Die Bedeutung der apikalen Durchgängigkeit und der Reinigung des apikalen Foramens für die Wurzelkanalaufbereitung
Ronaldo Araújo SouzaI,II,III
Fachbereich Endodontie, Staatliche Zahnmedizinische Hochschule Bahia, Staatliche Stiftung für wissenschaftliche Entwicklung (FBDC), Salvador, BA, Brasilien
IIDepartment of Endodontics, Brazilian Dental Association (ABO), Salvador, BA, Brasilien
IIIDepartment of Endodontics, School of Dentistry, University of Ribeirão Preto (UNAERP), Ribeirão Preto
Korrespondenz
ABSTRACT
Die apikale Grenze der Wurzelkanalinstrumentierung ist seit jeher Gegenstand großer Kontroversen. Trotz der großen Zahl veröffentlichter Studien zu diesem Thema konnte noch kein Konsens erzielt werden. Die jüngste Diskussion über die apikale Durchgängigkeit und die Reinigung des apikalen Foramens sowie die Einbeziehung dieser Verfahren in die endodontische Behandlung scheinen sogar noch mehr Polemik hervorgerufen zu haben. Es ist anzunehmen, dass all diese Polemik ihre Wurzeln in der mangelnden Wechselbeziehung zwischen dem theoretischen Wissen über den Pulpastumpf und die periapikalen Gewebe und der tatsächlichen klinischen Praxis hat. Indem die wichtigsten Aspekte dieses Themas angesprochen werden, sollen in diesem Beitrag neue Konzepte über die Bedeutung der apikalen Durchgängigkeit und der Reinigung des apikalen Foramens während der Wurzelkanalaufbereitung vorgestellt werden.
Schlüsselwörter: Wurzelkanaltherapie, apikale Grenze, apikale Durchgängigkeit, Reinigung des apikalen Foramens.
RESUMO
O limite apical de trabalho sempre constituiu um tema de muita controvérsia. Apesar dos vários trabalhos que já foram publicados sobre o assunto, ainda não existe uma definição sobre ele. Die jüngste Diskussion über die apikale Durchgängigkeit und die Reinigung des Foramens sowie die Einbeziehung dieser Verfahren in die endodontische Behandlung scheint eine noch größere Kontroverse ausgelöst zu haben. Möglicherweise liegt die Hauptursache für diese Kontroverse darin, dass die Kenntnisse über den Pulpastumpf und die periapikalen Gewebe nicht mit den klinischen Tatsachen in Einklang gebracht werden können. Durch eine Diskussion der Hauptaspekte dieses Themas soll in diesem Artikel ein neues Konzept hinsichtlich der Bedeutung der apikalen Durchgängigkeit und der Reinigung des Foramens bei der Kanalaufbereitung vorgestellt werden.
EINFÜHRUNG
Die apikale Grenze der Wurzelkanalinstrumentierung ist in der Endodontie immer noch ein sehr kontroverses Thema (1,2). Die Möglichkeit, dass das apikale und periapikale Gewebe angegriffen wird, hat den Grundsatz unterstützt, dass die Arbeitslänge kurz vor dem röntgenologischen Apex liegen muss (3-6).
Obwohl einige Autoren immer noch dafür plädieren, dass es möglich ist, die CDJ-Grenze (cementodentinal junction) als idealen Endpunkt der Wurzelkanalaufbereitung durch taktiles Empfinden zu bestimmen, hat sich gezeigt, dass dieses Verfahren zu mehreren Fehlern führt (7). Es wurden verschiedene Arbeitslängen vorgeschlagen, aber der am meisten akzeptierte Ansatz scheint die Wahl einer Arbeitslänge von 1 mm koronal zur Wurzelspitze zu sein. Nach diesen Konzepten sollte der Zementkanal nicht instrumentiert werden (3-5).
