Eine erfolgreiche endovaskuläre Behandlung von peripheren Gefäßerkrankungen erfordert die Wahl eines Zugangs, der es dem Operateur ermöglicht, die Läsion zu erreichen. Der kontralaterale retrograde femorale Zugang, der 1979 erstmals beschrieben wurde1 , ist derzeit der häufigste Weg, um Zugang zu den meisten infrainguinalen Läsionen zu erhalten.2,3 Bei diesem Zugang muss der Interventionist zunächst „um die Ecke“ gehen und die Aortenbifurkation überqueren, um Zugang zur Läsion im gegenüberliegenden Bein zu erhalten. Mit dem Aufkommen von versteiften, drehmomentstarken Führungsdrähten, abgewinkelten und hydrophil beschichteten Kathetern, geflochtenen Schleusen und Low-Profile-Systemen ist die Überquerung der Aortenbifurkation bzw. das „Um-die-Ecke-Kommen“ im Allgemeinen problemlos möglich. Anatomische Beschränkungen an der Aortenbifurkation sowie an den Beckengefäßen können das „getting up and over“ jedoch zu einem sehr zeitaufwändigen und schwierigen Unterfangen machen.
Dieser Artikel gibt einen Überblick über die grundlegenden Techniken und Geräte, die für die Überquerung der nicht feindlichen sowie der feindlichen Aortenbifurkation und der Beckengefäße verwendet werden. Der Schwerpunkt liegt auf Tipps, Techniken und Geräten, die für die Überquerung der schwierigen Aortenbifurkation verwendet werden können und eine erfolgreiche endovaskuläre Behandlung ermöglichen. Für die Zwecke dieses Artikels bedeutet kontralateral die betroffene Seite oder die der Punktion gegenüberliegende Seite.
GRUNDLEGENDE TIPPS UND TECHNIKEN
Der arterielle Zugang über die Arteria femoralis communis (CFA) wird entweder mit einer Mikropunktionsnadel oder einer 18-Gauge-Nadel gelegt. Die CFA-Punktion kann durch Palpation, anatomische Orientierungspunkte und bildgebende Verfahren durchgeführt werden. Sobald der Gefäßzugang hergestellt ist, wird eine 5-F, 10-cm-Gefäßschleuse (Terumo InterventionalSystems, Somerset, NJ) mit der Standard-Seldinger-Technik eingeführt.
Es gibt mehrere grundlegende Techniken, um um die Ecke zu kommen. Um die Aortenbifurkation zu umgehen, muss sie zunächst anhand von knöchernen Orientierungspunkten und Gefäßverkalkungen (Abbildung 1) sowie durch ein Angiogramm lokalisiert werden.
Auch wenn dies nicht immer notwendig ist, kann eine Angiographie der distalen Aorta und des Beckens helfen, die Aortenbifurkation und den Verlauf der Beckengefäße, die verhandelt werden müssen, zu identifizieren. Es kommt häufig vor, dass eine aortoiliakale Gefäßerkrankung, die dem Operateur unbekannt ist, bei der ersten Beckenangiographie nicht entdeckt wird. Zu den zusätzlichen Lokalisierungstechniken gehört die Erstellung einer Straßenkarte der Gefäßanatomie mit Hilfe der digitalen Subtraktionsangiographie (DSA) oder die Verwendung eines im Handel erhältlichen Geräts eines Drittanbieters, wie z. B. TIMS Fluoro-Trace (Foresight Imaging, Chelmsford, MA), mit dem die Gefäßanatomie nach der Eintrübung der distalen Aorta und der Beckengefäße elektronisch und steril auf einem Touchscreen-Monitor verfolgt werden kann. Diese Verfolgung kann dann als Overlay oder elektronischer Fahrplan während der Live-Durchleuchtung ohne Subtraktion verwendet werden, um ein erfolgreiches Aufstehen und Übergehen zu ermöglichen (Abbildung 2A und 2B).
Wenn die Aortenbifurkation lokalisiert ist, wird die Spitze eines 5-FOmni-Flush-Katheters (AngioDynamics, Queensbury, NY), eines Pigtail-Katheters oder eines gleichwertigen diagnostischen Seitenlochkatheters knapp kranial der Bifurkation positioniert und die Umkehrkurve des Katheters durch anfängliches Vorschieben eines Benton-Drahts (Cook Medical, Bloomington, IN) eröffnet (Abbildung 1A). Sobald der Draht die Arteria iliaca communis gegenüber der Punktionsstelle erfasst, wird der Katheter vorsichtig nach unten gezogen und an der Bifurkation platziert (Abbildung 1B). Der Bentson-Draht wird dann so weit wie möglich nach distal in die A. iliaca externa (EIA) oder CFA vorgeschoben, und der Spülkatheter wird dann nach distal zur EIA geführt. Alternativ kann bei stark abgewinkelten Bifurkationen ein primärer Zugang zum kontralateralen Bein mit einem kobraförmigen Katheter geschaffen werden.
