Antibiotikaresistenz ist eine große Gesundheitskrise. Die von der Joint Commission vorgeschriebenen Antibiotic Stewardship-Programme (ASP) sind ein wichtiges Instrument zur Bewältigung dieser Resistenz, aber ein wichtiger Bestandteil der ASP ist die Bereitstellung und Weiterleitung von zeitnahen Antibiogrammen. Diese Datensätze ermöglichen es den Ärzten, empirisch angemessene Antibiotika zu verschreiben. Die Entwicklung von Antibiogrammen hängt von genauen und reproduzierbaren Empfindlichkeitstests unter Verwendung aktueller und relevanter Antibiotika-Breakpoints ab.
In den Vereinigten Staaten wird die Entwicklung von Breakpoints von Standardentwicklungsorganisationen (SDOs) wie der US Food and Drug Administration und dem Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) durchgeführt. Diese SDOs verwenden neue Instrumente, die auf dem Gebiet der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik (PK/PD) entwickelt wurden, sowie die Beziehung zwischen Breakpoints, erreichbaren Arzneimittelkonzentrationen bei zugelassenen On-Label-Dosen und klinischen Ergebnissen, um Breakpoints festzulegen. Anhand der neuen Daten werden die Breakpoints regelmäßig überprüft und aktualisiert.
Die Anerkennung neuer bakterieller Resistenzmechanismen im Jahr 2010 bei den Enterobacteriales (früher Enterobacteriaceae), wie z. B. Klebsiella pneumoniae, veranlasste das CLSI, die PK/PD von Carbapenemen wie Ertapenem, Imipenem und Meropenem neu zu bewerten. Es wurden Anomalien zwischen den Breakpoints von 2010 und der Produktion von Carbapenemasen festgestellt, was dazu führte, dass die minimalen Hemmkonzentrationen (MHK) einiger dieser Carbapenemase-produzierenden Bakterien im empfindlichen Bereich angegeben wurden.
Die historischen (vor 2010) und revidierten Breakpoints sind in Tabelle 1a dargestellt. Es hat sich gezeigt, dass die Verwendung historischer Breakpoints zu „falscher Anfälligkeit“ führt. Labore, die revidierte Carbapenem-Breakpoints verwenden, weisen signifikant mehr Carbapenem-resistente Enterobacteriaceae nach als Labore, die die historischen Breakpoints verwenden. Fünf Studien zeigen einen Rückgang der kumulativen Anfälligkeit zwischen den Breakpoints von vor 2010 und den aktuellen Breakpoints (Tabelle 2).
Kritisch ist, dass schätzungsweise ein Drittel der Labore die aktuellen Breakpoints für Carbapeneme und Enterobacteriaceae nicht umsetzen. Außerdem haben einige Labors mehr als 4 Jahre gebraucht, um die CLSI-Aktualisierungen umzusetzen. Es wird nämlich angenommen, dass automatisierte Systeme vom Hersteller automatisch aktualisiert werden, was nicht immer der Fall ist.
Die Nichtaktualisierung der Breakpoints hat drei wesentliche Konsequenzen. Erstens: Antibiogramme, die auf Breakpoints aus der Zeit vor 2010 basieren, überzeichnen die Anfälligkeit, wodurch empirische Therapieempfehlungen ungenau sind. Zweitens werden viele Antibiotika empirisch auf der Grundlage von Antibiogrammen verschrieben, was das Risiko eines klinischen Fehlschlags erhöht, wenn „falsch empfindliche“ Antibiotika verschrieben werden. Es ist erwiesen, dass eine solche unangemessene Antibiotikatherapie die Morbidität und Mortalität erhöht, was sich in einer längeren Verweildauer im Krankenhaus und auf der Intensivstation, einer größeren Anzahl von Antibiotikatagen und höheren Therapiekosten zeigt. Schließlich, und das wird oft übersehen, ist die Ausbreitung resistenter Erreger, wenn die Infektionsprävention aufkommende Resistenzen nicht erkennen kann; wenn diese Erreger nicht erkannt werden, können sie im gesamten Krankenhausumfeld verbreitet werden, was zu einer Kolonisierung und zur Ansteckung anderer Patienten führt.
Mikrobiologen sind sich möglicherweise der Änderungen der Bruchpunkte bewusst, aber nicht in der Lage, sie zu aktualisieren, weil sie an die Verwendung ihrer derzeitigen automatischen Geräte gebunden sind. Ebenso verfügen die Labors nicht über ausreichende Ressourcen, um die neuen Bruchpunkte zu überprüfen, wobei sie sich häufig auf den Mangel an Teststämmen berufen. Die CDC stellt ein 31-Stämme-Panel mit charakterisierten Isolaten zur Verfügung.
Obwohl die Carbapenem-Breakpoints bereits vor fast einem Jahrzehnt aktualisiert wurden, hat das CLSI die Fluorchinolon-Breakpoints für Enterobakterien und Pseudomonas aeruginosa im Januar 2019 überarbeitet. Es ist noch zu früh, um die Auswirkungen dieser Änderungen vorherzusagen, aber es ist offensichtlich, dass sie sich negativ auf die Anfälligkeiten von Levofloxacin und Ciprofloxacin im Antibiogramm auswirken werden.
Als Schlüsselkomponente des Antibiotic Stewardship muss das Antibiogramm auf dem neuesten Stand sein, und die Apotheker sollten sich bezüglich der Änderungen der Breakpoints mit ihrem Labor in Verbindung setzen. Die Unfähigkeit, Änderungen umzusetzen, führt dazu, dass die Ergebnisse von Empfindlichkeitstests weiterhin ungenau gemeldet werden und die Patienten unangemessenen Antibiotikatherapien ausgesetzt sind.