Die Rolle von Mikroorganismen bei pulpalen und periapikalen Erkrankungen ist allgemein bekannt, und anaerobe Bakterien gelten als wichtige Pathogene. Trotz der Divergenzen hinsichtlich ihres Anteils ist die Vorherrschaft anaerober Mikroorganismen im apikalen Drittel, einschließlich des Zementkanals, in den meisten Studien ein gemeinsames Merkmal (8,9). Diese Erkenntnis hat zu wichtigen Veränderungen in der endodontischen Therapie geführt. Einige Autoren haben die Idee unterstützt, dass der Zementkanal in die Wurzelkanalinstrumentierung einbezogen werden sollte, was bedeutet, dass die endodontische Behandlung in vielen Fällen nicht auf einen Punkt 1 mm vor der Wurzelspitze beschränkt sein sollte, sondern auf die gesamte Kanallänge ausgedehnt werden sollte (10,11). Obwohl es in letzter Zeit einen Trend gibt, diesen Ansatz in einigen Fällen von Zähnen mit periapikaler Läsion zu akzeptieren, ist die apikale Grenze der Instrumentierung bei Zähnen mit nekrotischer und vitaler Pulpa immer noch eine Quelle von Diskussionen und Kontroversen in den verschiedenen Bereichen der Endodontie.
Die Erkenntnis, dass bei periapikalen Läsionen Mikroorganismen im Zementkanal (8) und sogar in der Läsion selbst (9) vorhanden sind, hat dazu beigetragen, dass die Reinigung und das Débridement des apikalen Foramens bei der Wurzelkanalinstrumentierung zunehmend akzeptiert wird. Dennoch hat das mögliche Vorhandensein eines vitalen Pulpastumpfes in Fällen nekrotischer Pulpa ohne periapikale Läsion die vollständige Akzeptanz dieser Verfahren durch Endodontologen und Forscher verhindert.
Andererseits bestand das Hauptanliegen bei der Wurzelkanalbehandlung von Zähnen mit vitaler Pulpa darin, die Vitalität des Pulpastumpfes zu erhalten. Aus diesem Grund haben mehrere Autoren empfohlen, dass die Arbeitslänge 1-2 mm unterhalb der röntgenologischen Wurzelspitze festgelegt werden sollte (3-5).
Auf die vielen Fragen, die mit diesem Thema verbunden sind, wird in diesem Beitrag eingegangen.
DISKUSSION
In der Literatur wird mit einer gewissen Häufigkeit auf die apikale Durchgängigkeit (1,3-5,10-14) und gelegentlich auf die Reinigung des apikalen Foramens (10,11) hingewiesen. Da die Definitionen dieser Verfahren häufig missverstanden werden, ist es wichtig, die Unterschiede zwischen ihnen zu klären, bevor eine Diskussion darüber geführt wird.
Bei der Aufbereitung des Wurzelkanals neigen die durch die Instrumentierung entstandenen Dentinspäne und Fragmente des apikalen Pulpagewebes dazu, im Foramen verdichtet zu werden, was zu einer apikalen Blockade führen und die Arbeitslänge beeinträchtigen kann. Die wiederholte Penetration des apikalen Foramens mit einer Feile von angemessener Größe während der Instrumentierung verhindert die Ansammlung von Ablagerungen in diesem Bereich, so dass das Foramen nicht blockiert, d. h. offen ist. Dieses Konzept wurde als apikale Foramenpatenz definiert (11-15). Die Herstellung der apikalen Patenz bedeutet also, dass das apikale Foramen zugänglich bleibt und frei von Dentinspänen, Pulpafragmenten und anderen Ablagerungen ist. Einige Autoren haben vorgeschlagen, dass die apikale Durchgängigkeit mit einem Instrument erreicht werden sollte, das sich an das Foramen anschmiegt, d. h. wenn das Foramen einen Durchmesser von 0,20 mm hat, sollte sich eine #20-Feile passiv durch das Foramen bewegen, ohne über das Ende des Wurzelkanals hinauszugehen.