BASIC TROUBLESHOOTING
Wenn beim Vorschieben des Bentson-Drahtes durch den Spülkatheter nach distal zum EIA gegenüber der Punktionsstelle Schwierigkeiten auftreten, sollte dieser gegen einen 0,035-Zoll-Floppy- oder Stiff-angled-Glidewire (TerumoInterventional Systems) ausgetauscht werden, um die Iliakalgefäße zu erreichen und zu überwinden. Der abgewinkelte schlaffe oder steife Glidewire bietet zusätzliche Unterstützung, Drehmomentreaktion und Schubfähigkeit, um einen tieferen Gefäßerwerb zu erreichen. Wenn der Interventionist weiterhin Schwierigkeiten hat, den gebogenen Katheter über die Bifurkation vorzuschieben, kann ein 4- oder 5-F Cobra C2 Glidecath (Terumo Interventional Systems) wie zuvor beschrieben verwendet werden.
Wenn ein Katheter über die Bifurkation gesichert ist, kann eine diagnostische Angiographie der betroffenen Seite durchgeführt werden.Wird ein Eingriff für notwendig erachtet, ist ein längerer und im Allgemeinen größerer französischer Katheter erforderlich.
Grundlegende Technik für die Kathetererweiterung über die Bifurkation
Bei einer nicht-feindlichen Aortenbifurkation ist der Wechsel zu einem anderen Katheter im Allgemeinen ein reibungsloser Prozess. Als Austauschdraht wird ein 180 oder 260 cm langer steifer Draht, z. B. ein 0,035-Zoll-Rosen-Draht (Cook Medical) oder ein Amplatz-Draht (Boston Scientific Corporation, Natick, MA), verwendet. Der Diagnosekatheter und die 5-F-Schleuse werden über den steifen Draht entfernt, und eine 55 cm lange 6- bis 7-F-Flexor-Raabe-Schleuse (Cook Medical) oder eine ähnliche Crossover-Schleuse wird so weit wie möglich distal zumCFA gegenüber der Punktionsstelle vorgeschoben. Nach dem Einführen der Arbeitsschleuse können 5.000 Einheiten Heparin intravenös verabreicht werden. Andere Schleusenoptionen für das Auf- und Abgehen sind die Flexor Ansel 1-Schleuse (Cook Medical) oder die Flexor Balkin-Schleuse (Cook Medical). In unserer Praxis verwenden wir in der Regel eine 7-F-Schleuse, um die Optionen während des Eingriffs für bestimmte Geräte, die größere Schleusengrößen erfordern, nicht einzuschränken, da es zeitaufwändiger ist, eine Schleuse während der Interventionsphase des Eingriffs zu wechseln.
TIPPS UND TECHNIKEN FÜR DIE KOMPLEXAORTISCHE BIFURKATION
Es gibt mehrere Punkte entlang des aortoiliakalen Gefäßbaums, die zu Schwierigkeiten beim Auf- und Absteigen führen können.Die Fehlerbehebung für jedes Szenario wird im Folgenden erläutert; unabhängig davon, wo das Problem auftritt, läuft die technische Herausforderung jedoch in der Regel auf eine fehlende Drahtunterstützung für das Vorschieben von Kathetern oder Schleusen hinaus. Dies ist in den meisten Fällen auf eine fixierte und enge Aortenbifurkation als Folge einer starken Verkalkung der nativen aortoiliakalen Gefäße zurückzuführen.2 Zusätzliche Probleme können auftreten, wenn auf der Seite, die die anfängliche Drahtkreuzung behindert, eine Iliakalstenose oder -ektasie, ein Aneurysma der distalen Aorta mit oder ohne Beteiligung der Iliakalgefäße, ein vorangegangenes iliakales Stenting, eine vorangegangene endovaskuläre Aneurysmareparatur und ein vorangegangenes aortofemorales/aortoiliakales Bypassgrafting vorliegen (Tabelle 1).
