1. Einleitung
Das Antrumnetz des Magens, auch Antrumdiaphragma genannt, ist eine seltene Ursache für eine Obstruktion des Magenausgangs. Das erstmals 1940 von Touroff et al. beschriebene Magen-Antrum-Web (GAW) oder Magen-Antrum-Diaphragma ist eine relativ seltene und umstrittene Entität. Es wurden sowohl angeborene als auch erworbene Ursachen für diese Läsion bei Erwachsenen postuliert. Die angeborene Theorie geht davon aus, dass GAW bei Säuglingen und Kindern auftritt. Im zweiten Monat der Embryonalentwicklung wird das Lumen des sich entwickelnden Verdauungstrakts durch ein schnelles Überwachsen von Epithelzellen verstopft. In den Pfropfen bilden sich Vakuolen, die schließlich zusammenwachsen und die Durchgängigkeit des Darms wiederherstellen. Der vorgeschlagene Mechanismus für GAW ist das Versagen der Vakuolen, im Magen zusammenzuwachsen. Es wurde jedoch auch ein erworbenes Antrumgewebe bei Erwachsenen aufgrund von Magenerkrankungen dokumentiert. Etwa ein Viertel aller gemeldeten GAW-Fälle wurde mit Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüren in Verbindung gebracht. Eine erworbene Ätiologie kann durch Vernarbung der linearen zirkumferentiellen Präpylorus- und Pylorusgeschwüre verursacht werden.
2. Fallbericht
Eine 103-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Demenz, Non-Hodgkin-Lymphom und Nierenzellkarzinom, die sich derzeit in Remission befindet, wurde aufgrund von zwei Episoden von Hämatemesis eingeliefert. Die Familie der Patientin gab an, dass sie seit einigen Monaten unter Übelkeit, Erbrechen und verminderter oraler Aufnahme leidet. Ihr Hämoglobinwert lag bei 7,8 g/dL und ihr Hämatokrit bei 22,4 %. Eine endoskopische Gastroduodenoskopie (EGD) zeigte ein Magengeschwür an der Incisura, das eine lokale Epinephrin- und Kauterisationstherapie erforderte. Die EGD zeigte auch eine Magenausgangsobstruktion mit einer sehr kleinen Öffnung im Antrum (Abbildung 1). Nach Sondierung mit der Spitze der Heizsonde (Abbildung 2) konnten wir durch diese Öffnung hindurchgehen und stellten fest, dass es sich um ein präpylorisches Netz handelte. Bei einer anschließenden EGD dilatierten wir das Präpylorusnetz mit einem Quantum TTC Pylorus-Ballondilatator (Cook Medical, Bloomington, Ind, USA) in den Größen 8 mm und 10 mm für jeweils eine Minute. Nach der Dilatation war der Pyloruskanal durchgängig (Abbildung 3), und wir konnten das EGD-Skop problemlos bis zum zweiten Teil des Duodenums führen. Bei der Nachbeobachtung nach der Dilatation klangen Übelkeit und Erbrechen der Patientin ab, und ihre orale Aufnahme verbesserte sich.
Endoskopisches Gastroduodenoskop zeigt eine Magenausgangsobstruktion mit einer sehr kleinen Öffnung im Antrum.
Endoskopisches Gastroduodenoskop zeigt Öffnung im präpylorischen Steg nach Sondierung mit der Spitze der Heizsonde.
Nach der Dilatation war der Pyloruskanal nun offen. Das endoskopische Gastroduodenoskop ließ sich problemlos bis zum zweiten Teil des Duodenums führen.
3. Diskussion
Kleinkinder mit GAW zeigen ein anhaltendes postprandiales, nichtbiliäres Erbrechen und eine sekundäre Gedeihstörung. Bei Erwachsenen ist das klinische Bild unterschiedlich. Die Symptome hängen von der Größe der Öffnung des GAW ab. Eine Öffnung von mehr als 1 cm verursacht keine Symptome. Symptomatische Erwachsene zeigen ein postprandiales Völlegefühl, epigastrische Schmerzen oder beides, und die Symptome werden durch Erbrechen gelindert. Mit zunehmendem Alter treten die Symptome erst spät auf und können auf eine ineffektive Kaubewegung und eine fortschreitende Abnahme der Motilität des Magen-Darm-Trakts zurückzuführen sein. Diese Probleme verhindern, dass der Magen größere Nahrungsbolus durch die kleine Öffnung des GAW schiebt. Wir sind uns nicht sicher, was die genaue Ätiologie für die Entwicklung der GAW bei unserer Patientin ist, aber möglicherweise hatte sie einen erworbenen Antrumsteg aufgrund von präpylorischen Ulzera.
Die Diagnose der GAW wird normalerweise durch eine obere gastrointestinale Bariumserie oder EGD gestellt. Das klassische Merkmal ist das Erscheinungsbild einer Doppelwulst: die normale Zwölffingerdarmwulst mit einer proximalen Antrumkammer zwischen dem Steg und dem Pylorus. Die EGD kann eine große Schleimhautfalte mit einer kleinen Apertur oder einen punktförmigen Pseuodpylorus zeigen.
Die Behandlung von GAW hängt von den Symptomen und der Größe der Apertur ab. Wenn die Apertur mehr als einen Zentimeter beträgt und der Patient symptomlos ist, ist außer einer Ernährungsberatung keine Behandlung angezeigt. Im Gegensatz dazu müssen symptomatische Patienten mit einer kleineren Öffnung entweder chirurgisch oder endoskopisch behandelt werden. Die chirurgischen Optionen reichen von der Inzision des Stegs mit oder ohne Pyloroplastik bis zur distalen Gastrektomie. Zu den endoskopischen Optionen gehören die Resektion mit einer Schlinge, die Papillotomie oder die endoskopische Nd:YAG-Laserbehandlung. Wir haben uns aufgrund des Alters des Patienten und des Wunsches der Familie nach einer nicht-chirurgischen Behandlung für die endoskopische Pylorusballondilatation entschieden.
4. Schlussfolgerung
Wir haben einen Fall von GAW bei einem 103-jährigen Patienten vorgestellt, der erfolgreich mit der endoskopischen Pylorusballondilatation behandelt wurde. Diese Behandlung kann aufgrund ihrer Einfachheit und des geringen Auftretens von Komplikationen bei älteren Patienten als Therapie der Wahl angesehen werden.
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