Faktoren im Zusammenhang mit perforierter Appendizitis bei älteren Patienten in einem Krankenhaus der Tertiärversorgung

Abstract

Hintergrund. Die Inzidenz der perforierten Appendizitis bei älteren Patienten ist hoch und geht mit einer erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrate einher. Ziel dieser Studie war es, Risikofaktoren für eine Perforation bei älteren Patienten zu identifizieren, die sich klinisch mit einer akuten Appendizitis vorstellen. Methoden. Es handelte sich um eine retrospektive Studie, bei der die Krankenakten von Patienten im Alter von über 60 Jahren ausgewertet wurden, bei denen die Diagnose einer akuten Appendizitis bestätigt worden war. Die Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt: Patienten mit perforierter Appendizitis und Patienten mit nicht-perforierter Appendizitis. Demografische Daten, klinisches Erscheinungsbild und Laboranalysen wurden miteinander verglichen. Ergebnisse. Von den 206 Patienten mit akuter Appendizitis im Alter von über 60 Jahren wurde bei 106 (50 %) eine perforierte Appendizitis festgestellt. Die vier Faktoren, die eine Appendizitisruptur vorhersagten, waren: männlich, Dauer der Schmerzen vor der Einlieferung, Fieber (>38°C) und Anorexie. Die Gesamtkomplikationsrate betrug 34 % in der Perforationsgruppe und 12,6 % in der Nicht-Perforationsgruppe. Schlussfolgerungen. Die Inzidenz der perforierten Appendizitis bei älteren Patienten war höher bei Männern und bei Patienten, die bestimmte klinische Merkmale wie Fieber und Anorexie aufwiesen. Die Dauer der Schmerzen in der Zeit vor der Einlieferung war ebenfalls ein wichtiger Faktor für eine Appendizitisruptur. Eine frühzeitige Diagnose kann die Inzidenz der perforierten Appendizitis bei älteren Patienten verringern.

1. Einleitung

Die akute Appendizitis ist die häufigste chirurgische Erkrankung mit einer Inzidenz von etwa 100 pro 100.000. Das Lebenszeitrisiko, an einer Appendizitis zu erkranken, liegt bei Männern bei 8,6 % und bei Frauen bei 6,7 %, wobei 90 % der Fälle bei Kindern und jungen Erwachsenen und 10 % bei Patienten über 60 Jahren auftreten.

Die Diagnose der Appendizitis wird hauptsächlich durch Anamnese und körperliche Untersuchung gestellt, wobei Laboruntersuchungen und radiologische Untersuchungen in zweifelhaften Fällen hilfreich sind. Die klinische Präsentation hat eine Gesamtsensitivität und Spezifität von 45-81 % bzw. 36-53 %. Die mögliche Ursache ist eine Veränderung des Blinddarms. Was die Laboruntersuchung betrifft, so wurden ein Anstieg der Zahl der weißen Blutkörperchen (WBC), ein Überwiegen der polymorphkernigen Leukozyten (PMN) und erhöhte Werte des C-reaktiven Proteins (CRP) mit dem Risiko und dem Schweregrad von Komplikationen bei Appendizitis in Verbindung gebracht. Bei älteren Patienten ist die Diagnose schwieriger, was zu einer höheren Mortalitäts- und Morbiditätsrate als in der Allgemeinbevölkerung führen kann. Ziel dieser Studie war es, Faktoren zu analysieren, die mit einer Ruptur bei älteren Patienten assoziiert sind.

2. Materialien und Methoden

Es handelte sich um eine retrospektive Studie von Krankenakten, die von Januar 2010 bis Dezember 2014 nach ICD-10: K35-Diagnosecodes durchsucht wurden. Die Einschlusskriterien waren Patienten, bei denen (1) eine akute Appendizitis diagnostiziert wurde, (2) die älter als 60 Jahre waren, (3) die im Rajvithi Hospital operiert wurden und (4) deren pathologischer Befund eine Appendizitis bestätigte. Patienten, die sich versehentlich einer Appendektomie unterzogen hatten oder bei denen die Art der Appendizitis (akute Appendizitis oder perforierte Appendizitis) aus den Krankenakten oder den pathologischen Berichten nicht ermittelt werden konnte, wurden ausgeschlossen. In allen Fällen wurde eine offene Appendektomie durchgeführt, und bei allen Patienten der perforierten Gruppe wurden Drainagen gelegt. Zu den erhobenen Daten gehörten demografische Daten, die klinische Präsentation, die Dauer der Schmerzen in der Zeit vor der Einlieferung sowie Laboranalysen. Die statistische Analyse erfolgte mittels univariater und multivariater logistischer Regression mit SPSS Version 17.0.