Gewundene oder stenotische Iliakalgefäße auf der Zugangsseite
Die Katheterisierung der Iliakalgefäße auf der Zugangsseite stellt im Allgemeinen kein Problem dar; sollten jedoch Schwierigkeiten bei der Durchquerung der Iliakalgefäße aufgrund von Tortuosität oder Stenose auftreten, kann der Arzt die folgenden Techniken anwenden.Um ein gewundenes oder stenotisches Iliakalgefäß zu erreichen, kann entweder ein 5-F Berenstein-Katheter (AngioDynamics) oder ein 4-F Kumpekatheter (Cook Medical) mit einem Benton-Draht oder einem Glidewire verwendet werden, um Zugang zur Aorta zu erhalten.Dieser Katheter wird dann gegen einen Katheter mit umgekehrter Kurve oder einen Cobra-Katheter ausgetauscht, und die Aortenbifurkation kann, wie zuvor beschrieben, überwunden werden.
Häufig kann die Vordehnung der kontralateralen Iliakalstenose mit hydrophil beschichteten Ballons durchgeführt werden, die die Läsion leichter passieren können als eine große Scheide. Sobald die Stenose aufgeweitet ist, kann sich die Schleuse freier bewegen, oder der Ballon kann als Gegenzug für die Überquerung der Schleuse verwendet werden. Diese letztere Technik wird im Abschnitt Ballonstabilisierung und Rendezvous-Methoden beschrieben.
Schwierigkeiten können auch bei einem gewundenen Beckengefäß auf der Seite der Punktion auftreten, bei der der gebogene Katheter nicht genügend Halt hat, um einen Draht auf die gegenüberliegende Seite vorzuschieben. In diesem Fall kann der Interventionist die 5-F, 10-cm-Gefäßschleuse gegen eine 5-F, 25-cm-Schleuse austauschen. Durch dieses Manöver wird das Iliakalgefäß begradigt, was die erfolgreiche Einbindung der Aortenbifurkation und den Crossover zur gegenüberliegenden Seite unterstützt.
KOMPLEXE AORTENBIFURKATION
Problemlösung bei schwieriger Katheterisierung
Die anfängliche Einbindung und Katheterisierung der kontralateralen Iliakalgefäße kann mit dem Omni Flushkatheter schwierig sein. Vor dem Austausch gegen einen anderen Katheter sollte, wie bereits erwähnt, ein Omni Flush-Katheter zunächst mit einem schlaffen 0,035-Zoll-Glidewire und anschließend mit einem steifen 0,035-Zoll-Glidewire zur Erschließung und Katheterisierung der kontralateralen iliofemoralen Arterien versucht werden. Wenn diese Technik fehlschlägt, sollte ein 4- oder 5-F Cobra C2-Glidekatheter mit einem schlaffen oder steif abgewinkelten Glidewire zur Katheterisierung der kontralateralen Iliakalgefäße verwendet werden.Selten ist ein Morph-Katheter für ein erfolgreiches initiales Erreichen und Kreuzen der Aortenbifurkation erforderlich.
Problembehandlung bei Schwierigkeiten mit dem Tracking des Katheters
Wenn es Schwierigkeiten beim Tracking des gebogenen Omni Flush-Katheters über den Bentson-Draht durch die Bifurkation gibt, kann man den Flush-Katheter gegen einen Cobra C2 oder einen anderen Glidecath austauschen, wie zuvor beschrieben. Wenn dies nicht funktioniert, wird ein 0,035-Zoll-Floppy-Draht oder ein steif abgewinkelter Glidecath verwendet, der die zusätzliche Unterstützung bietet, die für das distale Tracking des Katheters erforderlich ist. Wenn weitere Schwierigkeiten bei der Verfolgung des Glidecath auftreten, kann eine Technik angewandt werden, die darin besteht, den Draht distal zur kontralateralen CFA vorzuschieben und einen Assistenten zu beauftragen, eine manuelle Kompression in der gegenüberliegenden Leiste auszuüben, um ein zusätzliches Maß an Stabilität für die Verfolgung des Katheters zu bieten.
Schwierigkeiten bei der Verfolgung des Sheath
Es gibt mehrere Tipps, Techniken und Werkzeuge, die der Interventionist verwenden kann, um den Sheath nach oben und über die feindlichste Aortenbifurkation vorzuschieben. Wenn es schwierig ist, die Katheterschleuse über den Rosendraht vorzuschieben, sollte zunächst ein Assistent eine manuelle Kompression in der gegenüberliegenden Leiste ausüben, um dem Katheter zusätzliche Stabilität zu verleihen. Gelingt dies nicht, kann der Rosen-Draht gegen einen Amplatz Super Stiff Draht (Boston Scientific Corporation) ausgetauscht werden, um die Bifurkation zu spreizen, den Widerstand zu verringern und die Druckkräfte zu optimieren, wenn sich der Katheter über die Bifurkation wölbt, was ein Vorschieben des Katheters ermöglichen sollte.
