Ein klitorales verruköses Karzinom in einem Bereich von Lichen planus weist aggressive Merkmale auf

Eine 79-jährige Frau kam wegen Juckreiz an der Vulva zu uns. In ihrer Anamnese war 2 Jahre zuvor ein Brustkrebs aufgetreten. Ihr Brustkrebs wurde als pT1pN0M0 eingestuft und durch eine Operation und adjuvantes Tamoxifen 20 mg täglich behandelt.

Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich eine rosafarbene Vulva mit einem grau-weißen Bereich auf der rechten Seite (Abb. 1). Bei einer Biopsie dieses Bereichs wurde ein Lichen planus festgestellt. Aufgrund des starken Juckreizes wurde der grau-weiße Bereich entfernt. Sie wurde regelmäßig nachuntersucht. Als sie 12 Monate später erneut in die Klinik kam, war der Juckreiz wieder aufgetreten. Der Juckreiz begann 6 Monate zuvor. Zunächst störte es sie nicht, aber nach einer Weile bemerkte sie, dass ein grau-weißer Bereich auf ihrer Klitoris wuchs.

Bei der klinischen Untersuchung wurde eine exophytische blumenkohlartige Masse von 3 cm Durchmesser auf der Klitoris festgestellt. Die Masse erstreckte sich an beiden Stellen bis zu den Labien minus. Der Meatus urethralis war mit einem makroskopischen Rand von 5 mm frei. Es wurden keine Leistenknoten ertastet. Bei der Inspektion zeigte sich keine Beteiligung der Vagina oder des Gebärmutterhalses. Klinisch hatte die Masse das Aussehen eines Vulvakarzinoms oder einer Warze (Abb. 2). Aufgrund der Lage des Tumors und seiner makroskopischen Merkmale entschied man sich, den Tumor mit einem Rand von 1 cm zu entfernen, anstatt zunächst eine Biopsie durchzuführen.

Die pathologische Untersuchung zeigte eine endophytische Läsion mit Hyper- und Parakeratose (blauer Pfeil) mit nur leichter Atypie (Abb. 3 und 4). Die Läsion dringt tief in die Dermis in Form von knolligen Enden mit einem schiebenden Rand ein (gelbe Pfeile) (Abb. 3 und 4). Der Tumor selbst ist ein hochdifferenzierter Tumor mit nur leichter Atypie (Abb. 5). Ein charakteristisches Merkmal ist die Infiltration der Tumornester durch Neutrophile (schwarze Pfeile) (Abb. 5). Das angrenzende Epithel zeigt Merkmale eines Lichen planus; Hyperkeratose ohne Parakeratose (blauer Pfeil), Hypergranulose (gelber Pfeil), bandförmiges entzündliches Infiltrat in der darunter liegenden Dermis mit Invasion von Lymphozyten in die Basalschicht des Epithels (schwarzer Pfeil), Vakuolisierung basaler Keratinozyten und apoptotische Zellen (grüner Pfeil) (Abb. 6). Der HPV-DNA-Test ergab, dass der Tumor HPV-negativ war. Die endgültige Pathologie zeigte ein 2 × 3 cm großes, gut differenziertes verruköses Karzinom mit tumorfreien Rändern. Der Rand zur Harnröhre betrug 7 mm und alle anderen Ränder waren größer als 1 cm. Die maximale Tiefe der Infiltration betrug 5 mm.

Klinisch gesehen, ist ein Problem entstanden. Normalerweise würde die Therapie an dieser Stelle aufhören; diese verrukösen Karzinome sind langsam wachsend und metastasieren kaum. In unserem Fall jedoch entwickelte sich der Tumor mit einem Wachstum von 1 cm2 pro Monat und hatte nach 6 Monaten eine Infiltrationstiefe von 5 mm. Diese Merkmale verliehen dem Tumor ein „aggressives“ Verhalten. Bei einem verrukösen Karzinom würde keine zusätzliche Operation durchgeführt werden. Bei einem klassischen Plattenepithelkarzinom würde man eine Sentinel-Node-Biopsie und im Falle eines metastasierenden Knotens eine bilaterale Leistenknotenresektion durchführen. Im vorliegenden Fall gab es aufgrund der aggressiven Merkmale drei mögliche Behandlungsoptionen: (1) keine Leistenoperation; (2) die klassische bilaterale inguinofemorale Resektion en bloc; (3) Sentinel-Node-Biopsie und nur im Falle eines befallenen Lymphknotens eine en bloc-Resektion. Natürlich bestand immer die Möglichkeit, dass aufgrund der vorangegangenen Operation kein Sentinel-Knoten identifiziert werden konnte. Gemeinsam mit der Patientin und ihrer Familie (gemeinsame Entscheidungsfindung) wurde beschlossen, eine Sentinel-Node-Prozedur durchzuführen und im Falle des Vorhandenseins von Tumorzellen im Sentinel-Node eine En-bloc-Resektion an beiden Leisten vorzunehmen. Konnte in beiden Leisten kein Sentinel Node identifiziert werden, würde keine Leistenoperation durchgeführt werden. In einem zweiten Verfahren wurden beide Sentinel Nodes mit Technetium identifiziert. Sowohl die präoperative Untersuchung der Knoten als auch die endgültigen Ergebnisse zeigten keinen Tumorbefall in den Lymphknoten. Der Tumor wurde als FIGO IB eingestuft, und es wurde keine weitere Behandlung empfohlen. Heute, 29 Monate nach der Diagnose, geht es der Patientin gut, und es gibt keine Anzeichen für ein Rezidiv.

