Chronische Urtikaria

Was ist Urtikaria?

Urtikaria ist eine Hauterkrankung, die durch Quaddeln (Nesselsucht) oder Angioödeme (Schwellungen, bei 10%) oder beides (bei 40%) gekennzeichnet ist. Es gibt verschiedene Arten von Urtikaria.

• Der Name Urtikaria leitet sich von der in Europa weit verbreiteten Brennnessel Urtica dioica ab.
• Eine Quaddel ist eine oberflächliche, hautfarbene oder blasse Hautschwellung, die in der Regel von einem Erythem (Rötung) umgeben ist und einige Minuten bis zu 24 Stunden andauert. Sie juckt in der Regel stark und kann sich brennend anfühlen.
• Ein Angioödem ist eine tiefer liegende Schwellung der Haut oder der Schleimhäute, die hautfarben oder rot sein kann. Sie bilden sich innerhalb von 72 Stunden zurück. Angioödeme können jucken oder schmerzhaft sein, sind aber oft symptomlos.

Was ist chronische Urtikaria?

Chronische Urtikaria ist eine Urtikaria, bei der täglich oder schubweise Quaddeln oder Angioödeme auftreten, die länger als sechs Wochen bestehen. Chronische Urtikaria kann spontan oder induzierbar sein. Beide Typen können nebeneinander bestehen.

Die induzierbare oder physikalische Urtikaria wird nach dem Reiz klassifiziert, der die Quaddelbildung hervorruft.

• Symptomatischer Dermographismus
• Kälteurtikaria
• Cholinerge Urtikaria
• Kontakturtikaria
• Verzögerte Druckurtikaria
• Solare Urtikaria
• Hitze-Urtikaria
• Vibrationsurtikaria
• Vibrationsangioödem
• Aquagene Urtikaria

Chronische Urtikaria

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Wer bekommt chronische Urtikaria?

Die chronische spontane Urtikaria betrifft 0,5-2 % der Bevölkerung; in einigen Serien sind zwei Drittel der Betroffenen Frauen. Die induzierbare Urtikaria ist häufiger als die spontane chronische Urtikaria. Es gibt genetische und autoimmune Assoziationen.

Welche klinischen Merkmale weist die chronische Urtikaria auf?

Die Urtikaria ist durch Quaddeln gekennzeichnet.

• Die Quaddeln können jede Stelle des Körpers betreffen und sind in der Regel weit verbreitet.
• Schwellungen können einen Durchmesser von einigen Millimetern oder mehreren Zentimetern haben.
• Sie können weiß oder rot gefärbt sein, mit oder ohne rotes Aufflackern.
• Jede Schwiele kann einige Minuten oder mehrere Stunden andauern und ihre Form verändern, bevor sie wieder verschwindet.
• Schwellungen können rund sein oder Ringe, ein kartenartiges Muster oder riesige Flecken bilden.

Angioödeme sind häufiger lokalisiert.

• Sie betreffen häufig das Gesicht (vor allem in Form von geschwollenen Augenlidern und Lippen), Hände, Füße und Genitalien.
• Es können auch Zunge, Gaumenzäpfchen, weicher Gaumen und Kehlkopf betroffen sein.

Bei der chronischen induzierbaren Urtikaria treten die Quaddeln etwa 5 Minuten nach dem Reiz auf und dauern einige Minuten oder bis zu einer Stunde. Charakteristischerweise sind die Quaddeln:

• linear bei symptomatischem Dermographismus
• winzig bei cholinerger Urtikaria
• begrenzt auf Kontaktflächen bei Kontakturtikaria
• diffus bei Kälteurtikaria – wenn große Hautflächen betroffen sind, kann dies zu Ohnmacht führen (potentiell gefährlich beim Schwimmen in kaltem Wasser).

Die Quaddeln sind bei der chronischen spontanen Urtikaria hartnäckiger, verschwinden aber innerhalb von 24 Stunden oder verändern ihre Form. Sie können zu bestimmten Tageszeiten auftreten.

Bewertung des Schweregrads der Urtikaria

Mit Hilfe von visuellen Analogskalen kann der Grad des Juckreizes erfasst und verglichen werden.

Die Aktivität der chronischen Urtikaria kann mit dem UAS7-Scoring-System bewertet werden. Die täglichen Juckreiz-Scores werden für sieben Tage addiert; die maximale Punktzahl beträgt 42.