Eines der Argumente gegen dieses Verfahren ist jedoch, dass eine Feile, die sich im Foramen festsetzt, wie ein Embolus wirkt und die Möglichkeit erhöht, dass Trümmerteile unbeabsichtigt über den Apex hinausgeschleudert werden. Andererseits bietet die Verwendung einer Feile, die nicht an den apikalen Teil angepasst ist, ein geringeres Risiko der Extrusion von Trümmern oder minimiert zumindest deren Auftreten (11). Da der Zweck dieses Verfahrens darin besteht, die Anhäufung von Dentinsplittern im apikalen Bereich zu verhindern, ist die Verwendung eines Instruments, das kleiner als das Foramen ist, effektiv und bietet den Vorteil, dass das Risiko der Verlagerung von toxischen Produkten und Dentinfragmenten aus dem Wurzelkanal in den periapikalen Raum geringer ist. Die Durchgängigkeitsfeile sollte vorzugsweise zwei Größen kleiner sein als das Instrument, das das Foramen verschließt (11).
Bei einem Wurzelkanal mit Pulpanekrose und periapikaler Läsion ist bekannt, dass der Zementkanal voller Bakterien ist, insbesondere anaeroben, und die apikale Durchgängigkeit ermöglicht es, den Zugang zu diesem Teil des Kanals aufrechtzuerhalten. Es muss jedoch berücksichtigt werden, dass die Aufrechterhaltung der apikalen Durchgängigkeit das Foramen nicht reinigt; sie verhindert lediglich eine apikale Blockade durch das Einklemmen von Dentinsplittern. Das apikale Foramen sollte instrumentiert werden, um tatsächlich gereinigt zu werden (11). Mit anderen Worten, ein offenes Foramen ist nicht notwendigerweise sauber, denn apikale Durchgängigkeit und apikale Reinigung sind zwei verschiedene Verfahren.
In Fällen von nekrotischer Pulpa ohne periapikale Läsion lässt die Beendigung der Instrumentierung an einem Punkt, der koronal zur Wurzelspitze liegt, einen Teil des apikalen Drittels uninstrumentiert, und diese Verlängerung variiert von Autor zu Autor. Die am häufigsten akzeptierte Arbeitslänge ist 1 mm kurz vor dem Apex, was bedeutet, dass 1 mm des Wurzelkanals nicht instrumentiert und somit auch nicht gereinigt wird. Nach Cohen und Burns (16) bietet 1 mm eines Kanals mit einem Durchmesser von 0,25 mm, was dem Durchmesser engerer Foramina (7) entspricht, genug Platz, um fast 80.000 Streptokokken unterzubringen.
Das Vorhandensein von Bakterien im Zementkanal wurde in Fällen nekrotischer Pulpen mit periapikaler Läsion eindeutig nachgewiesen (8). Darüber hinaus haben mehrere Studien das Vorhandensein von Bakterien in der Läsion selbst gezeigt (9). Daher scheint es aus biologischer Sicht nicht akzeptabel, die Instrumentierung dieses Teils des Kanals auszuschließen.
Die apikale Durchgängigkeit wird während der Wurzelkanalaufbereitung mit dem Ziel hergestellt, den Zugang zum Foramen zu erhalten (mechanisches Ziel), aber es ist wichtig, dass das Foramen nach der Instrumentierung nicht nur durchgängig, sondern auch sauber ist (biologisches Ziel). Eine Durchgängigkeitsfeile, die einen kleineren Durchmesser als das Foramen haben sollte, wird diese Reinigung wahrscheinlich nicht richtig durchführen. Die Verwendung eines Instruments, das sich am Foramen festsetzt und alle Wurzelkanalwände berührt, ist sicherlich sinnvoller. Daher wäre es am besten, die apikale Durchgängigkeit mit einer Feile mit kleinerem Durchmesser während der Instrumentierung sicherzustellen und dann das Foramen mit einer Feile zu reinigen, die sich an die Wände bindet.
