Endoskopische Anatomie der Arteria ethmoidalis anterior: eine Studie an einer Leiche | Brazilian Journal of Otorhinolaryngology (English Edition)

INTRODUCTION

Die mangelnden Kenntnisse über endonasale chirurgische Techniken, insbesondere deren Anatomie, waren in den 80er Jahren der Hauptfaktor für die hohe Komplikationsrate bei diesem chirurgischen Verfahren1. Heute jedoch, mit größerer Erfahrung und mehr Wissen über die nasosinale endoskopische Anatomie, das durch Leichensektionen erworben wurde, ist die Rate der schweren Komplikationen erheblich zurückgegangen2. Daher sind die Identifizierung nasosinusaler anatomischer Strukturen und die Kenntnis ihrer Grenzen sowohl für die Wirksamkeit als auch für die Sicherheit nasosinusaler endoskopischer Operationen von wesentlicher Bedeutung, unabhängig von der verwendeten Technik3.

Die vordere Siebbeinarterie (AEA) ist ein wichtiger anatomischer Bezugspunkt für die Lokalisierung des Sinus frontalis und der vorderen Schädelbasis2. Eine ungewollte Beschädigung dieser Arterie während der Operation kann zu schwerwiegenden Komplikationen führen, wie z. B. starken Blutungen, Austritt von Liquor, Einziehung der Arterie in Richtung der intra-orbitären Region und infolgedessen zu Orbitahämatomen und sogar zu zerebralen Infektionen4,5. In seltenen Fällen (1 %) ist eine chirurgische Behandlung erforderlich, um die hintere Epistaxis durch Ligatur oder Kauterisation der Arterie zu kontrollieren6, und in ausgewählten Fällen mit hinteren Blutungen sollte auch die vordere Arteria ethmoidalis ligiert werden7. In ihrer Studie über Misserfolge bei der Ligatur der Arteria sphenopalatina haben Rockey et al.7 die Möglichkeit erwogen, die AEA immer während desselben chirurgischen Zugangs zu ligieren. Woolford et al.3 schlagen ein endoskopisches Verfahren für diese Ligatur vor, weshalb es von grundlegender Bedeutung ist, ihre endoskopische anatomische Lage zu kennen.

Wir sehen also, dass die korrekte Lage der Arteria ethmoidalis sehr wichtig ist, um schwer zugängliche Strukturen (Stirnhöhle) zu erkennen und die obere Grenze bei endonasalen Eingriffen (Schädelbasis) abzustecken. Außerdem ermöglicht das Auffinden dieser Arterie in einigen Fällen die Behandlung einer schweren Epistaxis.

Ethnizität und Geschlecht haben nachweislich zu anatomischen Unterschieden geführt, was die vordere Arteria ethmoidalis betrifft2. Trotz zahlreicher endoskopischer Studien, die an Leichen durchgeführt wurden, fehlt jedoch eine anatomische Studie der AEA in der westlichen Bevölkerung in Bezug auf ihre Beziehung zur Schädelbasis, um ihre Lage bei endoskopischen Naseneingriffen (Ethmoidektomien, Stirnhöhlenoperationen, endoskopische AEA-Ligatur) zu normalisieren.

Die vorliegende Studie zielt darauf ab, die endoskopische Anatomie der vorderen Arteria ethmoidalis durch die Sektion von Leichennasenhöhlen zu studieren, Referenzpunkte für ihre Lage zu identifizieren und ihre intra- und interindividuellen Variationen zu untersuchen.

MATERIALIEN UND METHODEN

Diese Studie wurde von der Ethikkommission für die Analyse von Forschungsprojekten – CAPPEsq des klinischen Ausschusses des Universitätskrankenhauses der Universität von São Paulo genehmigt (Protokoll Nr. 113/04). Wir sezierten 25 Leichen (50 Nasenhöhlen) nacheinander in der Leichenhalle des Universitätskrankenhauses (SVOC-USP). Bei den Kadavern wurden Daten zu Geschlecht, Alter, Größe, Gewicht und Rasse erhoben. Die Todesursache wurde nicht berücksichtigt, und wir schlossen nur Personen über 18 Jahren ein. Dennoch wurden einige Ausschlusskriterien angewandt:

• –

  Vergangenheit von Nasenverletzungen;

• –

  Vergangenheit von nasalchirurgischen Eingriffen;

• –

  Vorhandensein von Krankheiten, die die Anatomie veränderten und die Beobachtung der Keilbeinhöhlenstrukturen erschwerten (z.

