- Die meisten Coccidioides-Infektionen haben eine Inkubationszeit von einer bis vier Wochen und klingen ohne spezifische Therapie ab; nur wenige klinische Studien haben die Ergebnisse bei weniger schweren Erkrankungen untersucht.
- Gemeinsam verwendete Indikatoren zur Beurteilung der Schwere der Erkrankung sind u. a.:
- Anhaltendes Fieber für länger als 1 Monat
- Körper-Gewichtsverlust von mehr als 10%
- Intensive nächtliche Schweißausbrüche, die länger als 3 Wochen anhalten
- Infiltrate, die mehr als die Hälfte einer Lunge oder Teile beider Lungen umfassen
- Prominente oder persistierende Adenopathie der Hilusregion
- Anticoccidioidale Komplementbindung IgG-Titer von 1:16 oder höher
- Abwesenheit einer Hautüberempfindlichkeit gegen Kokzidioid-Antigene
- Arbeitsunfähigkeit
- Symptome, die länger als 2 Monate anhalten
- Risikofaktoren für eine Ausbreitung (bei denen eine Behandlung eingeleitet werden sollte):
- Primärinfektion im Säuglingsalter
- Primärinfektion während der Schwangerschaft, insbesondere im dritten Trimester oder unmittelbar post partum
- Immunsuppression (z.g., Patienten mit HIV/AIDS, Transplantatempfänger, Patienten, die hochdosierte Kortikosteroide erhalten, Patienten, die Medikamente gegen den Tumornekrosefaktor erhalten)
- Chronische Schwächung oder zugrundeliegende Erkrankung, einschließlich Diabetes mellitus oder vorbestehende kardiopulmonale Erkrankungen
- Hohe Inokulum-Exposition
- Bestimmte Ethnien, wie Filipino, Schwarzer oder Hispanoamerikaner
- Alter über 55 Jahre
AzoleBearbeiten
Die Einführung von Azolen hat die Behandlung der Kokzidioidomykose revolutioniert, und diese Mittel sind in der Regel die erste Wahl der Therapie. Keines dieser Azole ist jedoch sicher für die Anwendung in der Schwangerschaft und Stillzeit, da sie in Tierversuchen Teratogenität gezeigt haben.
Von den Azolen ist Ketoconazol das einzige, das von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) für die Behandlung der Kokzidioidomykose zugelassen ist. Obwohl es ursprünglich für die Langzeitbehandlung von nicht-meningealen extrapulmonalen Erkrankungen eingesetzt wurde, wurde es inzwischen durch wirksamere, weniger toxische Triazole (Fluconazol und Itraconazol) ersetzt. Itraconazol (400 mg/Tag) scheint bei der Behandlung von nicht-meningealen Infektionen die gleiche Wirksamkeit wie Fluconazol zu haben und die gleiche Rückfallquote nach Absetzen der Therapie aufzuweisen. Allerdings scheint Itraconazol bei Skelettläsionen besser zu wirken, während Fluconazol bei Lungen- und Weichteilinfektionen besser wirkt. Die Serumspiegel von Itraconazol werden in der Regel zu Beginn einer Langzeittherapie bestimmt, da die Absorption des Wirkstoffs manchmal unregelmäßig und unvorhersehbar ist. Zu den Komplikationen kann eine Leberfunktionsstörung gehören.
Für Patienten, die nicht auf Fluconazol ansprechen, gibt es nur wenige Möglichkeiten. In mehreren Fallberichten wurde die Wirksamkeit von drei neueren Antimykotika bei der Behandlung von Erkrankungen untersucht, die auf die Erstlinientherapie nicht ansprechen: Posaconazol und Voriconazol (Triazolverbindungen, die in ihrer Struktur dem Fluconazol ähneln) und Caspofungin (Glucansynthesehemmer aus der Strukturklasse der Echinocandin). Diese Medikamente sind jedoch noch nicht von der FDA zugelassen, und es fehlen klinische Studien. Die Empfindlichkeitsprüfung von Coccidioides-Arten in einem Bericht ergab eine einheitliche Empfindlichkeit gegenüber den meisten Antimykotika, einschließlich dieser neueren Medikamente.
