Eine Variante der Ansa cervicalis

Libor Machalek*, Jiri Charamza, Katerina Kikalova, Milada Bezdekova

Abteilung für normale Anatomie, Fakultät für Medizin und Zahnmedizin, Palacky Universität Olomouc, Tschechische Republik.

*Korrespondierender Autor: Libor Machalek, MD
Assistenzprofessor, Abteilung für normale Anatomie, Fakultät für Medizin und Zahnmedizin, Palacky Universität Olomouc, Hnevotinska 3, Olomouc 779 00, Tschechische Republik.
Tel: +42 585 632 206
E-Mail:

Datum des Eingangs: July 1st, 2009

Date of Accepted: November 5th, 2009

Published Online: December 24th, 2009

© IJAV. 2009; 2: 150-152.

Abstract

Die Ansa cervicalis ist eine Nervenanastomose, die infrahyoide Muskeln innerviert. Aufgrund seiner topographischen und funktionellen Beziehung zum Kehlkopf wird er bei chirurgischen Eingriffen mit geschädigtem rezidivierendem Nervus laryngeus zur Re-Innervation eingesetzt. Für Chirurgen ist es wichtig, die Variationen in Bezug auf Ursprung, Lage und Verzweigung zu kennen. Die oben beschriebene Kasuistik betrifft die Lage der Ansa cervicalis medial der Halsschlagaderscheide.

Schlüsselwörter

Ansa cervicalis, Variation, tiefe Lage

Einführung

Die Ansa cervicalis (Ansa cervicalis profunda, Ansa nervi hypoglossi) ist eine der Nervenverbindungen im menschlichen Körper. Die Ansa cervicalis besteht aus zwei Wurzeln, der Radix superior und der Radix inferior. Ihre Quellen sind die ventralen Äste der zervikalen Spinalnerven; die Ansa innerviert alle infrahyoiden Muskeln mit Ausnahme des thyrohyoiden Muskels. In den letzten Jahren haben sich die Techniken entwickelt, bei denen die Ansa cervicalis zur Innervation von Kehlkopfmuskeln eingesetzt wird, die durch chirurgische Eingriffe im Brust- und Halsbereich (Operationen an Speiseröhre und Schilddrüse) gelähmt sind. Ansa wird bei der Nervenanastomose mit dem Nervus laryngeus recurrens oder, dank seiner Nähe zum Kehlkopf und seiner Aktivität während der Phonation, als neuromuskulärer Pedikel verwendet. Eine gute Kenntnis der topographischen Verhältnisse in diesem Bereich, einschließlich möglicher Abweichungen, ist eine der wichtigsten Voraussetzungen für eine erfolgreiche Operation.

Fallbericht

In der Präparationspraxis fanden wir bei einem 68-jährigen männlichen Kadaver eine ungewöhnlich platzierte Ansa cervicalis. Mit den üblichen makroanatomischen Präparationsverfahren klärten wir die Lage und den Ursprung der ansa cervicalis. Für die Fotodokumentation verwendeten wir die Digitalkamera NIKON D60, Objektiv Nikon 60 mm ED AF-S.

Unsere Befunde beschreiben das beidseitige Auftreten einer einzigartigen Variante einer tiefen Halsschlinge bei der Leiche (Abbildung 4B). Wie üblich entsprang die obere Wurzel der Ansa cervicalis (Abbildung 1) aus dem ventralen Ast des Spinalnervs C1, vereinigte sich unter der Vena jugularis interna mit dem Nervus hypoglossus und trennte sich beim Überqueren des Nervus hypoglossus und der Arteria occipitalis vom Nervus hypoglossus (absteigender Ast des Nervus hypoglossus). Äste der Spinalnerven C2 – C3 (zwei Äste entspringen aus C3) zogen anterior der prävertebralen Muskeln nach kaudal und vereinigten sich mit der oberen Wurzel, wobei sie einen spitzen Winkel bildeten (Abbildung 2). Im Gegensatz zur üblichen Form der Ansa cervicalis verlief diese Verbindung jedoch medial zur Vena jugularis interna und war allmählich (Abbildung 3). Alle Wurzeln wurden posterior der Karotisscheide angeschlossen, und der entstehende Nervenstamm verlief durch diese Scheide. Die endständige Verzweigung zum Infrahyoidmuskel war normal (Abbildung 4).