MethodenVideodokumentationssystem

Alle Eingriffe wurden mit einem System dokumentiert, das aus einer Halogenlichtquelle (Konlux-HL2250), einer Mikrokamera (Toshiva IK-CU 43ª), einem Videobildschirm (SEMP 10″) und einem digitalen Videorekorder (SONY Mini-DV DCR-TRV 50) bestand.) Dieses System wurde in die Leichenhalle des SVOC-USP gebracht und für die Aufzeichnung aller Verfahren verwendet.

Für die Präparationen wurden endonasale chirurgische Instrumente (Cottle, abgewinkelte und gerade Druckzangen, Schneidezangen, ein Sucher und eine Kürette für die Stirnhöhle), ein 4mm 0o Storz Hopkinsâ und ein 4mm 45o Storz Hopkinsâ Endoskop, ein 10mm breites und 100mm langes Lineal und ein Pachymeter für die Messungen verwendet (Abbildung 1).

Dissektionstechnik

Die Dissektion, die immer von demselben Chirurgen durchgeführt wurde, umfasste für jede Nasenhöhle Folgendes: Uncinektomie und vordere Ethmoidektomie bis zur vorderen Schädelbasis, wo sich die vordere Arteria ethmoidalis befand. Danach wurden folgende Maßnahmen durchgeführt: Entfernung der Papyruswand anterior und angrenzend an die A. ethmoidalis anterior; Ablösung der Papyruswand und des periorbitalen Gewebes zur Bestätigung der Identifizierung der AEA in dem Bereich, in dem sie die Papyruswand durch das Foramen ethmoidale anterior durchdrang (Abbildung 2).

Der Verlauf der intranasalen Arterie wurde auf jeder Seite auf das Vorhandensein einer (vollständigen oder teilweisen) Dehiszenz des Knochenkanals untersucht, nachdem die nasosinusale Schleimhaut über der Arterie mit einem Sucher entfernt wurde. Mit dem Lineal wurden die Entfernungen vom mittleren Punkt des intranasalen Teils der Arterie im Verhältnis zur Schädelbasis, zur mittleren Conchae anterior axilla (vorderer Rand der Insertion der mittleren Nasenmuschel an der lateralen Nasenwand – AXCM), zum oberen-medialen Nasenlochrand (Bereich, in dem die mediale und laterale inferiore laterale Knorpelcrura zusammentreffen – AXN) und zum vorderen Nasenrücken (ENA) gemessen (Abbildung 3). Darüber hinaus wurde der Abstand zur Schädelbasis, der in 3 Gruppen (2,5 und 5 mm) eingeteilt wurde, und die Länge entlang des Siebbeins überprüft.

Statistische Analyse

Die erhobenen Daten wurden in einer Datenbank gespeichert und mit der Software SPSSâ 10.0 für Windows analysiert. Der nichtparametrische Chi-Quadrat-Test wurde für den Vergleich der Dehiszenzprävalenz zwischen den Seiten verwendet. Um die Unterschiede zwischen den Geschlechtern und den Seiten zu analysieren, wurde der Mann-Whitney-U-Test verwendet. Die Maße zwischen den Seiten wurden mit dem linearen Korrelationskoeffizienten nach Pearson korreliert. Die Übereinstimmung des Vorhandenseins von Dehiszenzen zwischen den beiden Seiten wurde mit dem Kappa-Übereinstimmungskoeffizienten analysiert. „p“-Werte unter oder gleich 0,05 wurden als statistisch signifikant angesehen. Zur Berechnung der Stichprobe und des 95 %igen Konfidenzintervalls wurde für die nichtparametrischen Werte ein Konfidenzgrad von 5 % zugrunde gelegt.

ERGEBNISSE

Unter den untersuchten Leichen waren 10 (40 %) männlich und 15 (60 %) weiblich. Das Alter lag zwischen 39 und 83 Jahren (Durchschnitt: 60,64 ± 12,63 Jahre). In Tabelle 1 sind die Daten zur ethnischen Zugehörigkeit der 25 an der Studie beteiligten Leichen aufgeführt. Wir konnten jedoch keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den verschiedenen untersuchten Rassen feststellen (p> 0,05).

Wir untersuchten 50 Nasenhöhlen, und in zwei von ihnen konnten wir die vordere Siebbeinarterie nicht lokalisieren. Der vordere Siebbeinkanal war in 41,7 % der Nasenhöhlen teilweise und in 25 % der Nasenhöhlen vollständig dehiszent (Tabelle 2). In 33,3 % der Fälle war der Kanal intakt. Was die Dehiszenz betrifft, gab es keinen statistischen Unterschied zwischen den beiden Geschlechtern (χ2 p= 0,45). Die Übereinstimmung zwischen der rechten und der linken Seite in Bezug auf die Dehiszenz des Siebbeinkanals war mit einem Kappa-Koeffizienten von 0,337 schwach; die Seiten stimmten nur in 52 % der Fälle überein.

