VERRINGERUNG DER BLASENKONTRAKTILITÄT
Die Überaktivität der Blase während der Füllung kann sich als unwillkürliche Detrusorkontraktionen, verminderte Blasenkonformität und/oder Harndrang mit oder ohne Inkontinenz äußern. Die Pathophysiologie und die Behandlung der Detrusorüberaktivität werden in Kapitel 28 ausführlich behandelt. Pharmakologische Wirkstoffe zur Behandlung der Detrusorüberaktivität zielen darauf ab, die Blasenkontraktilität zu hemmen oder den sensorischen Input während der Füllung zu verringern. Atropin und atropinähnliche Wirkstoffe unterdrücken die Detrusorüberaktivität jeglicher Ursache durch Hemmung der cholinergen Muskarinrezeptoren. Propanthelinbromid ist ein oraler Wirkstoff mit diesem Wirkmechanismus; seine Nebenwirkungen schränken jedoch seine Anwendung ein. Zu den derzeit verfügbaren Anticholinergika gehören Oxybutynin, Tolterodin, Propiverin, Trospiumchlorid, Solifenacin und Darifenacin. Die Wirksamkeit dieser Wirkstoffe bei der Behandlung der überaktiven Blase ist wahrscheinlich ähnlich, auch wenn sich ihre Nebenwirkungsprofile etwas unterscheiden können. Dies ist wahrscheinlich zumindest teilweise auf ihre unterschiedliche Selektivität für Muskarinrezeptor-Subtypen zurückzuführen, so dass sie neben ihrer Wirkung auf die Blase auch unterschiedliche Auswirkungen auf den Körper haben. Oxybutynin hat eine mäßige Selektivität für M3 gegenüber M2, M4 und M5-Rezeptoren, aber eine größere Affinität für M3- und M1-Rezeptoren. Tolterodin, Propiverin und Trospiumchlorid haben nur eine mäßige Selektivität für einen Typ von Muscarinrezeptor im Vergleich zu einem anderen. Solifenacin ist wie Oxybutynin selektiver für M1- und M3-Rezeptoren als für andere Typen, und Darifenacin zeigt die höchste Selektivität für M3-Rezeptoren. Die Auswirkungen dieser Unterschiede in der Rezeptorselektivität sind wahrscheinlich für einige der Unterschiede zwischen den Arzneimitteln in Bezug auf Mundtrockenheit, verlangsamte gastrointestinale Motilität, verschwommenes Sehen, Veränderungen der Herzfrequenz und Sedierung verantwortlich.
Patienten können auch Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, der Aufmerksamkeit, des Deliriums, der Schläfrigkeit und der Müdigkeit haben, und diese Veränderungen sind teilweise auf die relative Fähigkeit des Arzneimittels zurückzuführen, die Blut-Hirn-Schranke zu überwinden. Die Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Schranke nimmt mit dem Alter, bei Stress und bestimmten Krankheiten zu. Alle fünf Rezeptor-Subtypen werden im Gehirn exprimiert. M1 überwiegt im Vorderhirn und im Hippocampus (Arbeitsgedächtnis und Hemmung), M2 beeinflusst die Flexibilität und das Gedächtnis und M3 und M5 das Lernen. Darifenacin ist selektiver für M3 und blockiert M1 am wenigsten. Oxybutynin hat ein geringes Molekulargewicht, eine hohe Lipophilie und eine neutrale Polarität, so dass es die Schranke eher überwinden kann als größere, weniger lipophile, polarisierte Medikamente wie Darifenacin, Tolterodin und Trospium.
Tricyclische Antidepressiva, insbesondere Imipraminhydrochlorid, haben ausgeprägte systemische anticholinerge Wirkungen, schwache antimuskarinische Wirkungen auf die glatte Muskulatur der Blase, antihistaminische Wirkungen und lokalanästhetische Eigenschaften. Imipramin scheint auch den Blasenauslasswiderstand durch eine periphere Blockade der Noradrenalin-Aufnahme zu erhöhen. Daher kann es bei der Behandlung von Harnspeicherstörungen wirksam sein, indem es sowohl die Blasenkontraktilität verringert als auch den Auslasswiderstand erhöht.
Injektionen von Botulinum-A-Toxin in den Detrusormuskel wurden erstmals zur Behandlung der neurogenen Detrusoraktivität bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen und bei Kindern mit Myelomeningozele getestet. Die ausgezeichneten Ergebnisse dieser Therapie in den Detrusor bei neurogener Detrusorüberaktivität führten zu einer Ausweitung dieser Behandlung auf Inkontinenz aufgrund idiopathischer Detrusorüberaktivität. Obwohl die vorläufigen Ergebnisse vielversprechend sind, sind die für diese Indikation erforderliche Dosierung des Toxins sowie die Langzeitergebnisse noch nicht bekannt.
Es gibt mehrere neue intravesikale Behandlungsmöglichkeiten zur Behandlung der neurogenen Detrusorüberaktivität, die vielversprechend erscheinen. Die derzeit verfügbaren intravesikalen Behandlungen wirken entweder auf den afferenten Bogen des Reflexes, wie Lokalanästhetika oder Vanilloid, oder auf die efferente cholinerge Übertragung zum Detrusormuskel, wie intravesikales Oxybutynin oder Botulinumtoxin. Vanilloidrezeptor-Agonisten verringern die Empfindung oder den afferenten Input, der zur Auslösung der Miktion notwendig ist. Zu diesen Medikamenten gehören Capsaicin und Resiniferatoxin. Resiniferatoxin ist eine scharfe Substanz aus einem Kaktus, die 1000-mal stärker als Capsaicin mit Vanilloid-Rezeptoren interagiert, um afferente Nerven, insbesondere C-Faser- oder Blasen-Afferenzen, zu erregen und dann zu desensibilisieren, während sie für die Injektion in die Blase viel weniger schmerzhaft ist als Capsaicin. Diese Medikamente könnten die Volumenschwelle für die Miktion erhöhen und sind möglicherweise bei Schmerzstörungen und überaktiver Blase mit oder ohne Dranginkontinenz nützlich.
Andere Medikamente, die zur Verringerung der Blasenkontraktilität eingesetzt wurden, sind β-adrenerge Agonisten, Prostaglandinhemmer und Dimethylsulfoxid. Die klinische Gesamtreaktion auf diese Mittel war im Allgemeinen gering.