Diskussion

Zu den Verfahren zur Verbesserung der Phonationsstörungen, die durch den Verlust der Innervation der Kehlkopfmuskeln verursacht werden, gehören die Verfahren zur Medialisierung der Stimmbänder – Thyroplastie Typ I, Arytenoidadduktion, Tefloninjektion in die Stimmbänder oder Reinnervationsverfahren. 1926 beschrieben Frazeir und Mosser erstmals den Einsatz der Anastomose mit der Ansa cervicalis bei der Behandlung der Lähmung des N. laryngeus recurrentis. Sie verwendeten die obere Wurzel der Ansa cervicalis und konnten bei 5 von 10 Patienten eine Verbesserung der Phonation erzielen. Im Laufe der Zeit wurden Modifikationen der Reinnervationsverfahren entwickelt, bei denen die ansa cervicalis als Quelle der Anastomose mit dem Nervus laryngeus recurrentis oder ein Teil des innervierten Musculus infrahyoideus als Nerven-Muskel-Pedikel verwendet wurde. Mit der Verbesserung der Überwachung des N. laryngeus recurrentis bei Schilddrüsenoperationen nimmt das Auftreten von iatrogenen Schäden an diesem Nerv ab. Interessant ist, dass eine Schädigung der Ansa cervicalis zu einer Veränderung der Stimmqualität führen kann. Die genaue Ursache für dieses Phänomen ist nicht bekannt, wahrscheinlich liegt es daran, dass die infrahyoide Muskulatur nicht mehr in der Lage ist, den Kehlkopf zu stützen.

In der üblichen Anordnung wird die Ansa cervicalis durch eine Vereinigung von zwei Wurzeln gebildet – der radix superior (ramus descendens nervi hypoglossi) und der radix inferior. Einige Autoren bevorzugen die Bezeichnung Radix anterior und posterior. Die Radix superior entspringt aus den Fasern des Spinalnervs C1 (oder C2), vereinigt sich mit dem Nervus hypoglossus, und nachdem der Nerv XII die Arteria occipitalis durchquert hat, verlässt die Ansa cervicalis den Nerv, verläuft entlang oder innerhalb der Karotisscheide nach unten und verbindet sich in unterschiedlicher Höhe mit der Radix inferior. Vor der Verbindung bildet die Radix superior einen Ast für den oberen Bauch des Musculus omohyoideus. In 75 % entspringt die Radix inferior der Ansa cervicalis unabhängig durch die Vereinigung von Fasern aus den Spinalnerven C2 und C3; in 15 % aus den Spinalnerven C2 – C4; in 5 % nur aus C3; und gelegentlich kann sie nur aus C2 oder C1-3 entspringen. Muskeläste für den Unterbauch des Omohyoids, des Sternohyoids und der Sternothyreoidea gehen von der Ansa aus. Andere kleine Äste können entlang der Gefäße in den Brustkorb absteigen und sich mit dem Nervus phrenicus und den Herznerven verbinden. Der Musculus thyrohyoideus und der Musculus geniohyoideus werden auch von den C1-Spinalnerven innerviert, die sich mit dem Nervus XII vereinigt haben und den Nervus hypoglossus direkt ventral von der oberen Wurzel verlassen.

Der Ursprung, die Lage und die Verteilung der Äste der Ansa cervicalis dokumentieren ein erhebliches Maß an Variabilität. In ihrer kürzlich durchgeführten Studie an 100 Kadavern beschrieben Loukas et al. die folgende Häufigkeit einiger Ansa-Parameter. In 92 % lag der Ursprung der Radix superior oberhalb des Musculus digastricus; in 72 % verlief sie entlang der Arteria carotis externa und in 28 % entlang der Arteria carotis interna. In 38 % der Fälle entsprang die Radix inferior den primären Ästen C2 und C3, in 10 % den Ästen C2 – C4, in 40 % den Ästen C3 und in 12 % den Ästen C2, und in 74 % der Fälle verlief sie postero-lateral von der Vena jugularis interna und in 26 % antero-lateral. Siebzig Prozent der Ansa-Wurzeln waren so lang, dass sie unter dem Musculus omohyoideus zusammenliefen, und 30 % waren kurz und mündeten oberhalb des Musculus omohyoideus. Am häufigsten befand sich die Ansa in Bezug auf die Karotisscheide außerhalb der beiden großen Gefäße. In der Literatur gibt es einen Fall, in dem die Radix superior medial von der Vena jugularis interna mit einer Ansa-Schleife zwischen der Arteria carotis communis und der Vena jugularis interna verläuft; selten liegt sie dorsal von der Karotisscheide.