Die Entfernungen der vorderen Siebbeinarterie im Verhältnis zu den anatomischen Referenzen in dieser Studie sind in Tabelle 3 dargestellt. Die durchschnittliche Länge des intranasalen Verlaufs der Arteria ethmoidalis anterior betrug 5,82 mm (Standardabweichung = 1,41 mm). Der durchschnittliche Abstand des Arterienmittelpunkts zum vorderen Nasenrücken betrug 61,72 mm (sd = 4,18 mm), zur AXN 64,04 mm (sd = 4,69 mm) und zur AXCM 21.14mm (sd = 3.25mm).

Für alle Maße gab es keine statistisch signifikanten Unterschiede, wenn die rechte und linke Seite verglichen wurden (p> 0.05). Eine solche Tatsache wurde bei der Übereinstimmung zwischen den Seiten in Bezug auf den Abstand der Arteria ethmoidalis zur AXCM beobachtet (Grafik 1).

Es gab statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Geschlechtern, was den Abstand zwischen der Arterie und der ENA und der AXN betrifft (pTabelle 3). Wir stellten jedoch fest, dass der Abstand zwischen der Arterie und der AXCM keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Geschlechtern aufwies (p= 0,640). In Tabelle 3 sind die Durchschnittswerte dargestellt. Die intranasale Streckenlänge der vorderen Siebbeinarterie unterschied sich ebenfalls nicht zwischen den Geschlechtern (p= 0,885).

In Bezug auf den Abstand zwischen der Arterie und der Schädelbasis waren 83,3 % der Arterien an der Siebbeindecke befestigt (Abbildung 4), 4,1 % lagen zwischen 2,5 und 5 mm und 12,5 % befanden sich in einem Abstand von mehr als 5 mm zur Schädelbasis (Abbildung 5). Es gab keinen Unterschied zwischen den Seiten (p= 0,383).

DISKUSSION

In ihrem intranasalen Verlauf liegt die Arteria ethmoidalis anterior in einem knöchernen Kanal, dem Canalis ethmoidalis anterior, der die Augenhöhle durch das Foramen ethmoidalis anterior verlässt. Diese Arterie ist für die Bewässerung der vorderen Siebbeinzellen und der Stirnhöhle zuständig, sie verzweigt sich in meningeale Gefäße innerhalb der Riechspalte und steigt in die Nasenhöhle ab, wo sie das vordere Drittel der Nasenscheidewand und die Seitenwand der angrenzenden Nasenhöhle bewässert4. Diese Arterie verläuft durch die Ethmoidaldecke in diagonaler Richtung, postero-inferior (Abbildung 2), und die Stelle, an der sie in den Schädel eindringt (Verbindung zwischen der cribiformen Platte und der lateralen Lamelle der Riechspalte), ist die empfindlichste und verletzungsanfälligste Region, die Liquorlecks verursacht8,9.

Eine Reihe von Studien hat Techniken ausgearbeitet, um die AEA zu identifizieren. Kirchner et al.8 untersuchten die Anatomie der AEA, die für einen externen, nicht endoskopischen Zugang nützlich ist. Stammberger et al.10 schlugen vor, dass die AEA 1 bis 2 mm hinter dem höchsten Punkt der Bulla ethmoidalis anterior liegt, während Lund et al.11 die hintere Wand der frontalen Vertiefung als Referenzpunkt für diese Arterie angeben. Diese Studien erwähnen jedoch alle mögliche ethnische Unterschiede, die nicht immer die Regel sind.

In unserer Studie gab es in fast zwei Dritteln (66%) der sezierten Nasenhöhlen eine Dehiszenz der Arterie. Diese Erkenntnis unterstreicht, wie wichtig es ist, die genaue Lage der AEA bei endonasalen Eingriffen zu kennen, da eine Dehiszenz des knöchernen Kanals die Arterie anfälliger für unerwünschte Verletzungen macht. Eine Dehiszenz des Kanals in einer Nasenhöhle bedeutet nicht, dass auch die kontralaterale Arterie freigelegt wird, da dies nur bei 52 % der Leichen der Fall war. Moon et al.3 und Stammberger et al.8 wiesen in ihren Studien geringere Dehiszenzraten auf (11,4 % bzw. 40 %). Die Tatsache, dass wir eine partielle Dehiszenz und rassische Unterschiede berücksichtigt haben, könnte diese Unterschiede erklären.