Score 0

• Keine Quaddeln in 24 Stunden
• Kein Juckreiz

Score 1

• < 20 Quaddeln in 24 Stunden
• Mildes Jucken

Score 2

• 20-50 Quaddeln in 24 Stunden
• Mäßiger Juckreiz

Score 3

• > 50 Quaddeln innerhalb von 24 Stunden
• Intensiver Juckreiz

Die emotionalen Auswirkungen der Urtikaria und ihre Auswirkungen auf die Lebensqualität sollten ebenfalls bewertet werden. Der Dermatology Life Quality Index (DLQI) und der CU-Q2oL, ein spezieller Fragebogen für chronische Urtikaria, wurden für chronische Urtikaria validiert, bei der Schlafstörungen ein besonderes Problem darstellen.

Systemische Symptome bei chronischer spontaner Urtikaria

Einige Patienten mit chronischer spontaner Urtikaria berichten über verschiedene systemische Symptome. Dazu gehören:

• Kopfschmerzen und Müdigkeit
• Gelenkschmerzen oder -schwellungen
• Frieren, Erröten und Herzklopfen
• Gastrointestinale Symptome.

Was verursacht chronische Urtikaria?

Die Beschwerden sind auf die Freisetzung chemischer Mediatoren aus den Mastzellen des Gewebes und den zirkulierenden Basophilen zurückzuführen. Zu diesen chemischen Botenstoffen gehören Histamin, plättchenaktivierender Faktor und Zytokine. Die Mediatoren aktivieren die sensorischen Nerven und bewirken eine Erweiterung der Blutgefäße und den Austritt von Flüssigkeit in das umliegende Gewebe. Die Freisetzung von Bradykinin führt zu Angioödemen.

Es gibt verschiedene Hypothesen zur Erklärung der Urtikaria. Das Immun-, Arachidonsäure- und Gerinnungssystem sind beteiligt, und genetische Mutationen werden untersucht.

Die chronische spontane Urtikaria ist hauptsächlich idiopathisch (Ursache unbekannt). Eine autoimmune Ursache ist wahrscheinlich. Etwa die Hälfte der untersuchten Patienten trägt funktionelle IgG-Autoantikörper gegen das Immunglobulin IgE oder den hochaffinen Rezeptor FcεRIα.

Chronische spontane Urtikaria wurde auch in Verbindung gebracht mit:

• Chronischen Grundinfektionen, wie Helicobacter pylori, Darmparasiten
• Chronischen Autoimmunerkrankungen, wie systemischer Lupus erythematodes, Schilddrüsenerkrankungen, Zöliakie, Vitiligo und anderen
• Lymphomen.

Schmerzen bei chronischer spontaner Urtikaria können verschlimmert werden durch:

• Hitze
• Virusinfektion
• Enge Kleidung
• Medikamenten-Pseudoallergie – Aspirin, nichtsteroidale Entzündungshemmer, Opiate
• Lebensmittel-Pseudoallergie – Salicylate, Azofarbstoffe wie Tartrazin (102), Benzoat-Konservierungsmittel (210-220) und andere Lebensmittelzusatzstoffe.

Induzible Urtikaria ist eine Reaktion auf einen physikalischen Reiz.

Symptomatischer Dermographismus

• Streicheln oder Kratzen der Haut
• Einschnürende Kleidung
• Trocknen des Handtuchs nach einer heißen Dusche

Kälteurtikaria

• Kalte Luft auf exponierter Haut
• Kaltes Wasser
• Eisblock
• Kryotherapie

Cholinerge Urtikaria

• Schweißauslösung durch Bewegung
• Schweißauslösung durch emotionale Aufregung
• Heiße Dusche

Kontakturtikaria

• Auslösende Substanz, die über die Haut oder Schleimhaut aufgenommen wird
• Allergene (IgE-vermittelte): Weißmehl, Kosmetika, Textilien, Latex, Speichel, Fleisch, Fisch, Gemüse
• Pseudoallergene oder Reizstoffe: Brennnessel, behaarte Raupe, Medikamente

Verzögerte Druckurtikaria

• Druck auf die betroffene Haut mehrere Stunden zuvor
• Tragen einer schweren Tasche
• Druck durch einen Sicherheitsgurt
• Stehen auf einer Leitersprosse
• Sitzen auf einem Pferd

