Ein 75-jähriger Japaner, der keine Thrombose oder Thromboembolie in der Vorgeschichte hatte, unterzog sich einer Resektion seines rechten oberen Lungenlappens wegen eines Adenokarzinoms ohne entfernte Thrombose.jähriger Japaner, der keine Thrombose oder Thromboembolie in der Vorgeschichte hatte, unterzog sich einer Resektion seines rechten oberen Lungenlappens wegen eines lokalisierten Adenokarzinoms ohne Fernmetastasen, 2 Jahre zuvor. Eine Chemo- und Strahlentherapie wurde nicht durchgeführt. Nach der Operation wurden alle 6 Monate regelmäßige CT-Kontrollen durchgeführt, und ein Jahr nach der Operation wurde eine Fluordesoxyglukose-Positronenemissionstomographie (FDG-PET) durchgeführt, um das Wiederauftreten des Lungenkrebses zu überprüfen. Die Ergebnisse zeigten kein Wiederauftreten oder eine Fernmetastase und keine Anomalie der thorakalen Aorta oder einen unerwarteten Wandthrombus (Abb. 1a). Allerdings wurde 1,5 Jahre nach der Primäroperation zufällig ein Aortenthrombus im absteigenden Aortenbogen entdeckt (Abb. 1b). Zu diesem Zeitpunkt war der Patient augenscheinlich gesund, mit einer Körpertemperatur von 36,2 °C, einem Blutdruck von 122/68 mmHg, einer Herzfrequenz von 76 Schlägen pro Minute und einer peripheren Sauerstoffsättigung von 96 % in Raumluft. Die Labordaten zeigten leicht erhöhte D-Dimere, eine verminderte Plasma-Protein-C-Aktivität sowie normale Leberwerte und ein normales Lipidprofil (Tabelle 1). Lupus-Antikoagulanzien oder Anticardiolipin-Antikörper wurden nicht nachgewiesen, und der Patient hatte mit 60 Jahren das Rauchen aufgegeben (Brinkman-Index 800). Obwohl die Ursache und Bedeutung der verminderten Protein-C-Aktivität nicht vollständig geklärt waren, begannen wir mit einer gerinnungshemmenden Therapie der Aortenthrombose mit Warfarin. Die Nachfolge-CT zeigte, dass sich der Aortenthrombus allmählich zurückbildete und nach 6 Monaten Antikoagulanzientherapie ohne größere Komplikationen vollständig beseitigt war (Abb. 1c). Anschließend wurde die Antikoagulanzientherapie beendet, ohne dass ein erneuter Aortenthrombus auftrat, und die Plasma-Protein-C-Aktivität lag wieder im Normalbereich (72 %).
Kontrastverstärkte Computertomographie (CT) des Brustkorbs, die 1 Jahr nach der Operation eines Lungenkrebses durchgeführt wurde (a) Kontrastverstärkte CT des Brustkorbs 1,5 Jahre nach der Operation eines Lungenkrebses. Ein Aortenthrombus wurde zufällig im distalen Aortenbogen entdeckt. (b) Kontrastverstärkte CT des Brustkorbs 2 Jahre nach der Lungenkrebsoperation. Der Thrombus im distalen Aortenbogen hat sich nach einer 6-monatigen Antikoagulanzientherapie aufgelöst, ohne dass es zu einer symptomatischen distalen Embolie gekommen ist (c) Pfeile zeigen die Thrombose an
Die Aortenthrombose ist eine seltene Erkrankung, die zu einer distalen Embolie führen kann, die aber auch zufällig in asymptomatischen Fällen entdeckt werden kann. Obwohl ein Wandthrombus in der Aorta im Zusammenhang mit einer abnormen Aortenerkrankung, wie z. B. einem Aortenaneurysma und einer Aortendissektion, häufig vorkommt, ist ein Thrombus in einer scheinbar gesunden Aorta sehr selten, da der Blutfluss in der Aorta für die Gerinnung und die Bildung eines wachsenden Thrombus zu schnell ist. Es ist bekannt, dass die Virchow’sche Trias für die Thrombogenese mit Hyperkoagulabilität, Blutflussstauung und Gefäßwandverletzung bei der Thrombusbildung eine wichtige Rolle spielt, doch wird das Konzept im Allgemeinen für Thrombosen in Venen und/oder kleinen Arterien übernommen. Andererseits sind Thromboembolien, die mit Vorhofflimmern einhergehen, zwar bekannt, doch kann eine Arrhythmie nicht die Ursache für einen lokalen Thrombus in der Aorta sein. Daher ist der detaillierte Mechanismus der Ätiologie der Aortenthrombose nicht gut verstanden.
Im vorliegenden Bericht beschreiben wir einen Fall von Aortenthrombose, die bei einem scheinbar gesunden Mann in einem postoperativen Zustand nach einer Lungenkrebsoperation mit verminderter Protein-C-Aktivität beobachtet wurde. Obwohl der erbliche Protein-C-Mangel bekanntermaßen mit rezidivierenden Thrombosen einhergeht, traten bei diesem Patienten und seiner Familie keine Thrombosen auf. Außerdem erholte sich die Protein-C-Aktivität nach Absetzen der Antikoagulanzien-Therapie im normalen Bereich. Ein Protein-C-Mangel wird häufig in der akuten Phase einer Thrombose und bei Patienten, die sich einer Antikoagulationstherapie unterziehen, beobachtet, da Protein-C und Protein-S Vitamin-K-abhängige Glykoproteine sind, die unter solchen Bedingungen massiv verloren gehen. Daher ist der Beitrag eines Protein-C-Mangels zur Entwicklung einer Aortenthrombose zwar möglich, aber nicht eindeutig. Der vorliegende Fall steht im Gegensatz zu mehreren neueren Berichten über Aortenthrombosen, die mit malignen Erkrankungen, hämatologischen Störungen und chemotherapiebedingten Thrombosen, insbesondere im Zusammenhang mit einer Chemotherapie auf Cisplatinbasis, in Verbindung gebracht wurden. Der Hintergrund unseres früher berichteten Falles einer Aortenthrombose war ein malignes Lymphom und eine damit verbundene Chemotherapie.
Die therapeutische Strategie für Aortenthrombosen ist umstritten, die Hauptstrategie ist jedoch eine konservative Pharmakotherapie. Es gibt keine endgültigen Erkenntnisse über die zu wählende antithrombotische Therapie oder die angemessene Dauer einer solchen Behandlung im Falle einer Aortenthrombose. Daher haben wir uns für eine Warfarin-Therapie für 6 Monate entschieden, entsprechend der Standardtherapie bei Venenthrombosen. Nach Beendigung der Warfarin-Therapie hat sich das Wiederauftreten einer Aortenthrombose über 6 Monate hinaus nicht bestätigt. Eine weitere Strategie ist die chirurgische Therapie, die vor allem bei symptomatischen Fällen mit distalen Thromboembolien sinnvoll ist, und gelegentlich kann auch eine Kombinationstherapie gewählt werden. Wir haben uns für eine konservative Pharmakotherapie entschieden, da keine Anzeichen einer distalen Thromboembolie vorlagen. In jüngster Zeit wurde jedoch die Technik der Aortenstentgraft-Behandlung drastisch verbessert, was eine alternative Behandlungsmöglichkeit für Aortenthrombosen ermöglicht, insbesondere in Notfällen oder unter ungünstigen Bedingungen.