In sehr schweren Fällen wurde eine Kombinationstherapie mit Amphotericin B und einem Azol vorgeschlagen, obwohl keine Studien durchgeführt wurden. Caspofungin in Kombination mit Fluconazol wurde in einem Fallbericht über einen 31-jährigen asiatischen Patienten mit Kokzidioidal-Pneumonie als vorteilhaft genannt. In einem Fallbericht über einen 23-jährigen Schwarzen mit HIV und Kokzidioidmeningitis führte eine Kombinationstherapie aus Amphotericin B und Posaconazol zu einer klinischen Verbesserung.
Posaconazol wurde von der Europäischen Kommission als Rettungstherapie für refraktäre Kokzidioidomykose zugelassen. Derzeit laufen klinische Studien zur weiteren Bewertung. Voriconazol wird ebenfalls als Rettungstherapie für refraktäre Fälle untersucht. Ein Fallbericht deutet darauf hin, dass Voriconazol in Kombination mit Amphotericin B als Salvage-Therapie bei disseminierter Kokzidioidomykose erfolgreich war.
In mehreren Fallberichten wurde Caspofungin untersucht, mit unterschiedlichen Ergebnissen. Caspofungin 50 mg/Tag nach Verabreichung von Amphotericin B bei einem Patienten mit akuter pulmonaler Kokzidioidomykose, der sich einer Transplantation unterzogen hatte, zeigte vielversprechende Ergebnisse. Bei einem Patienten mit disseminierter Kokzidioidomykose führte die Erstlinientherapie mit Amphotericin B und Caspofungin allein zu keinem Ansprechen, aber der Patient erhielt dann Caspofungin in Kombination mit Fluconazol, was zu guten Ergebnissen führte. In einem veröffentlichten Bericht wurde ein Patient mit disseminierter und meningealer Kokzidioidomykose beschrieben, bei dem die konventionelle Therapie mit Fluconazol, Voriconazol und Amphotericin B versagte; Caspofungin 50 mg/Tag nach einer intravenösen Ladedosis von 70 mg war ebenfalls erfolglos.
AmphotericinEdit
Amphotericin B, das 1957 eingeführt wurde, ist nach wie vor die Behandlung der Wahl bei schweren Infektionen. Es wird in der Regel bei einer Verschlimmerung der Krankheit oder bei Läsionen in lebenswichtigen Organen wie der Wirbelsäule eingesetzt. Es kann entweder in der klassischen Amphotericin-B-Desoxycholat-Formulierung oder in einer Lipidformulierung verabreicht werden. In keiner Studie wurde Amphotericin B direkt mit einer Azoltherapie verglichen. Zu den Komplikationen gehören Nierentoxizität, Knochenmarktoxizität und lokale systemische Wirkungen (Fieber, Rigor).
Dauer der Therapie und KostenEdit
Die Ziele der Behandlung sind das Abklingen der Infektion, die Senkung der Antikörpertiter, die Wiederherstellung der Funktion der betroffenen Organe und die Verhinderung eines Rückfalls. Die Dauer der Therapie richtet sich nach dem klinischen Verlauf der Krankheit, sollte aber bei allen Patienten mindestens 6 Monate und bei anderen oft ein Jahr oder länger betragen. Die Therapie wird auf der Grundlage einer Kombination aus dem Abklingen der Symptome, der Rückbildung der radiologischen Anomalien und den Veränderungen der CF-IgG-Titer maßgeschneidert. Immungeschwächte Patienten und Patienten mit einer Vorgeschichte von Meningealbeteiligung benötigen eine lebenslange Behandlung.
Die Kosten für eine antimykotische Therapie sind hoch und liegen zwischen 5.000 und 20.000 US-Dollar pro Jahr. Diese Kosten erhöhen sich bei kritischen Patienten, die eine intensive Betreuung benötigen. Arizona gab zwischen 1998 und 2001 durchschnittlich 33.762 $ pro Patient mit Kokzidioidomykose aus.