Diskussion
Studien haben gezeigt, dass der perkutane Verschluss fast aller PDAs jenseits des Neugeborenenalters mit Hilfe der abnehmbaren Spulen für kleine Kanäle (Cook Cardiology, Bloomington, IN, USA) und des ursprünglichen Amplatzer Ductus Occluder für größere Kanäle (AGA Medical, Golden Valley, MN, USA) effizient durchgeführt werden kann.1-7 Beim Verschließen einiger Kanäle mit einer nicht konischen Form, mit einem großen Durchmesser oder bei Kleinkindern sind jedoch Unannehmlichkeiten aufgetreten. Dazu gehören Versagen des Verfahrens, verbleibende Shunts, Protrusion der Aorta, Migration des Geräts und Schäden an der Oberschenkelarterie.1, 2, 6, 7 Der neue ADO II wurde entwickelt, um einige dieser Probleme zu lösen. Sein Design bietet mehr Auswahlmöglichkeiten für jede Art von Ductus und hat die Verwendung dieser Geräte auf eine viel größere Patientenpopulation ausgeweitet.8-10 Die Technik ist einfach und benutzerfreundlich in Händen, die mit den Prinzipien der kontrollierten Ablösungsgeräte vertraut sind.
Ein effizienter und sicherer Verschluss eines offenen Ductus arteriosus ohne Restshunt ist das Hauptanliegen. Die ADO II bietet ein theoretisch höheres Verschlußpotential: Die ADO I hat ein 72er Drahtgeflecht, während die ADO II entweder ein 72er oder ein 144er Innengeflecht und vor allem ein 144er Außendrahtgeflecht hat, das trotz des fehlenden Gewebes eine bessere Okklusion begünstigt, wodurch das Profil der Vorrichtung verringert wird. Die mit ADO II behandelte Patientenpopulation wies im Vergleich zu einer überlappenden Population, die mit einer Spirale behandelt wurde, einen besseren sofortigen Verschluss des PDA, eine geringere versehentliche Embolisierung und eine geringere Hämolyse auf.8, 9 Die Rate des Kanalverschlusses mit ADO II war in unserer Serie ebenfalls sehr hoch, mit einer vollständigen Verschlussrate von 93,7 % am nächsten Tag. Nur bei einem Patienten (Patient Nr. 8) blieb ein Restshunt über 24 Stunden hinaus bis zur 3-monatigen Nachuntersuchung bestehen. Es handelte sich um ein 9 Monate altes Mädchen mit einem Gewicht von 5,7 kg, das sich mit einem Ductus vom Typ E vorstellte. Der pulmonale Durchmesser war der schmalere Teil des PDA und betrug 3,2 mm. Der Ductus war 9,5 mm lang und seine Aortenmündung war so groß wie die Aorta. Ein 4-6 ADO II wurde durch einen 5F-Katheter von der Aortenseite aus eingeführt. Das vor der Ablösung durch den Einführungskatheter durchgeführte Aortogramm zeigte einen restlichen Shunt und eine Aortenprotrusion. Unsere Erfahrung mit den vorangegangenen sieben Fällen hat uns gezeigt, dass die vor dem Lösen der Vorrichtung durchgeführte Angiographie nicht die tatsächliche Endposition der Aortenscheibe vorhersagt, die zu diesem Zeitpunkt durch ihre Bindung an das Einführungskabel noch von der Aortenwand weggezogen wird. Im Allgemeinen werden nach dem Lösen der Vorrichtung beide Scheiben parallel und die Protrusion sowie der verbleibende Shunt verringern sich oder verschwinden. Aus dieser Sicht haben wir das Gerät freigesetzt, aber die Position der Aortenscheibe hat sich nach der Freisetzung nicht verändert, was zu einer Protrusion der Aortenscheibe in das Aortenlumen führte (Abb. 2). Auf dem abschließenden Aortogramm war ein Restshunt zu erkennen, der auf die seitliche Positionierung der proximalen Scheibe über der Aortenampulle und die Verlängerung der unzureichend überdimensionierten zentralen Scheibe zurückzuführen war. Diese Komplikation hätte wahrscheinlich durch die venöse Einlage einer größeren ADO (5-6 ADO II) vermieden werden können: Die Dehnung der zentralen Scheibe sollte durch eine Überdimensionierung der Vorrichtung überwunden werden. Bei dem letzten Patienten dieser Serie handelte es sich um eine Kopie von Patient Nr. 8, mit einer zusätzlichen kleinen Aorta. Die transvenöse Einbringung der ADO II führte zu einer perfekt positionierten Aortenscheibe in den Ductusampullen, ohne jegliche Vorwölbung oder Restshunt (Abb. 3).
