Jedes Jahr veröffentlicht die US-Regierung einen Regelungsvorschlag, in dem sie festlegt, wie Medicare Krankenhäuser im kommenden Steuerjahr im Rahmen des IPPS-Systems bezahlen wird. Nachdem die Öffentlichkeit Stellungnahmen abgegeben hat, wird die Regelung im Spätsommer vor Beginn des Bundesfinanzjahres im Oktober endgültig festgelegt. Die IPPS Final Rule für das Steuerjahr 2020 wurde am 2. August veröffentlicht und tritt für Krankenhauspatienten in Kraft, die am oder nach dem 1. Oktober entlassen werden. Drei Teile der Final Rule zielen auf wirtschaftliche Anreize für Antibiotika ab: erstens die „New Technology Add-on Payment“ (NTAP), die sich auf neue Antibiotika-Produkte bezieht; zweitens die „Z-Codes“ für Komplikationen im Zusammenhang mit arzneimittelresistenten Infektionen; und drittens eine potenzielle Änderung, die für das Steuerjahr 2021 geprüft werden soll und darauf hinauslaufen könnte, neuartige Antibiotika aus der DRG-Bündelzahlung herauszunehmen (das „Carve-out“). Im Folgenden beschreibe ich jede dieser Änderungen und ihre Auswirkungen auf die Antibiotika-R&D.
Der Kongress hat das NTAP im Jahr 2000 eingeführt, nachdem deutlich geworden war, dass neue Technologien, die im Rahmen der DRG vergütet werden, aufgrund finanzieller Engpässe in den Krankenhausbudgets nur mit Verzögerung angenommen wurden. Für Technologien, die für NTAP in Frage kommen, leistet Medicare eine befristete Zusatzzahlung in Höhe von 50 % der zusätzlichen Kosten der Technologie oder 50 % des Betrags, um den die Gesamtkosten der Behandlung die DRG-Zahlung übersteigen, je nachdem, welcher Betrag niedriger ist8. Im Grunde genommen teilen sich Medicare und die Krankenhäuser die Kosten für die Einführung einer neuen Technologie. Der NTAP gilt nur für zwei oder drei Jahre, da die DRG-Kalkulationen routinemäßig aktualisiert werden. Wenn die neue Technologie in dieser Zeit auf breiter Basis angenommen wird, werden diese Kosten Teil des DRG-Bündels, auch wenn der NTAP ausläuft.
Wenn sich die Technologie jedoch während des NTAP nicht auf breiter Basis durchsetzt, bleiben die vollen wirtschaftlichen Herausforderungen bestehen. Da neue Antibiotika in den Krankenhäusern aufgrund von Stewardship nur langsam angenommen werden, lief der erste NTAP für Dificid (Fidaxomicin) aus, bevor die Verkäufe in den Krankenhäusern ein Niveau erreichten, das zu einer wesentlichen Überarbeitung der DRG geführt hätte (Tabelle 1). Nur vier Antibiotika haben jemals NTAPs erhalten (Tabelle 1; Dificid, Zemdri (Plazomicin), Zinplava (Bezlotoxumab) und das Kombinationspräparat Vabomere (Meropenem/Vaborbactam)), da eine „substanzielle klinische Verbesserung“ gegenüber bestehenden Therapien nachgewiesen werden muss, was bei Antibiotika aufgrund der praktischen Notwendigkeit von Nichtunterlegenheitsstudien besonders schwierig ist9,10. Die beiden jüngsten NTAPs für Antibiotika, für Vabomere und Zemdri, begannen am 1. Oktober 2018, ohne dass sich dies deutlich positiv auf den Umsatz ausgewirkt hätte (Abb. 1).
IQVIA-Daten von Alan Carr, Needham; FDA; CMS.
Nicht-bundesweite US-Krankenhausumsätze mit neuen Antibiotika.