Einige Autoren vertreten die Auffassung, dass eine mechanische Reinigung des Foramens unnötig ist, da sie glauben, dass Spüllösungen und intrakanalale Verbände dazu in der Lage sind. Die Literatur hat jedoch gezeigt, dass trotz aller Bemühungen Dentinspäne während der Instrumentierung unbeabsichtigt im apikalen Teil des Kanals verdichtet werden und einen Dentinpfropf bilden (17). Daher scheint es wahrscheinlich, dass die Wirksamkeit dieser chemischen Mittel in manchen Situationen reduziert oder sogar neutralisiert wird (11). Der Dentinpfropf wirkt als mechanische Barriere, die den Kontakt der Spüllösungen und intrakanalen Medikamente mit den Wänden des Zementkanals verhindert oder zumindest behindert. Aufgrund der Einschränkungen, die einige Autoren in Bezug auf den Kontakt von Natriumhypochlorit mit dem periapikalen Gewebe gemacht haben, wurde die intrakanale Spülung so durchgeführt, dass dieser Teil des Kanals nicht erreicht wurde. Das Vorhandensein eines periapikalen bakteriellen Biofilms stellt eine zusätzliche Schwierigkeit für den Reinigungsprozess dar, und die Beseitigung von Mikroorganismen aus diesem Bereich ausschließlich durch chemische Einwirkung ist noch weniger wahrscheinlich. Darüber hinaus ist es ein chirurgisches Axiom, dass die mechanische Reinigung immer der chemischen Reinigung vorausgehen sollte oder zumindest beide gleichzeitig erfolgen sollten.
Es scheint klar zu sein, dass es bei der Instrumentierung des Zementkanals zwei Hauptziele gibt. Das erste, die apikale Durchgängigkeit, ist mechanisch und soll die Arbeitslänge erhalten. Das zweite, die apikale Reinigung, ist biologischer Natur und soll die im Zementkanal entstandene Infektion beseitigen. Das zweite Ziel wird durch das erste erreicht. Aus biologischer Sicht ist es daher empfehlenswert, bei einer Pulpanekrose (mit oder ohne periapikale Läsion) sowohl die Durchgängigkeit als auch die Reinigung des apikalen Foramens durchzuführen.
Ein äußerst wichtiger Punkt sollte bei der Diskussion dieses Themas jedoch nicht übersehen werden. Wenn die Arbeitslänge in der Nähe der CDJ-Grenze festgelegt wird, passt sich das als Bindungsfeile gewählte Instrument tatsächlich an den Punkt an, der von einigen als „kleines Foramen“ bezeichnet wird. Dies ist der Punkt, an dem sich die apikale Konstriktion befinden soll, da der Dentinkanal zum Apex hin konvergiert. Von diesem Punkt an weist der Zementkanal divergierende Wände auf. Das bedeutet, dass die Bindungsfeile nur an einem Teil des Foramens haften bleibt und die divergenten Wände des Zementkanals nicht berührt, wodurch ihr Reinigungspotenzial eingeschränkt wird. Dies könnte eine Erklärung dafür sein, warum einige Fälle auch nach der Reinigung des Foramens nicht auf die endodontische Behandlung ansprechen und die damit verbundene periapikale Läsion fortbesteht. In diesen Fällen sollte das Foramen aktiv gereinigt werden, d. h. zusätzlich zur Bindungsfeile sollten eine oder zwei Feilen größerer Größe für das apikale Debridement und die optimale Instrumentierung der intrakanalen Wände in diesem Bereich verwendet werden. Da die Literatur das Vorhandensein von Bakterien jenseits des Foramens gezeigt hat, sollte diese Instrumentierung 1 bis 2 mm über diesen Bereich hinaus ausgedehnt werden (11).
Eine weitere Frage stellt sich: Wie sollte der Endodontologe bei der Wurzelkanalbehandlung von Zähnen mit vitaler Pulpa vorgehen? Bei vitaler Pulpa gibt es keine Infektion im Dentinkanal und noch weniger im Zementkanal. Daher besteht aus biologischer Sicht keine Notwendigkeit für Desinfektionsmaßnahmen, was bedeutet, dass der Ausdruck „Reinigung des apikalen Foramens“ nicht gerechtfertigt ist. Einige Autoren haben sich jedoch dafür ausgesprochen, den vitalen Pulpastumpf zu exstirpieren, da er als der am wenigsten zellularisierte Teil des Pulpagewebes kein Heilungspotenzial besitzt und nach der Wurzelkanalaufbereitung und Obturation nekrotisch werden könnte. Nach Ansicht dieser Autoren sollte der vitale Pulpastumpf mit der Bindefeile exstirpiert werden.
