Auf der Grundlage der umfassenden statistischen Analyse der Daten von 274 Patienten fanden wir heraus, dass der präoperative Böhler-Winkel, der Differenzwert des Böhler-Winkels zwischen den beidseitigen Fersen und die Veränderung des Böhler-Winkels durch das Verhältnis jeweils eine signifikante positive Korrelation mit der Sanders-Klassifikation aufweisen, während die drei postoperativen Messungen jeweils auch eine signifikante positive Korrelation mit dem American Orthopaedic Foot & Ankle Society hindfoot score aufweisen. Bis zu einem gewissen Grad kann der präoperative Böhler-Winkel die Verletzungsschwere von verschobenen intraartikulären Fersenbeinfrakturen anzeigen, während der postoperative Winkel prognostische Informationen im Hinblick auf die funktionellen Ergebnisse liefern kann.
Verschiedene radiologische Parameter wurden zur Beschreibung von Fersenbeinfrakturen verwendet. Der Böhler-Winkel ist eine anerkannte Methode zur Quantifizierung der Frakturverschiebung und hat einen prognostischen Wert für die Vorhersage der Morbidität im Zusammenhang mit Fersenbeinfrakturen. Mitchell et al. berichteten über eine starke Assoziation zwischen dem Böhler-Winkel und der Sanders-Klassifikation, basierend auf der Analyse der Daten von 80 Patienten. Bei der Analyse der Daten von 274 Patienten stellten wir jedoch eine schwache bis geringe Korrelation zwischen dem präoperativen Böhler-Winkel und der Sanders-Klassifikation fest. Auch der präoperative Differenzwert des Böhler-Winkels zwischen den beidseitigen Fersenbeinen und die Veränderung des Böhler-Winkels durch die Ratio korrelierten signifikant mit der Sanders-Klassifikation. Unsere Ergebnisse zeigten, dass es keine Korrelation zwischen den funktionellen Ergebnissen und dem präoperativen Böhler-Winkel, dem Differenzwert des Böhler-Winkels zwischen den beidseitigen Fersenbeinen oder der Veränderung des Böhler-Winkels im Verhältnis zueinander gab. Loucks et al. berichteten jedoch, dass eine extreme Verkleinerung des Böhler-Winkels der verletzten Füße ein signifikant schlechteres Ergebnis bei der Nachuntersuchung nach zwei Jahren darstellt. Buckley et al. betrachteten den Böhler-Winkel als Ersatzmaß für die vom Fuß absorbierte Energiemenge. Das heißt, je größer die vom Fersenbein absorbierte Energie, desto schwerer die Frakturen. Eine extreme Verkleinerung des präoperativen Böhlerwinkels deutet auf eine schwerere Verletzung bei verschobenen Fersenbeinfrakturen hin. Technisch gesehen ist es schwieriger, den Böhler-Winkel bei stark verschobenen Fersenbeinfrakturen wieder in den Normalbereich zu bringen als bei weniger schwerwiegenden Verletzungen. Theoretisch wäre es daher wahrscheinlicher, dass diese schwer verletzten Fälle ein schlechtes Ergebnis erzielen. Unsere Ergebnisse, dass es eine signifikante negative Korrelation zwischen den Rückfuß-Scores der American Orthopaedic Foot & Ankle Society und der Sanders-Klassifikation gab (rs=-0,362, P<0,001), stützen diese Hypothese ebenfalls.
Obwohl die optimale Behandlung von verschobenen intraartikulären Fersenbeinfrakturen nach wie vor nicht bekannt ist, hat die offene oder geschlossene Reposition und interne Fixation an Popularität gewonnen, da sie die Morphologie des Fersenbeins und die Gelenkkongruenz wiederherstellen kann. Daher wurden in diese Studie nur chirurgisch behandelte Patienten aufgenommen. Pozo et al. berichteten, dass zwar zwei Drittel der Patienten mit Fersenbeinfrakturen nach zwei bis drei Jahren einen Punkt maximaler funktioneller Erholung erreichten, bei 24 % jedoch auch nach sechs Jahren noch eine Verbesserung zu verzeichnen war. Um herauszufinden, ob die chirurgische Verbesserung des Böhler-Winkels mit den maximalen funktionellen Ergebnissen korreliert, haben wir Patienten, die zwischen Januar 2004 und März 2008 operativ behandelt wurden, in diese Studie aufgenommen, die im Durchschnitt 71 Monate nachbeobachtet wurden.