Mit der Einführung des ADO II wird das Konzept der Überdimensionierung von den interventionellen Kardiologen liberaler betrachtet.10 Die zusätzliche Flexibilität des ADO II ermöglicht den sicheren Einsatz eines überdimensionierten Geräts in einem langen röhrenförmigen Ductus. Darüber hinaus wissen wir anhand des präprozeduralen Angiogramms, dass der PDA-Durchmesser während des Herzzyklus im Allgemeinen um 20-30 % zunimmt, was eine sichere Überdimensionierung ermöglicht.12 Lange Kanäle wurden früher durch den Einsatz eines ADO I verschlossen, wobei sich die linke Scheibe im Körper des Kanals befand, was die Stabilität des Geräts gewährleistete und seine versehentliche Embolisierung verhinderte. Diese Technik ist jedoch bei kleinen Kindern schwierig und riskant; sie erfordert eine großzügige Überdimensionierung der Vorrichtung, um die Aortenscheibe unvollständig in den Körper des PDA einzubringen, um ein Einreißen der Arterienwand durch die scharfen Kanten dieser Scheibe zu vermeiden.13 Wenn der Durchfluss an beiden Enden des PDA völlig ungehindert ist, kann die Vorrichtung entweder in Richtung des Aorten- oder des Pulmonalstamms rutschen und in das Lumen hineinragen. Vor der Entwicklung des ADO II wäre Patient Nummer 8, der einen langen Ductus E aufwies, wahrscheinlich durch eine chirurgische Ligatur behandelt worden. Die Regel der „Überdimensionierung des Geräts“ sollte auch bei allen nicht röhrenförmigen Kanälen angewendet werden: Bei diesen Gängen sollten sowohl die Aortenscheibe als auch die Verbindungstaille rechts von der Lungenmündung positioniert werden.8-10
Die Protrusion des Geräts in den Aortenisthmus ist eine gefürchtete, aber wahrscheinlich vermeidbare Komplikation. Bei der ursprünglichen ADO I wurden diese Protrusionen vor allem bei einer Überdimensionierung des Geräts beobachtet, da die Retentionsscheibe im rechten Winkel (90°) zum zylindrischen Teil steht, was bei kleinen pädiatrischen Patienten und bei Patienten mit bestimmten anatomischen PDA-Typen (kleine oder fehlende Ampulle) zu einer Obstruktion führte.2 Bei der ADO II, wenn sie transarteriell eingesetzt wird, ist die Obstruktion auf eine transversale Fehlstellung der Aortenscheibe über der Aortenöffnung zurückzuführen, wie sie bei zwei Patienten in dieser Serie auftrat. Die hohe Flexibilität beider Scheiben in Richtung der Verbindungstaille ermöglicht die Anpassung an verschiedene Winkel der PDA-Einführung in die Aorta und die Pulmonalarterie durch Schwenken um den zentralen Teil.9, 10 Bei kleinen Säuglingen mit langen PDA kann sich diese hohe Flexibilität in einen Nachteil verwandeln; wenn die Vorrichtung arteriell eingeführt wird, kann sie in das Aortenlumen hineinragen. Da sich die Aortenscheibe als letzte ausdehnt, ist ihre Position nicht so gut zu kontrollieren wie die der Pulmonalscheibe. Außerdem ist die Vorrichtung nicht perfekt symmetrisch: Die Schraube an der proximalen Scheibe ist relativ lang und kann bei kleinen Kindern gefährlich weit herausragen und die hintere Aortenwand berühren. In unserer Serie waren beide Patienten mit postprozeduraler Aortenprotrusion weniger als 1 Jahr alt, wogen weniger als 10 kg und hatten Gänge vom Typ E. Der unmittelbare Gradient über den Isthmus betrug 15 mmHg bei Patient Nummer 8 und 5 mmHg bei dem anderen Patienten. Nach 24 Stunden wurden bei der Doppleruntersuchung keine signifikanten Gradienten festgestellt. Die sekundäre Verringerung des Gradienten war wahrscheinlich auf die von den Retentionsscheiben ausgeübten Kräfte zurückzuführen, die die Länge des Geräts und die daraus resultierende Protrusion der Aorta verringern. Wenn eine Protrusion unvermeidlich ist, ist es besser, den venösen Zugang zu bevorzugen, so dass die Pulmonalscheibe in die Pulmonalarterie ragt und nicht die Aortenscheibe in den Aorten-Itmus.9
Auch wenn die ADO II leicht wieder eingefangen werden kann und ihre Platzierung vor der Freisetzung leicht zu ändern ist, kann die endgültige Position der proximalen Scheibe nicht kontrolliert werden. Aus diesem Grund würden wir, obwohl wir mit einer Ausnahme bei allen Patienten den einzigen arteriellen Zugang verwendet haben, bei kleinen Patienten mit langen Kanälen oder kleinem Aortenisthmus die Einbringung dieses Geräts über die Femoralvene empfehlen; da das Gerät symmetrisch ist, kann es über die venöse oder die arterielle Seite eingebracht werden. Während ein arterieller Zugang eine Schonung der Gefäße und eine Verkürzung der Verfahrensdauer ermöglicht, kann bei einer venösen Einbringung die Verankerung der Vorrichtung und die endgültige Position der distalen Scheibe besser kontrolliert werden, wodurch Abwinkelungen oder Vorsprünge auf der Aortenseite vermieden und eine bessere Abdichtung gefördert werden.7-10