3. Ergebnisse

Appendektomien wurden vom 1. Januar 2010 bis zum 31. Dezember 2014 bei 206 Patienten durchgeführt, die alle über 60 Jahre alt waren. Von diesen Fällen waren 78 Männer (37,9 %) und 128 Frauen (62,1 %). Das Durchschnittsalter betrug 68,98 ± 7,08 Jahre (60-91 Jahre), und der durchschnittliche BMI lag bei 23,86 ± 3,76 (16,4-37,0). Die Hälfte (103) der Appendektomien war perforiert, die andere Hälfte (103) war nicht perforiert.

Insgesamt 125 Patienten (60,7 %) hatten Komorbiditäten wie Diabetes mellitus, Bluthochdruck, chronische Nierenerkrankung, chronische Lebererkrankung, kardiovaskuläre Erkrankungen, kongestive Herzinsuffizienz und COPD, und 71 Patienten hatten mehr als eine Komorbidität. Ein Vergleich der grundlegenden Merkmale der Gruppen ist in Tabelle 1 dargestellt. Es wurde festgestellt, dass eine perforierte Appendizitis mit dem männlichen Geschlecht, dem Leben in städtischen Gebieten und dem Alleinleben verbunden war.

In Bezug auf die klinische Präsentation hatten die meisten Patienten mit Bauchschmerzen andere Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Anorexie, wandernde Schmerzen vom Periumbilicus zur rechten Iliakalgrube und Fieber ≥38°C. Bei der körperlichen Untersuchung zeigte sich eine Empfindlichkeit in der rechten Darmbeinfurche, und die Labordaten ergaben einen Anstieg der Leukozyten und ein Überwiegen der PMN. Bildgebende Untersuchungen wurden mittels CT (Computertomographie) oder US (Ultraschall) durchgeführt, wobei 2 Patienten in der perforierten Gruppe und 1 Patient in der nicht-perforierten Gruppe beides durchliefen. In der Perforationsgruppe betrug die durchschnittliche Zeit bis zur Bildgebung 8,53 Stunden (1-24 Stunden), während sie in der nicht perforierten Gruppe 5,33 Stunden (2-12 Stunden) betrug. Die klinischen Daten der beiden Gruppen werden in Tabelle 2 verglichen. Die Daten zur klinischen Präsentation zeigten, dass Anorexie, Fieber von mehr als 38°C und die Zeit bis zur Bildgebung signifikant mit einer perforierten Appendizitis assoziiert waren. Die mediane Gesamtschmerzdauer in der Zeit vor der Einlieferung betrug 24 Stunden (2-240 Stunden). Die meisten Patienten kamen 24 Stunden nach Auftreten der Bauchschmerzen ins Krankenhaus. Von ihnen hatten 90 (87,4 %) eine perforierte Appendizitis und 66 (64,1 %) eine akute Appendizitis. Die Studie zeigte, dass es statistisch signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen gab. Die mediane Gesamtdauer der Schmerzen bis zur Durchführung der Operation betrug 28,5 Stunden (4-241,5 Stunden); in der Gruppe mit perforierter Appenditis betrug die mittlere Dauer 50 Stunden und in der Gruppe ohne perforierte Appenditis 27 Stunden, was einen statistisch signifikanten Unterschied darstellte. Patienten, bei denen die Bildgebung mehr als 6 Stunden nach der Ankunft im Krankenhaus durchgeführt wurde, hatten ein signifikant höheres Risiko einer Perforation. Einzelheiten sind in Tabelle 3 aufgeführt.

Im Hinblick auf das intraoperative Ergebnis wurden 6 Patienten in der Gruppe mit perforierter Appendizitis umoperiert: 2 zur Hemikolektomie rechts und 4 Patienten zur Ileozektomie. Die univariate Analyse zeigte, dass die Faktoren, die mit einer perforierten Appendizitis assoziiert waren, männliches Geschlecht, Fieber ≥38°C, Anorexie, Dauer der Schmerzen in der Zeit vor der Einlieferung und Dauer der Schmerzen bis zur Durchführung der Operation waren. Die multivariate Analyse ergab, dass die Faktoren, die signifikant mit einer perforierten Appendizitis assoziiert waren, das männliche Geschlecht (OR = 2,36, 95% CI, 1,25-4,44), Fieber ≥38°C (OR = 2,17, 95% CI, 1,10-4,27), Anorexie (OR = 1,92, 95% CI, 1,03-3,57) und die Dauer der Schmerzen in der Zeit vor der Einlieferung (OR = 1,02, 95% CI, 1,01-1,04) waren. Einzelheiten sind in Tabelle 4 aufgeführt.