Der Böhler-Winkel kann zur intraoperativen Steuerung der Frakturreposition verwendet werden. Die Wiederherstellung des Böhlerwinkels in den normalen Bereich von 25-40 Grad ist eines der chirurgischen Ziele in der klinischen Praxis, was einer der wichtigsten Faktoren für zufriedenstellende Ergebnisse ist. Die Studienergebnisse darüber, ob die Wiederherstellung des Böhlerwinkels mit einem verbesserten klinischen Ergebnis korreliert, sind jedoch uneinheitlich. In der veröffentlichten Literatur gibt es zwei gegensätzliche Standpunkte (Tabelle 4). Einige Autoren sind der Ansicht, dass die chirurgische Wiederherstellung des Böhler-Winkels das funktionelle Ergebnis der verletzten Füße verbessern kann und dass der Böhler-Winkel prognostisch relevant ist. In einer Untersuchung von 70 Fällen mit verschobenen intraartikulären Fersenbeinfrakturen berichteten Paul et al., dass die Patienten nach der operativen Behandlung ein gutes Ergebnis hatten, wenn der Böhler-Winkel optimal >10 Grad wiederhergestellt war. Etwas anders als die Studie von Paul berichteten Buckley et al. über ein ausgesprochen gutes funktionelles Ergebnis bei einer langfristigen Nachuntersuchung bei Patienten mit einem wiederhergestellten Böhler-Winkel >15 Grad sowohl in der operativen als auch in der konservativen Gruppe. In der Studie von Makki war die Wiederherstellung des Böhlerwinkels ≥30 Grad mit einem besseren Ergebnis verbunden, basierend auf den Daten von 47 Patienten. Umgekehrt kann bei Patienten ohne Wiederherstellung des Böhler-Winkels ein schlechtes funktionelles Ergebnis beobachtet werden. Janzen et al. berichteten, dass ein Verlust des Böhler-Winkels, gemessen bei Nachuntersuchungen, mit einem schlechten klinischen Ergebnis verbunden war. Paley und Hall stellten fest, dass das Verhältnis des Böhler-Winkels der verletzten Seite zur normalen Seite bei Patienten mit unbefriedigendem Ergebnis signifikant niedriger war, und folgerten, dass eine Abnahme dieses Verhältnisses ein negativer prognostischer Faktor ist. Hutchinson, Kundel, Ibrahim und Mauffrey vertraten jedoch die gegenteilige Meinung, dass es weder in der operativen noch in der konservativen Gruppe einen Zusammenhang zwischen dem bei den Nachuntersuchungen gemessenen Böhler-Winkel und den endgültigen funktionellen Ergebnissen gab. Interessanterweise berichteten Loucks et al., dass sich der Böhler-Winkel nach offener Reposition und interner Fixierung zwar vergrößerte, das klinische Ergebnis jedoch verschlechterte. In ihrer Studie wurde eine statistisch signifikante negative Korrelation (rs=-0,300; p<0,05) zwischen der Veränderung des Winkels (gemessener Winkel bei der 3-monatigen Nachuntersuchung minus Winkel zum Zeitpunkt der Verletzung) und dem SF-36-Score bei der zweijährigen Nachuntersuchung in einer chirurgischen Behandlungsgruppe festgestellt.