Neben der „Standard“-Variabilität des Ursprungs sind auch atypische Fälle des Ansa-Ursprungs beschrieben worden. Zum Beispiel ein einseitiges Auftreten eines „ramus descendens nervi vagi“ bei einem 40-jährigen Mann: Fasern des ersten Halsnervs vereinigten sich nicht mit dem Nerv XII, sondern mit dem Nerv X, so dass dieser als Wurzel der ansa superior übrig blieb. Ein ähnlicher Fall war der einseitige Befund einer doppelten Ansa cervicalis bei einem 55-jährigen männlichen Kadaver: ein Teil der Fasern von C1 verband sich normal mit dem Nerv XII und ein kleinerer Teil mit dem Nerv X. Die verbundenen Fasern trennten sich dann als Ramus descendens nervi hypoglossi und Ramus descendens nervi vagi . Bemerkenswert ist auch die Entdeckung einer pseudo ansa cervicalis, bei der die obere Wurzel aus dem oberen sympathischen Ganglion und die untere Wurzel aus dem Vagusnerv entspringt. Beide Wurzeln gingen dorsomedial aus der Karotisscheide hervor. Diese Pseudoschleife gab keine Muskeläste für die infrahyoide Muskulatur ab, sondern zwei Äste, die sich im Brustkorb mit dem Nervus vagus verbanden. In diesem Fall innervierten die infrahyoiden Muskeln die Äste des Nervs XII und die Äste, die aus der Schleife zwischen C1 und C2 kamen. Fasern von C1 in der Nähe der Schädelbasis bildeten Anastomosen mit den Nerven X, XII und mit dem sympathischen Stamm. Außerordentlich selten ist auch das beidseitige Fehlen der Ansa cervicalis und ihr Ersatz durch den vagocervicalen Komplex, der von den ventralen Ästen von C1 und C2 und vom Nerv X gebildet wird.

Die von uns beschriebene Variante gehört zu den unregelmäßigen Platzierungen der Ansa cervicalis, und wir haben in der Literatur keine statistische Auswertung dieses Vorkommens gefunden.

1. Standring S. Gray’s Anatomy, The Anatomical Basic of Clinical Practice. 39. Ed., London, Elsevier Churchil Livingstone. 2005; 532.
2. Williams PL. Gray’s Anatomy. 38th Ed., Edinburgh, Churchil Livingstone. 1995; 1258, 1286.
3. Vollala VR, Bhat SM, Nayak S, Raghunathan D, Samuel VP, Rodrigues V, Mathew JG. Ein seltener Ursprung der oberen Wurzel der Ansa cervicalis aus dem Nervus vagus: ein Fallbericht. Neuroanatomy. 2005; 4: 8-9.
4. Rao TR, Shetty P, Rao SR. Ein seltener Fall der Bildung einer doppelten Ansa cervicalis. Neuroanatomy. 2007; 6: 26-27.
5. Chhetri DK, Berke GS. Nervus ansa cervicalis: Übersicht über die topographische Anatomie und Morphologie. Laryngoscope. 1997; 107: 1366-1372.
6. Indrasingh I, Vettivel S. A rare pseudo ansa cervicalis: a case report. J Anat Soc India. 2000; 49: 178-179.
7. Feneis H, Dauber W. Pocket Atlas of Human Anatomy Based on the International Nomenclature. 4th Ed., New York, Thieme Stuttgart. 2000; 334.
8. Putz R, Pabst R. Sobotta Atlas anatomii człowieka. Wyd. II Polskie, Wrocław, Urban & Partner. 1997; 23.
9. Loukas M, Thorsell A, Tubbs RS, Kapos T, Louis RG Jr, Vulis M, Hage R, Jordan R. The ansa cervicalis revisited. Folia Morphol (Warsz). 2007; 66: 120-125.
10. Abu-Hijleh MF. Bilaterales Fehlen der Ansa cervicalis, ersetzt durch den Plexus vagocervicalis: Fallbericht und Literaturübersicht. Ann Anat. 2005; 187: 121-125.