Günstiges Outcome bei einer 33-jährigen Frau mit akuter hämorrhagischer Leukoenzephalitis

Abstract

Hintergrund: Die akute hämorrhagische Leukoenzephalitis (AHLE) ist eine seltene und rasch tödlich verlaufende Erkrankung unbekannter Ätiologie. Es gibt nur wenig Literatur über den Verlauf und die Behandlung dieser seltenen Erkrankung. Fallbeschreibung: Wir berichten über den Fall einer 33-jährigen Frau, die sich mit Kopfschmerzen und linksseitiger Apraxie vorstellte. In der Bildgebung zeigte sich eine rechtsseitige Läsion der weißen Substanz mit einem ausgedehnten zytotoxischen Ödem. Die Pathologie wies auf eine AHLE hin. Sie unterzog sich einer offenen Exzisionsbiopsie und wurde mit hochdosierten Kortikosteroiden behandelt. Drei Monate nach Auftreten der Symptome ist sie klinisch wohlauf, die Apraxie und das radiologische Erscheinungsbild haben sich verbessert. Schlussfolgerung: Dieser Fall repräsentiert möglicherweise ein milderes Spektrum der AHLE, das gut auf Kortikosteroide anspricht.

© 2017 The Author(s). Veröffentlicht von S. Karger AG, Basel

Einführung

Die akute hämorrhagische Leukoenzephalitis (AHLE) ist eine seltene, meist fulminante demyelinisierende Erkrankung, die vorwiegend bei jungen Erwachsenen auftritt. Sie wird von einigen als eine schwere Form der häufigeren akuten disseminierten Enzephalomyelitis angesehen. Sie wurde erstmals 1941 von Hurst beschrieben und ist auch als Hurst-Krankheit bekannt. Sie ist gekennzeichnet durch eine fortschreitende multifokale Entzündung der weißen Substanz, Blutungen und Nekrosen, die häufig bei der Autopsie diagnostiziert werden. Die Krankheit beginnt typischerweise monophasisch mit Kopfschmerzen, gefolgt von einem raschen Fortschreiten zu Verwirrtheit, Somnolenz und schließlich Koma und Tod, wobei häufig eine unspezifische Viruserkrankung vorausgeht. Die in der Literatur angegebene Sterblichkeitsrate liegt bei bis zu 70 %. Die Ätiologie der Krankheit ist unbekannt. Es sind keine prognostischen Faktoren bekannt, die den Schweregrad der Erkrankung bestimmen. Wir beschreiben hier eine junge Frau mit einseitiger Erkrankung und einem eher indolenten Verlauf mit einem guten funktionellen Ergebnis. Wir vermuten, dass diese atypische Präsentation und der klinische Verlauf ein milderes Spektrum der Erkrankung darstellen.

Falldarstellung

Eine zuvor gesunde 33-jährige Frau stellte sich mit Kopfschmerzen und linksseitiger Apraxie vor.

Sie hatte keine nennenswerten Begleiterkrankungen, und ihre einzige regelmäßige Medikamenteneinnahme war die Antibabypille. Sie hatte 2 unkomplizierte Schwangerschaften. Ihre Kinder waren 2 und 4 Jahre alt, und beide waren gesund und hatten keine aktuellen Krankheiten. Sie war lebenslang Nichtraucherin, trank nicht regelmäßig Alkohol und hatte keine Anamnese von Freizeitdrogenkonsum. Sie hatte keine signifikante Familienanamnese.

Die Patientin stellte sich mit einem akuten Beginn von rechtsseitigen retro-orbitalen Kopfschmerzen nach einer Dusche vor, die mit Übelkeit und Photophobie einhergingen. Am Tag nach dem Beginn der Kopfschmerzen entwickelte sie eine Ungeschicklichkeit der linken Hand und stellte sich bei ihrem Hausarzt vor, der sie in die Notaufnahme einwies. Vor der Vorstellung nahm sie selbst 1 200 mg Aspirin ein. Sie gab an, in letzter Zeit keine infektiösen Symptome gehabt zu haben, keine neuen Medikamente einzunehmen oder kürzlich geimpft worden zu sein und keine unangenehmen Kontakte zu haben oder kürzlich verreist zu sein.

Bei der Erstuntersuchung wurden eine linksseitige Apraxie, eine subtile linke Pronatorendrift und eine leichte Gesichtslähmung festgestellt. Ihre höheren Funktionen waren intakt, und auch sonst hatte sie keine neurologischen Defizite. Sie war fieberfrei und zeigte keine Anzeichen einer meningealen Reizung. Eine Fundusuntersuchung wurde nicht durchgeführt.