Unsere Ergebnisse unterstützen den früheren Standpunkt, dass der postoperative Böhler-Winkel zur Vorhersage des klinischen Ergebnisses verwendet werden kann. Wir fanden eine signifikante positive Korrelation zwischen dem postoperativen Böhler-Winkel und den Rückfuß-Scores der American Orthopaedic Foot & Ankle Society. Der Böhler-Winkel wird durch zwei sich schneidende Linien definiert: eine vom vorderen Fersenbeinfortsatz zum höchsten Punkt der hinteren Gelenkfläche und eine zweite vom gleichen Punkt der hinteren Gelenkfläche zum obersten Punkt der Tuberositas. Der Böhler-Winkel misst die Höhe der hinteren Gelenkfacette. Die anatomische Reposition der hinteren Gelenkflächen des Fersenbeins ist ein wichtiges Ziel bei der Behandlung von verschobenen intraartikulären Fersenbeinfrakturen, die zur Wiederherstellung des Böhler-Winkels beitragen kann, was eine vielversprechende Prognose voraussagt. Unsere Studie zeigte, dass die Wiederherstellung des Böhler-Winkels≥9 Grad mit guten bis ausgezeichneten Ergebnissen verbunden war, ähnlich wie die von Paul et al. berichteten Ergebnisse.
Um das am stärksten korrelierte Muster des Böhler-Winkels mit den funktionellen Ergebnissen zu untersuchen, führten wir den Böhler-Winkel des unverletzten Fußes als normale Kontrolle ein. Die Korrelation zwischen den Rückfuß-Scores der American Orthopaedic Foot & Ankle Society und dem postoperativen Differenzwert des Böhler-Winkels zwischen beidseitigem Fersenbein bzw. der Veränderung des Böhler-Winkels durch das Verhältnis wurde ebenfalls analysiert. Im Gegensatz zu unserer ursprünglichen Hypothese waren die beiden postoperativen Messungen dem Böhler-Winkel bei der Vorhersage des funktionellen Ergebnisses nicht überlegen. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass der postoperative Böhler-Winkel mit drei der vier subjektiven Variablen der American Orthopaedic Foot & Ankle Society Rückfuß-Scores korrelierte. Es wurde jedoch keine signifikante Korrelation zwischen einer der vier Variablen und dem postoperativen Differenzwert des Böhler-Winkels zwischen den beidseitigen Fersen oder der Veränderung des Böhler-Winkels durch die Ratio gefunden.
In der vorliegenden Studie wurden zwar signifikante Korrelationen sowohl zwischen dem postoperativen Böhler-Winkel und den Rückfuß-Scores der American Orthopaedic Foot & Ankle Society als auch zwischen dem präoperativen Winkel und der Sanders-Klassifikation festgestellt, aber die rs-Werte lagen zwischen -0,172 und 0,224, was auf eine schwache bis geringe Korrelation hinweist. Studien mit kleinen Stichprobengrößen sind anfälliger für Fehler oder Verzerrungen bei der Auswahl der Patienten und der Datenerfassung als solche mit großen Stichprobengrößen, was die Ergebnisse eher beeinträchtigt und zu den in Tabelle 4 zusammengefassten gemischten Ergebnissen führt. Soweit wir wissen, umfasste unsere Studie die größte Patientenstichprobe unter den veröffentlichten Studien, um die Rolle des Böhler-Winkels bei der Vorhersage der Verletzungsschwere und der funktionellen Erholung zu ermitteln, und die umfassende Analyse eines großen Datenpools sollte sehr hilfreich sein, um diese Streitigkeiten beizulegen.
Die Studie hat einige Einschränkungen. Sie ist durch den retrospektiven Charakter des Studiendesigns begrenzt. Verschiedene Parameter können die funktionellen Ergebnisse von verschobenen intraartikulären Fersenbeinfrakturen beeinflussen, z. B. die Qualität der Reposition der hinteren Gelenkfläche und die reduzierte Breite und Höhe des Fersenbeins. Als Teil des Studiendesigns haben wir diese Faktoren nicht berücksichtigt. Eine weitere Einschränkung besteht darin, dass die Aufnahme der seitlichen Röntgenbilder der kontralateralen, nicht betroffenen Füße die Strahlenbelastung für alle Patienten erhöhte.