Gelingt dies nicht, besteht eine dritte Möglichkeit darin, den Katheter schrittweise über den Dilatator vorzuschieben. Bei dieser Technik kann der Interventionist die Schleuse über den Dilatator „schieben“, indem er die Schleuse vom Dilatator löst und die Schleuse in kleinen Schritten vorschiebt.2
Ballonstabilisierungs- und Rendezvous-Methode
Wenn diese Techniken versagen, gibt es zwei letzte fortgeschrittene Optionen, wie die Ballonstabilisierungstechnik und die Schlingentechnik, um eine Läsion an der Aortenbifurkation erfolgreich zu behandeln. Bei der Ballonstabilisierungstechnik schiebt der Operateur die Schleuse über die Bifurkation vor, während ein Ballon in der Arteria iliaca gegenüber der Punktionsseite aufgeblasen wird (Abbildung 3A bis 3F). Bei dieser Technik wird ein Ballonkatheter (z. B. ein 6 mm x 4 cm großer Mustang-Ballon oder ein Fox-Ballon mit 7 mm Durchmesser) über die Bifurkation vorgeschoben. Der aufgeblasene Ballon bietet die nötige Unterstützung, um die Schleuse über die Bifurkation vorzuschieben.
Der Interventionist muss beim Aufblasen des Ballons in den Iliaca-Gefäßen Vorsicht walten lassen und den Ballon mit Bedacht dimensionieren. Darüber hinaus besteht ein geringes Risiko einer Dissektion oder Embolie, wenn die Schleuse ohne Dilatator durch stark atherosklerotische Iliakalgefäße vorgeschoben wird. Als Vorsichtsmaßnahme zur Vermeidung einer stromabwärts gerichteten Embolisation wird empfohlen, die Schleuse vor und während der Deflation des für die Traktion verwendeten Ballons zu aspirieren.
Eine letzte Technik, bevor der femorale Zugang, der der Läsion gegenüberliegt, aufgegeben und ein anderer Zugang gewählt wird, ist die Verwendung einer Schlinge von einem kontralateralen femoralen arteriellen Zugang aus.4 Diese Technik kann besonders bei einer aneurysmatischen Aorta mit gewundenen iliakalen Gefäßen oder bei Vorhandensein früherer Bypass-Grafts oder Stents hilfreich sein. Bei der Schlingentechnik, die auch als Rendezvous-Technik bezeichnet wird, wird eine zweite, retrograde Punktion in den gegenüberliegenden CFA durchgeführt. Eine 5-F-, 10- oder 25-cm-Schleuse wird vorgeschoben, und das iliakale Gefäßsystem auf der Punktionsseite wird mit Standardtechniken verhandelt (Abbildung 4A bis 4C).
Wenn der Katheter bis zur Aortenbifurkation vorgeschoben ist, wird eine Schlinge, z. B. die En Snare (Merit Medical Systems, South Jordan, UT), von der neuen Zugangsstelle aus vorgeschoben und ein Draht, der von der ursprünglichen Punktionsseite aus platziert wurde, mit einer Schlinge versehen. Nach dem Ersetzen des Scheidendilatators wird der Draht von der kontralateralen Leiste aus gespannt, so dass der Katheter oder die Scheide über die Aortenbifurkation vorgeschoben werden kann.
ZUSAMMENFASSUNG
Der kontralaterale retrograde femorale Zugang oder der femorale Zugang gegenüber der Seite der Erkrankung bietet dem endovaskulären Interventionisten eine sichere und effektive Möglichkeit, das Zielgebiet zu erreichen. Obwohl dieser Zugang in der Regel ohne größere Schwierigkeiten möglich ist, können anatomische Zwänge im Bereich des Darmbeingefäßes und der Aortenbifurkation das Auf- und Absteigen zu einer Herausforderung machen. Diese Techniken sollten im Arsenal aller interventionellen Ärzte vorhanden sein.
Kevin „Chaim“ Herman, MD, ist am InterventionalInstitute am Holy Name Medical Center in Teaneck, NewJersey, tätig. Er hat mitgeteilt, dass er ein Patent oder Teileigentum und eine Lizenzvereinbarung mit Foresight Imaging hat. Dr. Herman kann unter [email protected] erreicht werden.
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