Die Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns zeigte eine rechte frontoparietale Läsion mit ausgedehntem Ödem der weißen Substanz und Masseneffekt. Die Läsion war hypointens bei T1-, T2- und Flüssigkeitsschwächungs-Inversionssequenzen und zeigte eine eingeschränkte Diffusion und Blooming-Artefakte. Die empfindlichkeitsgewichtete Bildgebung zeigte multiple petechiale Hämorrhagien im gesamten temporoparietalen Bereich. Es zeigte sich ein zentrales homogenes Enhancement nach Kontrastmittelgabe (Abb. 1).

Der erste Eindruck bei der Vorstellung und der Bildgebung war ein primäres Neoplasma. Die CT des Brustkorbs, des Abdomens und des Beckens erbrachte keine Hinweise auf ein Malignom. Sie wurde mit Dexamethason behandelt, wobei sich die Kopfschmerzen etwas besserten, die Apraxie jedoch nicht. Die erste Nadelbiopsie war negativ für einen Tumor. Sie zeigte verstreute reaktive Astrozyten, die von schaumigen Makrophagen überlagert waren, die mit kleinen Bereichen perivaskulärer Nekrose einhergingen. Es gab keine überzeugenden Hinweise auf eine Vaskulitis, eine Infektion oder ein Tumorinfiltrat.

Anschließend wurde eine offene Biopsie durchgeführt. Die Histologie zeigte eine Fülle von schaumigen Makrophagen mit einer frühen Kavitation der weißen Substanz. Es gab perivaskuläre Herde von Blutungen, Ödemen und Nekrosen mit Fibrinablagerungen in Verbindung mit einem leichten bis mittelschweren entzündlichen Infiltrat. Dieses bestand aus Lymphozyten und gelegentlich Neutrophilen und Eosinophilen. Reaktive gemistozytäre Astrozyten, darunter häufige Formen mit fragmentierten Kernen, die typisch für Creutzfeldt-Peters-Zellen sind, wurden in lebensfähigen Bereichen der Biopsie beobachtet. Spezielle und immunhistochemische Färbungen zeigten perivaskulären Myelinverlust und phagozytierte Myelinfragmente innerhalb der schaumigen Makrophagen. Die Axone in den demyelinisierten Bereichen waren in unterschiedlichem Maße erhalten, teilweise aber auch verloren. Spezielle Färbungen und mikrobiologische Kulturen für Organismen waren negativ (Abb. 2).

Auf Grund der perivaskulären Blutung, der Nekrose mit Fibrinablagerungen und der begrenzten Art der Demyelinisierung mit Fortschreiten zur zystischen Nekrose wurde die Diagnose einer akuten hämorrhagischen Enzephalomyelitis favorisiert. Eine Verlaufs-MRT 2 Wochen nach ihrer ursprünglichen Vorstellung zeigte eine ausgedehnte zystische Nekrose der weißen Substanz mit einem erhöhten T2-Signal. In der gesamten nekrotischen weißen Substanz waren thrombosierte Gefäße zu erkennen. Die rasche Entwicklung der zystischen Nekrose wurde als höchst untypisch für einen Glia-Tumor angesehen und unterstützte die Diagnose AHLE. In diesem Stadium wurde auch eine MRT der gesamten Wirbelsäule durchgeführt, um eine andere Beteiligung des zentralen Nervensystems auszuschließen. Sie war unauffällig.

Die Analyse des Liquors (CSF), die 26 Tage nach Beginn der Kortikosteroidbehandlung durchgeführt wurde, zeigte einen erhöhten IgG-Index, aber keine oligoklonalen Banden. Es gab keine Pleozytose, und Protein-, Glukose- und Durchflusszytometrie waren alle normal. Marker für Autoimmunität und Vaskulitis waren negativ, einschließlich negativer ANA, ENA, dsDNA, ANCA und Anti-NMO-Antikörper. Die Erythrozytensedimentationsrate und das Angiotensin-konvertierende Enzym im Serum waren normal. Ein HIV-Test wurde nicht durchgeführt. Obwohl visuell evozierte Potenziale in Erwägung gezogen wurden, wurden sie nicht durchgeführt.

Die Besserung setzte sich mit häuslichen Beschäftigungstherapieübungen und oralem Dexamethason in einer Dosis von 8 mg zweimal täglich über 4 Wochen fort, gefolgt von einer langsamen Absetzung über 2 Monate. Serien-MRTs zeigten ein stabiles Erscheinungsbild der rechten frontoparietalen Läsion (Abb. 3). Am 90. Tag ist die Patientin klinisch wohlauf, ohne Anzeichen einer Progression und eines sich auflösenden neurologischen Defizits.

