Ein 22-jähriger persischer Mann wurde am 27. Dezember 2018 zur regelmäßigen Nachuntersuchung in unsere SLE-Ambulanz überwiesen. Er klagte über schwere und fortschreitende generalisierte Knochenschmerzen, die 2 Wochen vor seiner Aufnahme begonnen hatten. Er gab keine klinischen Symptome an, die auf einen SLE-Schub hindeuten. Seine körperliche Untersuchung ergab eine generalisierte Knochenempfindlichkeit über dem Brustbein, der Wirbelsäule und dem Becken. Seine Gelenke waren normal, ohne Anzeichen einer Arthritis. Er wog 69 kg und war 170 cm groß (Body-Mass-Index, 23,87 kg/m2). Die Ergebnisse der übrigen Untersuchungen waren unauffällig. Die Vitalzeichen des Patienten lagen im Normbereich, und die Ergebnisse der Untersuchungen der Schleimhäute, des kardiopulmonalen und des neurologischen Systems waren normal.
Die Laboruntersuchungen ergaben jedoch einen stark erhöhten Wert der alkalischen Phosphatase (ALP) im Serum von 3609 U/L (Referenzbereich, 40-130). Die übrigen Untersuchungen umfassten ein komplettes Blutbild, die Blutsenkungsgeschwindigkeit, das C-reaktive Protein, die Leberfunktion, das Glukose- und Lipidprofil, das Serumkreatinin, die Urinanalyse und die Anti-Doppelstrang-Desoxyribonukleinsäure (DNA); alle lagen im Normbereich. Die letzte Laboruntersuchung wurde am 15. November 2018 durchgeführt und ergab einen normalen Serum-ALP-Spiegel von 141 U/L.
Die Anamnese des Patienten war signifikant für eine Vorgeschichte von SLE von 2 Jahren zuvor, die mit den primären Manifestationen von oralen Ulzera, Polyarthritis, Hämaturie und Proteinurie diagnostiziert wurde, zusammen mit positiven antinukleären Antikörpern und vermindertem Komplementspiegel. Zum Zeitpunkt der Diagnose wurde eine Nierenbiopsie durchgeführt, die mit einer mesangial proliferativen Lupusnephritis (Klasse II) vereinbar war. Zu diesem Zeitpunkt wurde mit der Verabreichung von Hydroxychloroquin (400 mg/Tag), Prednisolon (15 mg/Tag), Azathioprin (2,5 mg/kg/Tag) und Kalzium-Vitamin-D-Supplementierung begonnen. Aufgrund der gastrointestinalen Nebenwirkungen und der anhaltenden dysmorphen Hämaturie des Patienten wurde Azathioprin durch Mycophenolatmofetil (2 g/Tag) ersetzt, und Prednisolon wurde seit einem Jahr auf 5 mg/Tag reduziert.
Die Knochenmineraldensitometrie (BMD) des Patienten wurde zum Zeitpunkt der Diagnose und erneut ein Jahr später mit demselben Gerät (Hologic, Marlborough, MA, USA) bestimmt (Tabelle 1). Zum Zeitpunkt der Diagnose wies der Patient eine Osteopenie auf (Z-Score der Lendenwirbelsäule, – 2,2), die aufgrund seines Alters nicht zu rechtfertigen war. Die Ergebnisse der Laboruntersuchungen, einschließlich der Serumelektrolyte und der Auswertung des endokrinen Panels, waren normal (Tabelle 1). Der Serum-ALP-Spiegel des Patienten war jedoch mit 175 U/L niedriger als normal (Normalbereich 245-768). Der Patient erhielt eine zusätzliche Kalzium-Vitamin-D-Gabe und wurde an einen Sportmediziner überwiesen.
Eine eingehende Untersuchung der Krankengeschichte des Patienten ergab eine idiopathische Kyphoskoliose, einen Mitralklappenprolaps und einen beidseitigen angeborenen Leistenbruch, der im Kindesalter operiert worden war. Die körperliche Untersuchung des Patienten war mit einer Hypermobilität der Gelenke vereinbar (Beighton-Score 4). Es gab keine Hinweise auf eine verzögerte oder ausbleibende Pubertät. Die Ergebnisse der übrigen Untersuchungen, einschließlich eines vollständigen endokrinen Panels und einer Augenuntersuchung, waren normal. Es wurde vermutet, dass der Patient an einer versteckten Bindegewebserkrankung wie dem Ehlers-Danlos-Syndrom leidet. Da jedoch keine genetischen Studien zur Verfügung standen und keine voll ausgeprägten Manifestationen einer vererbten Kollagenerkrankung vorlagen, blieb diese Diagnose unerkannt.