Diskussion

Das Klitoriskarzinom ist mit nur einem bisher beschriebenen Fall in der Literatur extrem selten. Eine HPV-Infektion kann in etwa einem Drittel der Fälle nachgewiesen werden. Dies scheint im Einklang mit der Rolle von HPV bei der Entwicklung von Vulvakrebs im Allgemeinen zu stehen.

Vulvakarzinome können in zwei Gruppen unterteilt werden. Die erste Gruppe sind die jungen Patientinnen mit multizentrischen Tumoren, die mit HPV-Infektion, Rauchen und präkanzerösen Läsionen (vulväre intraepitheliale Läsionen (VIN)) in Verbindung stehen. Die andere Gruppe sind die älteren Patientinnen mit HPV-negativen Tumoren, die mit Lichen sclerosus und Plattenepithelhyperplasie einhergehen. Es wird geschätzt, dass etwa 5 % aller VIN 3-Läsionen zu einer invasiven Erkrankung fortschreiten und fast 7 % aller Plattenepithelkarzinome der Vulva in einem Bereich mit Lichen sclerosus auftreten. Im vorliegenden Fall entwickelte sich das verruköse Karzinom in einem Bereich mit Lichen planus. Im Gegensatz zum Plattenepithelkarzinom ist die Entwicklung eines verrukösen Karzinoms bei kutanem oder oralem Lichen planus selten. Die erste Assoziation von vulvärem Lichen planus und Plattenepithelkarzinom wurde 1989 gemeldet.

Lichen planus ist eine chronisch entzündliche Autoimmundermatose. In der Mund- und Speiseröhrenschleimhaut hat der Lichen planus ein Krebsrisiko von 5 %. Bei HPV-negativem Peniskrebs ist Lichen planus als Risikofaktor anerkannt; bei HPV-negativem Vulvakrebs ist dies jedoch überraschenderweise nicht der Fall. HPV-negative Plattenepithelkarzinome, die mit Lichen planus assoziiert sind, wurden in 47 % in der nicht behaarten Vulvaschleimhaut und in 53 % im Vestibulum lokalisiert. Im vorliegenden Fall befand sich der Tumor auf der Klitoris in einer mikroskopischen Entfernung von 7 mm von der Harnröhre.

Bei Lichen sclerosus oder Lichen planus ohne Karzinom sind topische Kortikosteroide die erste Wahl. Eine Behandlung der zweiten Wahl ist Tacrolimus-Salbe. Im Falle eines Plattenepithelkarzinoms ist die Operation die bevorzugte Option. Eine alternative Option für einen Patienten mit einem Plattenepithelkarzinom in einem bestimmten Bereich kann die photodynamische Therapie sein.

Die empfohlene Therapie eines verrukösen Tumors ist jedoch eine breite lokale Exzision mit einem tumorfreien Rand von 1 cm. Eine unzureichende Operation führt zu einem erhöhten Risiko von Rezidiven. Eine primäre Strahlentherapie ist kontraindiziert, da sie ein Risiko von 11-30 % für eine anaplastische Transformation birgt. Verruköse Karzinome metastasieren selten in die inguinofemoralen Lymphknoten. Lichen planus-assoziierte Plattenepithelkarzinome hingegen sind aggressive Malignome mit Leistenmetastasen in 42 % und einem Lokalrezidiv nach der Operation in 39 %. Sechsundachtzig Prozent der Rezidive traten innerhalb eines Jahres auf und 37% starben.

Verruköse Karzinome gelten im Allgemeinen als langsam wachsende Tumore mit indolentem Charakter. Im vorliegenden Fall wurde zum ersten Mal in der Literatur ein Wachstum von 1 cm2 pro Monat dokumentiert. Beim Verrukuskarzinom kommt es meist nur zu einer minimalen Invasion in die oberflächlichen Schichten. Im vorliegenden Fall betrug die Invasionstiefe 5 mm, und es wurde geschätzt, dass der Tumor pro Monat 0,8 mm eindrang. Die Geschwindigkeit des Wachstums und die Tiefe der Invasion sind Merkmale der Aggressivität. Das aggressive Verhalten eines verrukösen Karzinoms könnte durch die Entwicklung des Tumors in einem Gebiet mit Lichen planus erklärt werden. Der Verlauf und die Prognose eines verrukösen Plattenepithelkarzinoms im Kontext eines Lichen planus erfordern weitere Untersuchungen.

Verruköse Karzinome haben ein hohes Risiko eines Lokalrezidivs (30%). In unserem Fall ist es wahrscheinlich, dass der Patient ein Rezidiv erleidet. Die Frage ist, ob es sich um ein Rezidiv oder um die Entwicklung eines neuen Krebses in einem Bereich mit Lichen planus handelt. Angesichts der Tatsache, dass Lichen planus ein Risikofaktor ist, sollte man eher von der Entwicklung eines neuen Krebses sprechen. Frauen mit aktivem Lichen planus und auch Lichen sclerosis sollten als Risikopatientinnen für eine bösartige Transformation angesehen werden. Theoretisch könnte die Behandlung von aktivem Lichen planus oder Lichen sclerosis zu einer Verringerung der Krebsentwicklung führen. In einer kürzlich durchgeführten randomisierten kontrollierten Studie wurde eine Verbesserung des Krankheitsverlaufs von Lichen planus durch eine anfängliche aggressive Therapie mit oralem Prednisolon, mit oder ohne zusätzliche topische Kortikosteroidanwendung, und eine Erhaltungstherapie mit wöchentlichem niedrig dosiertem Methotrexat nachgewiesen, wenn die topische Therapie nicht ausreichte. Die Verwendung von Immunsuppressiva wird in der Literatur ebenfalls häufig erwähnt; sie bergen jedoch das Risiko einer erhöhten malignen Transformation.