Solarurtikaria

• Sonneneinstrahlung auf nichtgewohnten Körperstellen
• Wirkt sich oft nicht auf das Gesicht aus, Hals, oder Hände
• Möglicherweise mit langUV- oder sichtbares Licht

Wärmeurtikaria

• Warmwasserflasche
• Heißgetränk

Vibrationsurtikaria

• Hammer

Aquagenische Urtikaria

• Heißes oder kaltes Wasser
• Frisches, Salz- oder Chlorwasser

Rezidivierende Angioödeme ohne Urtikaria können auf einen ererbten oder erworbenen Komplement-C1-Esterase-Mangel oder auf die langfristige Einnahme eines Anticholinesterase-Hemmers zurückzuführen sein.

Wie wird eine chronische Urtikaria diagnostiziert?

Die Diagnose einer chronischen Urtikaria wird bei Personen gestellt, bei denen seit langem tägliche oder schubweise auftretende Quaddeln auftreten, die weniger als 24 Stunden andauern, mit oder ohne Angioödem. Es sollte eine Familienanamnese erhoben werden. Eine gründliche körperliche Untersuchung sollte durchgeführt werden, um die Ursache zu ermitteln. Eine induzierbare Urtikaria wird häufig durch Auslösen der Reaktion bestätigt, z. B. durch Kratzen der Haut bei Dermographismus oder durch Auflegen eines Eiswürfels bei Verdacht auf Kälteurtikaria.

Abgesehen von Blutbild und C-reaktivem Protein (CBC, CRP) gibt es bei der chronischen spontanen Urtikaria keine routinemäßigen diagnostischen Tests, doch können Untersuchungen durchgeführt werden, wenn der Verdacht auf eine zugrundeliegende Erkrankung besteht.

• Der autologe Serum-Hauttest wird manchmal bei chronischer spontaner Urtikaria durchgeführt, sein Wert ist jedoch unsicher. Er ist positiv, wenn eine Injektion von Serum des Patienten unter die Haut eine Rötung hervorruft.
• Bei Urtikaria-Patienten mit Fieber, Gelenk- oder Knochenschmerzen und Unwohlsein sollte nach einer systemischen Erkrankung oder einer autoinflammatorischen Krankheit gesucht werden.
• Patienten mit Angioödemen ohne Schwielen sollten gefragt werden, ob sie ACE-Hemmer einnehmen, und sie sollten auf Komplement C4, C1-INH-Spiegel, -Funktion und -Antikörper sowie C1q getestet werden.
• Die Biopsie einer Urtikaria kann unspezifisch und schwer zu interpretieren sein. Die Pathologie zeigt Ödeme in der Dermis und erweiterte Blutgefäße mit einem variablen gemischten entzündlichen Infiltrat. Die Schädigung der Gefäßwände weist auf eine urtikarielle Vaskulitis hin.

Wie wird die chronische Urtikaria behandelt?

Die Hauptbehandlung der chronischen Urtikaria bei Erwachsenen und Kindern erfolgt mit einem oralen H1-Antihistaminikum der zweiten Generation, das aus der folgenden Liste ausgewählt wird. Wenn die Standarddosis (z. B. 10 mg bei Cetirizin) nicht wirksam ist, kann die Dosis auf das Vierfache erhöht werden (z. B. 40 mg Cetirizin täglich). Es wird nicht davon ausgegangen, dass die Zugabe eines zweiten Antihistaminikums einen Nutzen bringt.

• Cetirizin
• Loratadin
• Fexofenadin
• Desloratadin
• Levocetirizin
• Rupatadin
• Bilastin

Terfenadin und Astemizol sollten nicht verwendet werden, da sie in Kombination mit Ketoconazol oder Erythromycin kardiotoxisch sind. Sie sind in Neuseeland nicht mehr erhältlich.

Obwohl eine systemische Behandlung während der Schwangerschaft und Stillzeit am besten vermieden werden sollte, gibt es keine Berichte darüber, dass Antihistaminika der zweiten Generation Geburtsfehler verursachen. Wenn eine Behandlung erforderlich ist, werden Loratadin und Cetirizin derzeit bevorzugt.