Aufgrund der sehr geringen Knochenmasse des Patienten und der verminderten Knochendichte an der Hüfte und der Lendenwirbelsäule (Tabelle 1) wurde am 2. Mai 2018 mit der subkutanen Injektion von Teriparatid (Forteo® 20 μg/Tag; Eli Lilly, Indianapolis, IN, USA) begonnen. Zusätzlich erhielt er Hydroxychloroquin 200 mg/Tag, Prednisolon 5 mg/Tag, Mycophenolatmofetil 500 mg/Tag und Kalzium-Vitamin-D-Supplementierung. Die Einnahme anderer Medikamente, auch rezeptfreier Arzneimittel und pflanzlicher Heilmittel, lehnte er ab. Er vertrug das Teriparatid gut, ohne dass es zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen kam, und hielt sich strikt an seine Medikamente und körperlichen Aktivitäten. In seiner Familienanamnese fiel ein SLE bei seiner Mutter auf. Seine Anamnese war negativ in Bezug auf Zigarettenrauchen und Drogenmissbrauch.
Die Untersuchung begann bei diesem Patienten aufgrund seiner generalisierten Knochenschmerzen und -empfindlichkeit sowie des extrem erhöhten ALP-Serumspiegels. Die Ergebnisse der am 31. Dezember 2018 durchgeführten Laboruntersuchungen sind in Tabelle 1 aufgeführt. Die Messkits für Serum- und Urin-Knochenumsatzmarker waren zu diesem Zeitpunkt nicht verfügbar, und der Patient willigte nicht in eine Knochenbiopsie ein. Sein Ganzkörper-Knochenscan zeigte ein Superscan-Muster mit diffus erhöhter Knochenaufnahme im Kalvarium, den supraorbitalen Kämmen und dem Unterkiefer (Lincoln-Zeichen) sowie in allen costochondralen Gelenken, beiden Iliosakralgelenken (Schmetterlingszeichen) und der Schambeinfuge (Abb. 1). Die meisten epiphysären Platten zeigten ebenfalls eine signifikante diffuse und symmetrische Aufnahme. Das Muster des Scans war vereinbar mit einer metabolischen Knochenerkrankung (MBD), die mit einem diffusen Knochenbildungszustand einherging, ohne Anzeichen für eine Fraktur, Knochenmetastase oder Paget-Krankheit. Die Ergebnisse der Ultraschalluntersuchung von Bauch und Becken sowie der Röntgenaufnahmen von Schädel und Becken waren völlig normal (Abb. 2).
Ganzkörper-Knochenscan zeigt metabolische Knochenerkrankung
Knochenuntersuchung von Schädel, Hüfte und Oberschenkel. Der Röntgenbefund war normal
Kurz gesagt, hatten wir einen Patienten, der über kürzlich aufgetretene generalisierte Knochenschmerzen und -empfindlichkeit klagte, zusätzlich zu einem neu erhöhten Serum-ALP-Spiegel. Der γ-Glutamyltransferase-Spiegel, der Leberfunktionstest und der Ultraschall des Gallensystems des Patienten waren normal. Seine Ganzkörper-Knochenszintigraphie sprach für eine MBD ohne Anzeichen von Knochentumoren. Weder die klinischen Manifestationen des Patienten noch seine Labortestergebnisse waren mit einem SLE-Schub vereinbar. Insgesamt standen all diese Manifestationen wahrscheinlich im Zusammenhang mit der Einnahme von Teriparatid, und das Medikament wurde am 31. Dezember 2018 abgesetzt. Der Serum-ALP-Spiegel des Patienten begann mit einem Wert von 6423 U/L (Normalbereich, 80-306) am 10. Januar 2019 auf 3492 U/L (80-306) am 18. Januar 2019, 598 U/L (40-130) am 24. Januar 2019, 151 U/L (40-130) am 10. Februar 2019, 40 U/L (40-130) am 18. Juni 2019 und 42 U/L (40-130) am 2. März 2020 zu fallen. Die Kalziumergänzungsdosis wurde erhöht, um ein mögliches Hungerknochensyndrom zu verhindern. Die Serum-Calcium- und Phosphorwerte waren in diesem Zeitraum jedoch völlig normal. Die meisten Laboruntersuchungen wurden in einem einzigen Labor durchgeführt, während die auffälligen Befunde auch in einem anderen medizinischen Zentrum nachkontrolliert wurden. Dies könnte die enorm unterschiedlichen ALP-Werte in einem kurzen Zeitintervall rechtfertigen. Die klinischen Manifestationen bildeten sich vollständig zurück, und der Patient erlitt keinen SLE-Rückfall. Die dritte BMD wurde am 8. April 2019 mit einem ähnlichen Gerät durchgeführt und zeigte eine deutliche Zunahme der Knochendichte (Tabelle 2). Nach 7-monatiger Behandlung mit Teriparatid war die Knochendichte der Lendenwirbelsäule, des Oberschenkelhalses, der gesamten Hüfte und des distalen Radius zu einem Drittel um 4,5 %, 4,8 %, 23 % bzw. 6,1 % erhöht. Soweit wir wissen, ist dies die höchste in der Literatur beschriebene Zunahme der Knochendichte in einem so kurzen Zeitraum.