Nach der neuen IPPS-Regelung erhöht Medicare den NTAP-Zuschlag auf 75 % für Arzneimittel, die von der US Food and Drug Administration (FDA) als „qualifizierte Produkte für Infektionskrankheiten“ (QIDPs) bezeichnet werden (für alle anderen Technologien wurde der NTAP-Prozentsatz auf 65 % erhöht). Darüber hinaus wird bei QIDPs automatisch davon ausgegangen, dass sie die Kriterien für eine wesentliche klinische Verbesserung erfüllen. Das Datum des Inkrafttretens dieser letztgenannten Änderung wurde auf den 1. Oktober 2020 verschoben. Kurz gesagt, ab dem 1. Oktober 2020 können alle neuen QIDPs nun einen verbesserten NTAP-Anreiz beantragen und erhalten, ohne eine wesentliche klinische Verbesserung nachweisen zu müssen. Bestehende QIDPs (Plazomicin und Meropenem/Vaborbactam) erhalten ab diesem Monat automatisch die höheren 75 % NTAPs.
Die zweite wichtige Änderung, die sich aus der neuen IPPS-Regel ergibt, betrifft die Kostencodes für Patienten mit Komplikationen im Zusammenhang mit arzneimittelresistenten Infektionen. Im Laufe der Zeit haben die Beteiligten erkannt, dass die ursprünglichen DRG-Kodes unter bestimmten Umständen nicht gerecht waren. Einige Patienten hatten komplexere Fälle mit Komorbiditäten oder Komplikationen, die die Kosten in die Höhe trieben. Infolgedessen hat Medicare die DRGs um Schweregradanpassungen und Kodes für Komplikationen und Komorbiditäten ergänzt, die zu unterschiedlichen Zahlungen führen. Bis zur neuen Regelung wurde das Vorhandensein einer arzneimittelresistenten Infektion nicht automatisch als Komplikation oder Komorbidität anerkannt, was zu zusätzlichen Zahlungen führte.
Dies wurde nun mit der Einführung einer Reihe von 18 speziellen ICD-10 (Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Ab dem 1. Oktober können Krankenhäuser diese „Z-Codes“ im Rahmen der normalen Medicare-Abrechnungsprozesse verwenden, was zu zusätzlichen Zahlungen pro Krankenhausentlassung führen kann, die 1.000 Dollar übersteigen können (die genauen Beträge hängen von einer Vielzahl anderer Faktoren ab und sind derzeit noch nicht bekannt). Im Gegensatz zu NTAP sind diese Z-Kodes dauerhaft und werden wahrscheinlich von jedem US-Krankenhaus verwendet, wenn die klinische Akte das Vorhandensein einer arzneimittelresistenten Infektion belegt, einschließlich solcher, die durch Pilze, Viren, Parasiten, Bakterien oder Mykobakterien verursacht werden.
Welche Auswirkungen hat die neue IPPS-Regelung angesichts der oben genannten Änderungen bei der Kostenerstattung in den USA voraussichtlich auf die kommerzielle R&D-Antibiotikaentdeckung? Die Hinzufügung der Z-Codes könnte durchaus erhebliche wirtschaftliche Auswirkungen auf Antibiotika haben, die über NTAP hinausgehen. Es ist jedoch derzeit nicht bekannt, wie viele Patienten mit arzneimittelresistenten Infektionen bereits unter einem bestehenden Schweregradkode abgerechnet werden. Wenn diese Zahl beträchtlich ist, werden die Z-Kodes möglicherweise nicht zu einer zusätzlichen Erstattung führen. Die neuen Z-Kodes werden auch Daten in den Abrechnungsunterlagen über die Prävalenz von arzneimittelresistenten Infektionen bei stationären Medicare-Patienten erzeugen, die für die Forschung und Planung nützlich sein könnten.