Konventionelle Antihistaminika der ersten Generation wie Promethazin oder Chlorpheniramin werden bei chronischer Urtikaria nicht mehr empfohlen:

• Sie sind kurzzeitig wirksam.
• Sie haben sedierende und anticholinerge Nebenwirkungen.
• Sie beeinträchtigen Schlaf, Lernen und Leistung.
• Sie verursachen Schläfrigkeit bei stillenden Säuglingen, wenn sie von der Mutter eingenommen werden.
• Sie stehen in Wechselwirkung mit Alkohol und anderen Medikamenten.
• Über tödliche Überdosierungen wurde berichtet.

Vermeidung von Triggerfaktoren

Neben Antihistaminika sollten die Auslöser für Urtikaria nach Möglichkeit vermieden werden. Zum Beispiel:

• Nachgewiesene chronische Infektionen wie H. pylori behandeln.
• Aspirin, Opiate und nichtsteroidale Antirheumatika meiden (Paracetamol ist im Allgemeinen unbedenklich).
• Pseudoallergene in der Nahrung für eine Probezeit von mindestens drei Wochen minimieren.
• Bekannte Allergien, die durch positive spezifische IgE-/Hautpricktests bestätigt wurden, sollten vermieden werden, wenn sie für die Urtikaria klinisch relevant sind.
• Kühlen Sie den betroffenen Bereich mit einem Ventilator, einem kalten Waschlappen, einem Eisbeutel oder einer beruhigenden Feuchtigkeitslotion.

Die physikalischen Auslöser für induzierbare Urtikaria sollten minimiert werden; siehe Beispiele unten. Die Symptome bleiben jedoch oft bestehen.

• Reduzieren Sie Reibung bei symptomatischem Dermographismus und vermeiden Sie enge Kleidung.
• Kleiden Sie sich bei Kälte oder Wind sorgfältig und vermeiden Sie bei Kälteurtikaria das Schwimmen in kaltem Wasser.
• Bei verzögerter Druckurtikaria sollte die Kontaktfläche vergrößert werden, z. B. mit einer schweren Tasche.
• Bei Sonnenurtikaria sollten Sie sich angemessen kleiden und Sonnenschutzmittel mit breitem Spektrum verwenden.

Einigen Patienten mit induzierbarer Urtikaria hilft eine tägliche Induktion der Symptome, um eine Toleranz zu erreichen. Eine Phototherapie kann bei symptomatischem Dermographismus von Nutzen sein.

Behandlung der chronischen refraktären Urtikaria

Patienten mit chronischer Urtikaria, die auf vier Wochen lang eingenommene orale Antihistaminika der zweiten Generation in maximaler Dosierung nicht ansprechen, sollten an einen Dermatologen, Immunologen oder medizinischen Allergologen überwiesen werden.

Es gibt gute Belege für eine Behandlung mit Omalizumab oder Ciclosporin, die jeweils eine Ansprechrate von 65 % bei antihistaminresistenten Patienten aufweisen.

• Omalizumab ist ein monoklonaler Antikörper, der gegen IgE gerichtet ist und eine geringe Toxizität aufweist. Omalizumab wird in Neuseeland nicht von PHARMAC für Urtikaria finanziert (2015).
• Ciclosporin ist ein Calcineurin-Inhibitor mit potenziell schwerwiegenden Nebenwirkungen (er kann den Blutdruck erhöhen und die Nierenfunktion beeinträchtigen).

Andere Behandlungen, die manchmal bei chronischer Urtikaria off-label eingesetzt werden, umfassen:

• Leukotrien-Antagonist, Montelukast
• Tricyclische Antidepressiva
• Methotrexat
• Dapson
• Phototherapie
• Anti-TNF-Alpha-Wirkstoffe, wie Infliximab, Adalimumab
• Intravenöse Immunglobuline.

Langzeitige systemische Kortikosteroide werden im Allgemeinen nicht empfohlen, da oft hohe Dosen erforderlich sind, um die Symptome der Urtikaria zu reduzieren, und sie unvermeidliche Nebenwirkungen haben, die schwerwiegend sein können. In einer 2018 veröffentlichten Studie wurde jedoch über eine wirksame Clearance und ein lang anhaltendes Ansprechen der chronischen spontanen Urtikaria auf orales Prednisolon berichtet.

Wie sind die Aussichten bei chronischer Urtikaria?

Obwohl die chronische Urtikaria in den meisten Fällen abklingt, haben 15 % der Patienten auch nach zwei Jahren noch mindestens zweimal wöchentliche Schübe.