Diskussion

AHLE tritt plötzlich auf und führt schnell zu neurologischem Verfall, häufig zum Tod. Die Ätiologie ist unklar, und es gibt keine Leitlinien für die Behandlung. Jüngste Fallberichte zeigen, dass eine Reihe von immunmodulatorischen Behandlungen zu besseren Ergebnissen führen. Es gibt jedoch keine etablierten prognostischen Merkmale zur Bestimmung des Schweregrads der Erkrankung. Der obige Fall zeigt eine ungewöhnliche Form der AHLE, die nach einer längeren Behandlung mit hochdosierten Kortikosteroiden erfolgreich verlief. Wir vermuten, dass die Krankheit ein Spektrum von Schweregraden aufweisen kann und dass mögliche prognostische Faktoren weiter untersucht werden sollten.

Die Ätiologie der AHLE ist unbekannt. Es wird eine Kreuzreaktivität zwischen humanen Myelinantigenen und viralen oder bakteriellen Antigenen vermutet, wobei in etwa der Hälfte der Fälle eine vorausgehende Atemwegserkrankung vorliegt. Es wurde über Fälle berichtet, in denen eine Kreuzreaktivität mit Mycoplasmapneumoniae, Epstein-Barr-Virus, Herpes-simplex-Virus und Influenza A vermutet wurde. In unserem Fall gab es weder in der Anamnese noch bei der Untersuchung Hinweise auf eine kürzlich erfolgte Infektion; serologische Marker wurden jedoch nicht getestet.

Histopathologisch ist die Erkrankung durch perivaskuläre Mikroblutungen und Nekrosen, Demyelinisierung mit axonaler Schädigung und Fibrinexsudat gekennzeichnet. Es liegt ein unterschiedliches Ausmaß an perivaskulärer Entzündung vor, typischerweise neutrophil mit einer gewissen Makrophagen- und Lymphozyteninfiltration. Massive Blutungen und Ödeme führen in vielen Fällen zum Tod aufgrund von Herniation. Letztendlich sind die Ziele der Behandlung die Immunsuppression und die Behandlung des Hirnödems.

CSF zeigt typischerweise eine Pleozytose mit überwiegend polymorphkernigen Zellen, im Gegensatz zur lymphozytären Dominanz bei akuter disseminierter Enzephalomyelitis. Wir vermuten, dass das Fehlen einer Pleozytose im Liquor unserer Patientin auf einen milderen Grad der Entzündung oder eine frühere Behandlung mit Steroiden zurückzuführen ist.

Die MRT spielt eine entscheidende Rolle bei der Frühdiagnose der AHLE, die typischerweise Bahnen der weißen Substanz betrifft, während die graue Substanz relativ verschont bleibt, und die von Blutungen in der empfindlichkeitsgewichteten Bildgebung begleitet wird. Klassischerweise sind die Veränderungen multifokal mit vorherrschender Beteiligung des Frontal- und Parietallappens, obwohl auch die Basalganglien, der Hirnstamm und das Rückenmark betroffen sein können. In unserem Fall stimmte die Läsion der frontoparietalen weißen Substanz mit multifokalen petechialen Blutungen mit den zuvor beschriebenen Fällen dieser Krankheit überein. Sie war jedoch unilateral. Das in der Literatur beschriebene Ausmaß der Gadoliniumaufnahme ist variabel, und bei unserem Patienten lag eindeutig eine homogene Anreicherung vor. Die Diffusionseinschränkung, die im MRT unserer Patientin festgestellt wurde, ist wahrscheinlich auf ein zytotoxisches Ödem zurückzuführen. Ursprünglich wurde ein primäres Hirnneoplasma vermutet, doch das rasche Fortschreiten der zystischen Nekrose deutete stark auf eine Demyelinisierung mit Blutung hin. Zu den weniger wahrscheinlichen Differentialdiagnosen, die auf der Grundlage der bildgebenden Befunde in Betracht gezogen wurden, gehörten (a) ein mit Steroiden behandeltes Lymphom, obwohl die normalen Ergebnisse der Durchflusszytometrie und der Biopsie dies unwahrscheinlich machten, und (b) eine hämorrhagische Enzephalitis aufgrund einer Parasiteninfektion; allerdings wies sie keine periphere Eosinophilie auf und es wäre ein diffuseres Bild zu erwarten gewesen. Die Verlaufsbildgebung deutete auf eine zystische Nekrose hin, was mit der verfügbaren Literatur übereinstimmt. In unserem Fall lieferten serielle MRT-Scans wichtige Hinweise auf Ödeme, Demyelinisierung, Nekrosen und Hämorrhagien, die für diese Krankheit charakteristisch sind, und erleichterten eine rechtzeitige Diagnose.