Für NTAPs ist die Erhöhung der Erstattung auf 75 % viel besser als die vorherigen 50 %, aber die NTAP-Struktur erfordert immer noch, dass ein Krankenhaus zustimmt, Geld zu verlieren, wenn es ein neues Antibiotikum für mehrere Jahre einführt. Die Aussicht, weniger Geld zu verlieren, ist besser als der Verlust von viel Geld, aber sie kann die Anreize zur Verschreibung neuer Antibiotika nicht ausreichend verändern. Zweitens erfordert der Erhalt der NTAP-Erstattung das Ausfüllen eines separaten Abrechnungsformulars, was eine erhebliche bürokratische Hürde darstellt. Und drittens ist die Krankenhausabteilung, die die Kosten für das neue Antibiotikum zu tragen hat, die stationäre Apotheke, die die Kosten für das Antibiotikum einplanen muss. In vielen Krankenhäusern werden die NTAP-Erstattungen jedoch zentral einbehalten und nicht dem Apothekenbudget gutgeschrieben. Obwohl der wirtschaftliche Anreiz, neue Antibiotika zu verwenden, auf Krankenhausebene gemildert werden könnte, bedeuten die einzigartigen Verfahren für die Kostenerstattung in Verbindung mit den nicht übereinstimmenden Kosten- und Erlösstellen der Krankenhäuser, dass die wirtschaftlichen Hindernisse auf der Ebene der Apotheker, die das entsprechende Budget verwalten, erheblich bleiben. Nur wenige US-Krankenhäuser haben jemals eine NTAP-Erstattung für ein Antibiotikum erhalten.
In mehreren Kommentaren zum IPPS-Vorschlag für das Steuerjahr 2020 wurde eine umfassendere Reform gefordert, die weit über NTAP hinausgeht und die Krankenhäuser vollständig von den Kosten für QIDP-Antibiotika abschirmt. Eine Möglichkeit wäre, diese QIDP-Kosten aus der DRG herauszunehmen, ein Carve-out. Medicare ist verständlicherweise misstrauisch gegenüber solchen Ausnahmeregelungen, da sie das IPPS-Kostenkontrollsystem umgehen. Ausnahmeregelungen wurden jedoch schon früher genehmigt, wenn der Bedarf eindeutig nachgewiesen werden konnte, wie dies bei der Behandlung von Hämophilie mit Gerinnungsfaktoren durch Krankenhäuser der Fall war11.
In der IPPS Final Rule für das Steuerjahr 2020 hat das CMS diese Kommentare zur Kenntnis genommen, wollte sich aber mehr Zeit nehmen, um die Probleme zu verstehen und die richtigen verwaltungsrechtlichen Grundlagen für eine so wichtige Änderung der Politik zu schaffen. Das CMS wird sich in den kommenden Monaten mit den Beteiligten zu diesem Thema austauschen. Wenn diese Diskussionen fruchtbar sind, könnte etwas in dieser Richtung in der für das Finanzjahr 2021 vorgeschlagenen IPPS-Regelung verkündet werden, die voraussichtlich im nächsten Frühjahr veröffentlicht wird und im August 2020 zu einer neuen endgültigen Regelung führt, die im nächsten Oktober in Kraft treten wird.
Während diese regulatorischen Optionen erforscht werden, arbeitet der Kongress auch an legislativen Lösungen. Der DISARM Act, der jetzt eingebracht wurde, ist im Wesentlichen eine DRG-Ausnahmeregelung für alle QIDPs12. Die Reformen von NTAP und die neuen Z-Kodes in der neuen IPPS-Regelung sind zwar wichtig, erreichen aber nicht die vollen Ziele von DISARM, während die endgültige IPPS-Regelung für das Steuerjahr 2021 dies möglicherweise tut. Es bleibt abzuwarten, ob der gesetzgeberische oder der regulatorische Weg zu einer Ausnahmeregelung leichter zu beschreiten ist. Im kommenden Jahr werden beide Wege beschritten werden. Und obwohl Reformen der Kostenerstattung zu begrüßen sind, muss der verantwortungsvolle Umgang mit Antibiotika ein zentrales Element bleiben, was unweigerlich zu einem Rückgang der Verkaufszahlen führen wird. Aus diesem Grund hat jede größere politische Gruppe, die sich mit diesem Problem befasst hat, eine vom Umsatz unabhängige Markteintrittsprämie gefordert, die gezahlt wird, wenn die FDA oder die Europäische Arzneimittelagentur ein hochwertiges neues Antibiotikum zulässt13,14,15,16,17,18,19. Selbst mit den besten Erstattungsreformen werden diese Markteintrittsprämien benötigt, um das antibakterielle R&D-Ökosystem wieder gesund zu machen, ohne einen unangemessenen übermäßigen Einsatz von neuen Antibiotika zu fördern.