Ebenso wie die Notwendigkeit, vier bis fünf Feilen für die Erweiterung des Wurzelkanals und die Exstirpation des Pulpagewebes zu verwenden, erscheint es jedoch unwahrscheinlich, dass der Pulpastumpf mit einem einzigen Instrument vollständig entfernt werden kann. Die Wirkung einer einzigen Feile würde den Pulpastumpf eher verletzen als entfernen. Darüber hinaus kann die Einwirkung einiger Instrumente bei diesem Verfahren postoperative Schmerzen hervorrufen. Die Reinigung des Foramens in Kanälen mit nekrotischer Pulpa soll die Voraussetzungen für die Heilung und die Bildung eines neuen Pulpastumpfes schaffen. Da jedoch bei Zähnen mit vitaler Pulpa keine Notwendigkeit für eine Desinfektion dieses Teils besteht, erscheint die Entfernung eines gesunden Gewebes zum Ersatz durch ein anderes Gewebe unter den gleichen Bedingungen nicht gerechtfertigt und bringt keinen zusätzlichen Nutzen.
Bedauerlicherweise ist der Verlust der Arbeitslänge immer noch ein häufiges unerwünschtes Ereignis während der endodontischen Therapie, insbesondere bei weniger erfahrenen Zahnärzten, und seine Hauptursache ist die Bildung eines apikalen Dentinpfropfs (11, 18). Daher ist die Herstellung der apikalen Durchgängigkeit auch bei der Behandlung von Kanälen mit vitaler Pulpa empfehlenswert. In Anbetracht dessen sollten zwei Aspekte berücksichtigt werden.
Erstens: Der Begriff „Pulpastumpf“ ist zwar bekannt und weit verbreitet, aber völlig unzureichend und führt zu zweideutigen Interpretationen. Beendet man die endodontische Aufbereitung 1 mm vor der Wurzelspitze, so geht man davon aus, dass praktisch das gesamte Gewebe (oder eigentlich das gesamte Gewebe) in diesem Teil des Kanals parodontal ist. Dies ist ein Bindegewebe mit großem Heilungspotenzial und hohem Umsatz. Selbst wenn es entfernt wird, ist es in der Lage, sich selbst zu rekonstruieren. Zweitens sollte man sich darüber im Klaren sein, dass die apikale Durchgängigkeit nicht die Entfernung des Pulpastumpfes bedeutet (11). Auch dieser Gedanke ist zweideutig. Weder die Verwendung eines Instruments, das am Foramen haftet, noch dessen Manipulation wird zur Entfernung des Pulpastumpfes empfohlen. Diejenigen, die dies tun, missverstehen diesen Punkt und führen ihn falsch aus. Die apikale Durchgängigkeit soll ausschließlich verhindern, dass Dentinspäne in der apikalen Region verdichtet werden und einen Pfropfen bilden, der die Arbeitslänge beeinträchtigen kann. In Kanälen mit nekrotischem Pulpagewebe wird die apikale Durchgängigkeit mit Instrumenten sichergestellt, die nicht am Foramen haften, um die Verlagerung von nekrotischem Material aus dem Kanal in den periapikalen Raum zu verhindern. In Kanälen mit vitaler Pulpa sollte die apikale Durchgängigkeit immer mit extrem dünnen Instrumenten hergestellt werden, um das Trauma des apikalen Gewebes zu minimieren.