Die Gesamtzahl der Komplikationen betrug 34 (33 %) in der Gruppe der Patienten mit perforierter Appendizitis im Vergleich zu 13 (12 %) bei den Patienten mit akuter Appendizitis. Die wichtigsten Komplikationen waren Lungenentzündung und chirurgische Wundinfektion. Die mediane Dauer des Krankenhausaufenthalts betrug in der Perforationsgruppe 8 Tage (3-48 Tage) und in der Gruppe ohne Perforation 4 Tage (2-136 Tage), was statistisch signifikant war. Von den 103 Patienten in der Gruppe mit perforierter Appendizitis kam es in 92 Fällen (89,3 %) zu einer vollständigen Genesung und zu zwei Todesfällen (1,9 %): Ein Patient starb 10 Tage nach Auftreten der Bauchschmerzen aufgrund einer verzögerten Diagnose an einem septischen Schock, der andere an kongestivem Herzversagen aufgrund mehrerer Begleiterkrankungen und einer zugrunde liegenden Herzklappenerkrankung. Im Gegensatz dazu erholten sich alle Patienten ohne Perforation vollständig, und es gab keine Todesfälle. Ein Vergleich der Morbidität und Mortalität in den beiden Gruppen ist in Tabelle 5 dargestellt.

Eine Analyse der Scores zur Vorhersage einer rupturierten Appendizitis ist in Tabelle 6 dargestellt. Validierungsscores mit dem Cut-off-Wert 6 in diesen Daten zeigten eine Sensitivität von 56 %, eine Spezifität von 83 % und eine Genauigkeit von 69,4 %, wie in Tabelle 7 dargestellt.

4. Diskussion

Die Inzidenz der akuten Appendizitis bei älteren Patienten im Alter von über 60 Jahren lag bei etwa 5-10 % mit gutem postoperativem Ergebnis nach der Appendektomie, aber im Falle der perforierten Appendizitis gab es Fälle von Mortalität und höheren postoperativen Morbiditätsraten. Die Inzidenz der perforierten Appendizitis lag zwischen 32 % und 72 %, meist aufgrund einer verzögerten Diagnose, die durch eine unklare Anamnese und körperliche Untersuchung verursacht wurde. In der vorliegenden Studie wurde eine perforierte Appendizitis in 50 % der Fälle festgestellt, was mit den Ergebnissen früherer Untersuchungen vergleichbar ist. Die mit einer perforierten Appendizitis assoziierten Risikofaktoren waren männliches Geschlecht, Fieber ≥38°C, Anorexie und die Dauer der Schmerzen in der Zeit vor der Einlieferung.

In Bezug auf die Risikofaktoren wurde in dieser Studie festgestellt, dass das männliche Geschlecht signifikant mit einer Perforation verbunden war, was mit den Ergebnissen früherer Berichte übereinstimmt. Eine mögliche Erklärung hierfür ist die Kultur der Zurückhaltung älterer Männer, ein Krankenhaus aufzusuchen, wie in einem Bericht von Sheu et al. festgestellt wurde.

Was die sozialen Faktoren betrifft, so waren das Wohnen in Großstädten und das Alleinleben ein Risiko für das Hinauszögern der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen. Der Autor hat nicht versucht, diesen Faktor im Detail zu untersuchen, aber mögliche Erklärungen sind Veränderungen in der Familienstruktur, eine Zunahme des Lebens außerhalb der Familie und eine geringere reale soziale Teilhabe.

