Herr K., ein 58-jähriger rechtshändiger Mann, kam mit einer fünftägigen Geschichte von zunehmender Rötung, Schmerzen und Schwellung in seinem linken Mittelfinger in die Notaufnahme. Er gab an, dass der Schmerz von der distalen Fingerspitze ausging und sich schnell nach proximal und volar in seine Handfläche ausbreitete. Herr K. berichtete weder über Fieber, Schüttelfrost oder kürzlich aufgetretene Krankheiten noch über ein Trauma oder eine Penetration des Fingers, klagte aber über damit nicht zusammenhängende Schmerzen in seinem rechten Knie.
Anamnese
Bei Herrn K. wurde vor 25 Jahren ein systemischer Lupus erythematodes (SLE) diagnostiziert. Er bestritt, jemals Probleme mit Gelenkschmerzen oder -schwellungen gehabt zu haben, und merkte an, dass er seine täglichen Medikamente gewissenhaft einnehme. Herr K. nimmt weiterhin mehrere Medikamente gegen Bluthochdruck ein, darunter Furosemid (Lasix). Er ist 1,85 m groß und fettleibig. Die chirurgische Vorgeschichte von Herrn K. umfasst beidseitige orthopädische Knieoperationen.
Untersuchung
Die Untersuchung des linken Mittelfingers ergab alle vier Kanavel-Zeichen, die auf eine septische Beugesehnenentzündung hinweisen (fusiforme Schwellung, Schmerzen bei passiver Streckung, Schmerzen bei der Palpation entlang der Beugesehne und bei fixierter Beugung).1 Der Finger erschien außerdem sowohl auf der volaren als auch auf der dorsalen Seite zellulitisch und war erythematös (Abbildung 1).
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Die Testergebnisse waren negativ für Lymphangitis oder Lymphödem, und es gab keine Hinweise auf eine Verletzung. Die ED-Tests ergaben eine leicht erhöhte Leukozytenzahl von 11,94 K/ml (4,5-11 Normalbereich), eine erhöhte ESR von 89 mm/Std. und ein erhöhtes CRP von 128,4 mg/L.
Diagnose
Die infektiöse Beugesehnenentzündung ist ein Notfall und kann, wenn sie unbehandelt bleibt, zu Hautverlust, Sehnennekrose oder -ruptur und schließlich zu Osteomyelitis und Fingerkontraktur führen.1,2 Aufgrund des raschen Auftretens der Symptome bei Herrn K. sowie des Auftretens der vier Kanavel-Zeichen wurde eine sofortige Inzision und Drainage der Beugesehne durchgeführt. Erste Inzisionen über dem volaren PIP-Gelenk und der proximalen Sehnenscheide brachten trübes Sekret hervor. Anschließend wurde eine Knieaspiration am betroffenen Knie durchgeführt.
Sowohl die Finger- als auch die Kniesynovialuntersuchung waren uratpositiv, was auf Gicht hindeutet. Eine zweite Blutentnahme ergab ebenfalls einen erhöhten Harnsäurespiegel von 8,9 mg/dL (3,4-7,0 mg/dL ist bei Männern normal). Nach 48 Stunden wurden in den Kulturen des linken Mittelfingers koagulasenegative Staphylokokken nachgewiesen; in den Kulturen des Knies wurde jedoch kein Wachstum festgestellt.
Behandlung und Ergebnis
Die Beugesehnenscheide wurde ausgiebig mit steriler Kochsalzlösung gespült, und eine kleine Menge Weichteilgewebe wurde um die Einschnitte herum entfernt, um den Verschluss zu verzögern und die weitere Drainage aus der Sehnenscheide zu fördern (Abbildung 2).
Die Wunden wurden mit Vaseline-Mull und trockenen, sterilen Verbänden abgedeckt. Herr K. wurde ins Krankenhaus eingeliefert und bekam Vancomycin (Vanocin) intravenös verabreicht. Viermal täglich wurden die Hände eingeweicht und die Verbände gewechselt.
Aus der Ausgabe vom 01. Januar 2012 des Clinical Advisor