Man könnte argumentieren, dass die apikale Durchgängigkeit ein unnötiges Verfahren für die Wurzelkanalbehandlung von Zähnen mit vitaler Pulpa durch erfahrene Endodontologen ist oder wenn rotierende Nickel-Titan-Instrumente verwendet werden. Da die apikale Durchgängigkeit das Auftreten von apikalen Blockierungen und den Verlust der Arbeitslänge minimieren soll, wäre sie in jeder Situation, in der diese Risiken nicht bestehen, überflüssig. Dennoch scheint dies für einen beträchtlichen Teil der Fachleute, die endodontische Behandlungen durchführen, nicht die Realität zu sein.
1. Cailleteau JG, Mullaney TP. Prävalenz des Unterrichts über apikale Durchgängigkeit und verschiedene Instrumentierungs- und Obturationstechniken in zahnmedizinischen Fakultäten der Vereinigten Staaten. J Endod 1997;23:394-396.
2. Negishi J, Kawanami M, Ogami E. Risikoanalyse des Scheiterns einer Wurzelbehandlung bei Zähnen mit unzugänglicher apikaler Verengung. J Dent 2005;33:399-404.
3. Holland R, Sant’anna Júnior A, Souza V, Dezan Junior E, Otoboni Filho JA, Bernabé PFE, Nery MJ, Murata SS. Einfluss der apikalen Durchgängigkeit und des Füllmaterials auf den Heilungsprozess von Hundezähnen mit vitaler Pulpa nach einer Wurzelkanalbehandlung. Braz Dent J 2005;16:9-16.
4. Ricucci D. Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 1. Literature review. Int Endod J 1998;31:384-393.
5. Ricucci D, Langeland K. Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 2. A histological study. Int Endod J 1998;31:394-409.
6. Schaeffer MA, White RR, Walton RE. Bestimmung der optimalen Obturationslänge: eine Meta-Analyse der Literatur. J Endod 2005;31:271-274.
7. Vanni JR, Santos R, Limongi O, Guerisoli DMZ, Capelli A, Pécora JD. Einfluss des zervikalen Preflarings auf die Bestimmung der apikalen Feilengröße bei Oberkiefermolaren: SEM-Analyse. Braz Dent J 2005;16:181-186.
8. Baumgartner JC, Falkler WA. Bakterien in den apikalen 5 mm von infizierten Wurzelkanälen. J Endod 1991;17:380-383.
9. Wayman BE, Murata SM, Almeida RJ, Fowler CB. Eine bakteriologische und histologische Auswertung von 58 periapikalen Läsionen. J Endod 1992;18:152-155.
10. Souza, RA. Klinische und röntgenologische Bewertung der Beziehung zwischen der apikalen Grenze der Wurzelkanalfüllung und dem Erfolg in der Endodontie. Part 1. Braz Endod J 1998;3:43-48.
11. Souza, RA. Endodontia Clínica. São Paulo: Santos; 2003.
12. Goldberg F, Massone EJ. Durchgängigkeitsfeile und apikaler Transport: eine In-vitro-Studie. J Endod 2002;28:510-511.
13. Izu KH, Thomas SJ, Zhang P, Izu AE, Michalek S. Wirksamkeit von Natriumhypochlorit zur Verhinderung der Inokulation von periapikalem Gewebe mit kontaminierten Durchgängigkeitsfeilen. J Endod 2004;30:92-94.
14. Cemal-Tinaz A, Alacam T, Uzun O, Maden M, Kayaoglu G. The effect of disruption of apical constriction on periapical extrusion. J Endod 2005;31:533-535.
15. Buchanan S. Management des gekrümmten Wurzelkanals. J Calif Dent Assoc 1989;17:18-27.
16. Cohen S, Burns RC. Pathways of the pulp. 6th ed. St. Louis: Mosby; 1994.
17. Beeson TJ, Hartwell GR, Thornton JD, Gunsolley JC. Comparison of debris extruded apically in straight canals: conventional filing versus profile .04 taper series 29. J Endod 1998;24:18-22.
18. AL-Omari MAO, Dummer PM. Kanalblockade und Debris-Extrusion bei acht Präparationstechniken. J Endod 1995;21:154-158.