In Bezug auf die klinische Präsentation waren Fieber ≥38°C und Anorexie Faktoren, die die Wahrscheinlichkeit eines perforierten Blinddarms beeinflussten. Frühere Studien haben die gleiche Bedeutung von Fieber gezeigt. Ein kürzlich erschienener Bericht von Shimizu et al. bestätigte den Zusammenhang zwischen dem Schweregrad des Fiebers und der Blinddarmentzündung und schlug vor, dass das Verhältnis von Neutrophilen zu Lymphozyten (NLR) für die Vorhersage des Schweregrads der Entzündung nützlich ist, da die im Knochenmark gebündelten Neutrophilen im Vergleich zu den von der Leber produzierten Proteinen, die mit der akuten Entzündung zusammenhängen, wie z. B. das C-reaktive Protein, schneller auf eine Infektionskrankheit reagieren können. In Bezug auf den Alvarado-Score betrug der Mittelwert in der Perforationsgruppe 7,58 ± 1,49 und in der Nicht-Perforationsgruppe 7,29 ± 1,36. Ein Alvarado-Score von mehr als 7 hatte eine Sensitivität und Spezifität für die Diagnose einer Appendizitis, aber hohe Alvarado-Scores korrelierten nicht mit dem Schweregrad der Erkrankung und konnten nicht zwischen perforierter und akuter Appendizitis unterschieden werden. In dieser Studie betrug die mittlere Dauer der Schmerzen in der Zeit vor der Einlieferung bei den Patienten mit perforierter Appendizitis 48 Stunden. Die Ergebnisse bestätigten die Erkenntnisse früherer Berichte über das Risiko einer Perforation, das sich aus der Verzögerung des Arztbesuches ergibt. Eine neuere Studie von Augustin et al. zeigte, dass das Risiko einer Perforation 36 Stunden nach Einsetzen der Schmerzen anstieg. In ähnlicher Weise zeigten Singh et al. in einem Bericht über eine andere Altersgruppe einen signifikanten Zusammenhang zwischen perforierter Appendizitis bei pädiatrischen Patienten und einer Dauer der Schmerzen bis zur Aufnahme von mehr als 72 Stunden. Die Zeit bis zur Bildgebung war in der perforierten Gruppe signifikant länger als in der nicht-perforierten. Im Allgemeinen ist die klinische Untersuchung wichtiger als die Untersuchung, aber letztere kann hilfreich sein, wenn das klinische Bild bei Patienten in hohem Alter nicht eindeutig ist. Eine Studie von Gardner et al. zeigte, dass die Bildgebung das Management älterer Patienten in 36 % der Fälle beeinflusste und sich auf die Diagnose auswirkte; der Einfluss der Dauer von der Aufnahme bis zur Operation ist jedoch nach wie vor umstritten. Ein Bericht von Eko et al. schlug vor, dass diese Zeitspanne 18 Stunden nicht überschreiten sollte, um postoperative Morbiditäten und die Aufenthaltsdauer zu verringern. Busch et al. zeigten, dass eine Verzögerung von mehr als 12 Stunden mit einem signifikanten Anstieg der Perforationsrate verbunden war. In einer anderen Studie wurde dagegen kein signifikanter Unterschied festgestellt: Partelli et al. berichteten, dass Verzögerungen bei der Durchführung von Appendizitis-Operationen nicht zu einer Erhöhung der postoperativen Komplikationen führten. In ähnlicher Weise berichteten Abou-Nukta et al., dass eine Verzögerung der Appendektomie um 12 bis 24 Stunden nach der Präsentation die Perforationsrate, die Operationszeiten oder die Aufenthaltsdauer nicht signifikant erhöhte; außerdem ergab ein neuerer Bericht von Teixeira et al. dass Verzögerungen in der Zeit zwischen Diagnose und Operation die Perforationsraten nicht erhöhten.

Die Sterblichkeitsrate der perforierten Appendizitis bei älteren Patienten betrug etwa 2,3 % bis 10 % und korrelierte am häufigsten mit Infektionen und zugrundeliegenden komorbiden Erkrankungen. In unserer Studie gab es 2 Todesfälle (1,9 %) aufgrund von Sepsis und zugrundeliegenden komorbiden Erkrankungen, ähnlich den Ergebnissen anderer Studien.

Eine Einschränkung dieser Studie war, dass es sich um eine retrospektive Studie handelte, so dass wir nicht in der Lage waren, einige wichtige Daten zu erheben, die möglicherweise die Ergebnisse beeinflusst haben könnten, wie z. B. die Rasse des Patienten, den wirtschaftlichen Status, die Art der Appendizitis und den CRP-Wert.

5. Schlussfolgerung

Männliches Geschlecht, Fieber ≥38°C, Anorexie und die Dauer der Schmerzen in der Zeit vor der Einlieferung waren in dieser Studie die signifikanten Faktoren, die mit einer perforierten Appendizitis bei älteren Patienten assoziiert waren.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.