamtzahl der gesehenen Testpunkte festgestellt, im Gegensatz zu einer Abnahme all dieser Parameter am kontralateralen Auge des Patienten. Was die Sicherheit betrifft, so wurde keine Immunreaktion auf die injizierten Viruspartikel beobachtet. Bei zwei Patienten trat eine leichte Verzerrung des zentralen Sehens auf, die sich nach 6 Monaten zurückbildete. Bei allen Patienten kam es zu einem subklinischen Fortschreiten der Linsentrübung, wie es nach einer Vitrektomie zu erwarten war. Es wurden keine schwerwiegenden systemischen oder okulären Nebenwirkungen gemeldet.

Nach 3,5 Jahren behielten die Patienten, die eine anfängliche Verbesserung der Sehschärfe hatten, diese Sehschärfe bei. Bei drei weiteren Patienten war keine signifikante Veränderung der Sehschärfe festzustellen, und bei einem Patienten verschlechterte sich die Sehkraft. Der Patient, bei dem sich die Sehkraft verschlechterte, war derjenige, dem eine niedrigere Gesamtvektordosis injiziert wurde.

Diese Studien sind vielversprechend, da sie die Durchführbarkeit und Verträglichkeit der Gentherapie mittels eines viralen Vektors bei Menschen mit Choroideremie zeigen. Weitere Studien werden erforderlich sein, um die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Therapie weiter zu klären.

Laufende Studien mit viralen Vektoren

Hier ist eine globale Liste von klinischen Studien zur Behandlung der Choroideremie durch virale Vektoren:

• NCT02553135
• NCT02341807
• NCT02077361
• NCT02407678
• NCT01461213
• NCT02671539

Lutein

Lutein wurde als Nahrungsergänzungsmittel untersucht, um das Fortschreiten von Atrophie und Sehkraftverlust bei Choroideremie zu verringern. Lutein ist ein Carotinoid, das in hohen Konzentrationen in der Makula vorkommt. Es wirkt als Filter, der die Makula vor blauem Licht schützt, und fungiert als Fänger freier Radikale und Antioxidans. Die Supplementierung mit oralem Lutein (20 mg pro Tag) wurde über einen Zeitraum von 6 Monaten untersucht. Die Ergebnisse zeigten einen Anstieg der Lutein- und Makulapigmentwerte im Serum, aber die absolute foveale Empfindlichkeit änderte sich nicht, was darauf hindeutet, dass die Supplementierung keinen kurzfristigen Nutzen bringt. Es wurden keine Studien über die langfristige Wirksamkeit einer oralen Lutein-Supplementierung durchgeführt.

Makulaödem

Das Makulaödem ist kein typisches Merkmal der Choroideremie, aber seine Entwicklung kann zu einem plötzlichen Rückgang der zentralen Sehschärfe führen. Die pathogenetische Ätiologie des Makulaödems bei Patienten mit Netzhautdystrophien ist nach wie vor unzureichend geklärt. Es kann mit topischem Dorzolamid behandelt werden, das sich in einer kleinen Studie als wirksam erwiesen hat. Diese Therapie ähnelt der Behandlung von Makulaödemen, die bei anderen Netzhautdystrophien wie Retinitis pigmentosa auftreten. Auch wenn das Ödem auf Anti-VEGF-Wirkstoffe ansprechen kann, wie dies bei Retinitis-pigmentosa-Patienten nachgewiesen wurde, ist es möglicherweise sinnvoller, mit einer topischen Therapie mit Karbonatanhydrasehemmern zu beginnen und dann, wenn diese versagt, zu invasiveren Optionen überzugehen.

Kataraktchirurgie

Chirurgen haben möglicherweise berechtigte Bedenken, bei Patienten mit Choroideremie eine Kataraktoperation durchzuführen. Für die Patienten besteht das Risiko einer Phototoxizität durch die Mikroskopbeleuchtung sowie das Risiko eines postoperativen pseudophaken Makulaödems. Es wurden nur wenige Studien durchgeführt, die sich mit den Ergebnissen der Kataraktoperation bei dieser Patientengruppe befassten. Eine Studie, eine Fallserie mit 6 Patienten, zeigte eine Verbesserung der Sehschärfe durch die Kataraktoperation ohne die Entwicklung eines postoperativen Makulaödems. Zwei Patienten entwickelten jedoch eine frühe Kapselphimose, was darauf hindeutet, dass dies ein Merkmal der Erkrankung sein könnte. Bei der Durchführung einer Kataraktoperation bei Patienten mit Choroideremie ist es wichtig, eine angemessene informierte Zustimmung einzuholen und die Patienten über die potenziellen Risiken des Eingriffs und die Unbekannten des postoperativen Verlaufs aufzuklären.

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