Es gibt keine veröffentlichten großen Fallserien oder kontrollierten Studien, die als Leitfaden für die Behandlung dieser seltenen und häufig tödlichen Erkrankung dienen könnten. Die Behandlung basiert weitgehend auf dem Verständnis der zugrundeliegenden Pathologie, Expertenmeinungen und Daten aus einzelnen Fallberichten. Es wurden mehrere Fallberichte veröffentlicht, die über günstige Ergebnisse bei verschiedenen Arten der Immunsuppression berichten, darunter hochdosierte Kortikosteroide, intravenöses Immunglobulin, Plasmapherese und Cyclophosphamid. In dem von Seales und Greer beschriebenen Fall wurde eine aggressive Behandlung des erhöhten intrakraniellen Drucks mit Mannitol, Hyperventilation und Phenobarbital durchgeführt. In diesem Fall hatte der Patient kein dauerhaftes neurologisches Defizit. Auch eine chirurgische Behandlung des erhöhten Hirndrucks wurde beschrieben.

Unsere Patientin wurde zunächst mit hochdosiertem Dexamethason behandelt, als die vermutete Ursache ein Neoplasma war. Diese Behandlung wurde fortgesetzt, als die Histopathologie die Diagnose AHLE bestätigte. Vor der endgültigen Diagnose wurde die Patientin 2 Wochen nach Auftreten der Symptome einer offenen Exzisionsbiopsie unterzogen, die zu einer Entlastung der Läsion führte. Unser Fall unterscheidet sich von den meisten früheren Berichten durch die vergleichsweise milden Symptome, die im Gegensatz zu den meisten beschriebenen Fällen nicht zu rasch fortschreitenden neurologischen Defiziten und Koma führten. Folglich ist nicht klar, ob eine frühe Immunsuppression oder ein Debulking zu ihrer Besserung beigetragen oder ihren klinischen Verlauf verändert haben, oder ob ihre Krankheit ohne Behandlung indolent und ohne progrediente Defizite geblieben wäre.

In früheren Berichten wurde eine monophasische Erkrankung mit guter Prognose beschrieben, wenn eine Person den ersten Insult überlebt. Uns sind keine Fälle bekannt, in denen die AHLE erneut aufgetreten ist. Es gibt nur wenige Daten darüber, ob die Immunsuppression eine Rolle bei der Verhinderung von Rückfällen spielt oder nicht.

Schlussfolgerung

In unserem Fall stimmten die Darstellung und der Verlauf nicht mit früheren Beschreibungen der AHLE überein. Die Biopsieergebnisse, der Verlauf der bildgebenden Befunde und das Ansprechen auf die Immunsuppression sprachen jedoch dafür. Mögliche Diagnosen, die sich aus den klinischen, radiologischen und histologischen Befunden allein ergaben, waren weniger wahrscheinlich, wenn diese verschiedenen Modalitäten in Kombination betrachtet wurden. Eine der Fragen, die dieser ungewöhnliche Fall aufwirft, ist, ob eine unifokale Erkrankung oder das Fehlen einer Liquorpleozytose auf einen indolenteren klinischen Verlauf hindeutet oder nicht. Angesichts der Tatsache, dass die Patientin während des gesamten Krankheitsverlaufs klinisch gesund blieb, ist der natürliche Krankheitsverlauf dieser Patientin unklar, wenn sie sich nicht einem chirurgischen Debulking und einer Immunsuppression unterzogen hätte. Ob das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer vorangegangenen Atemwegserkrankung einen prognostischen Wert hat, ist ebenfalls ungewiss. Weitere Studien sind erforderlich, um diese seltene Krankheit besser zu charakterisieren und weitere Hinweise zur Prognose und Behandlung zu geben.

Danksagung

Wir danken Dr. Laughlin Dawes für die hervorragende Überprüfung der MRT-Scans und der Abteilung für Bildgebung, Prince of Wales Hospital, Randwick, NSW, Australien.

Ethikerklärung

Das Einverständnis der Patienten wurde eingeholt.

Offenlegungserklärung

Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte zu offenbaren gibt.

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