Wir waren nicht in der Lage, die AEA in zwei Nasenhöhlen zu lokalisieren. Lee et al.2 zogen das Fehlen der Arteria ethmoidalis in Betracht, konnten dies jedoch in ihrer Studie, die nur bei chinesischen Probanden durchgeführt wurde, nicht nachweisen. Isaacson et al.12, die Schädel von Kindern untersuchten, berichteten, dass in 5 % der Fälle das Foramen ethmoidale anterior nicht vorhanden war. Es gibt Berichte über das Fehlen des AEA und über seinen Verlauf innerhalb der knöchernen Wand der Schädelbasis13 , was seine Lokalisierung unmöglich macht, aber wir beziehen sein Fehlen nicht auf Letzteres, da wir sein Vorhandensein in seinem intra-orbitären Verlauf (außerhalb seines knöchernen Verlaufs) bestätigt haben.

Die vorliegende Studie hat gezeigt, dass die Arteria ethmoidalis anterior im Allgemeinen 21,14 mm von der mittleren Nasenmuschel entfernt ist, 61,72 mm vom vorderen Nasenrücken und 64,04 mm von der oberen medialen Nasenlochgrenze. Diese Maße waren denen von Lee et al.2 sehr ähnlich. Dieselben Autoren beschrieben eine lineare Beziehung zwischen dem oberen medialen Nasenlochrand, der vorderen Axilla der mittleren Nasenmuschel und der vorderen Siebbeinarterie (Abbildung 3), aber wir stimmen mit diesen Ergebnissen nicht überein. Wir beobachteten, dass diese gerade Linie 3 bis 4 mm hinter der vorderen Siebbeinarterie (AEA) auf den Schädel traf. In ihrer Studie entfernten Lee et al.2 die Region, die der mittleren Nasenmuschel-Axilla-Schleimhaut entspricht, und dies könnte ihre Messung möglicherweise weiter nach anterior verlagern. In ähnlichen Studien verwendeten Moom et al. und Lee et al. bei ihren Schnitten Endoskope mit einem Winkel von 0 Grad, was das Auffinden der AEA beeinträchtigen könnte, die wir oft nur mit einem 45-Grad-Endoskop lokalisieren konnten. Die lineare Beziehung ist gültig, allerdings müssen wir die posteriore Überschätzung dieser Regel in Betracht ziehen.

Die in der vorliegenden Studie gefundenen Maße unterschieden sich signifikant zwischen den Geschlechtern, wobei sie bei Männern größer waren, was im Widerspruch zu den in anderen Dissektionsstudien erhobenen Daten steht2,4. Nur der Abstand zwischen dem AEA und dem AXCM wies keine Unterschiede zwischen den Geschlechtern und der Seite auf, und seine Standardabweichung war die geringste unter den in der Stichprobe gemessenen Abständen. Daher können wir dieses Maß als sehr nützlich und zuverlässig in der klinischen Praxis betrachten, um die AEA zu lokalisieren.

In unserer Studie waren 12,5 % der AEA mehr als 5 mm von der Ethmoid-Decke entfernt, und diese Tatsache wurde auch von Moon et al. beobachtet (14,3 %). Daraus lässt sich schließen, dass unsere Bewertungsmethode für diesen Punkt zufriedenstellend war, auch wenn wir keine Querschnitte (sagittale Querschnitte) des Kopfes (einer genaueren Studie) verwendet haben, wie Moon et al. Eine sorgfältige endoskopische Exploration unter Berücksichtigung der Siebbeindecke ist notwendig, um die genannten möglichen Verletzungen und irreparablen Folgen zu vermeiden.

Ohnishi et al.4 und Lynch haben die Möglichkeit einer lateralen Cantotomie zur Behandlung möglicher iatrogener AEA-Läsionen in Betracht gezogen. Auf der Grundlage unserer Methodik könnten wir jedoch in Erwägung ziehen, dieses Gefäß endoskopisch zu ligieren, wie von Woolford et al.14 vorgeschlagen, oder durch Mikroinzision der Haut und Verwendung von Endoskopen, wie von Douglas et al.15 vorgeschlagen.

ZUSAMMENFASSUNG

• –

  Die mittlere Nasenmuschel-Axilla ist die zuverlässigste Referenz zur Lokalisierung der AEA, da sie im Allgemeinen 21 mm von der Arterie entfernt liegt und weder geschlechts- noch seitenbezogene Unterschiede aufwies.

• –

  In 12.5 % der Fälle in unserer Stichprobe war das Risiko einer versehentlichen Verletzung der vorderen Siebbeinarterie während der funktionellen endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie größer, weil sie mehr als 5 mm von der Siebbeindecke entfernt lag.

• –

  In 66,7 % der Fälle weist der vordere Siebbeinkanal einen gewissen Grad an Dehiszenz auf. Daher sollte die endoskopische Kieferhöhlenchirurgie in der Siebbeinhöhle vorsichtig sein und die Grenzen festlegen, um schwere Komplikationen zu vermeiden.