In unserer Studie haben wir die Interaktionen der Teammitglieder auf der Grundlage der Komplexitätswissenschaft beschrieben. Wir untersuchten den Ursprung des Teamverhaltens im Gesundheitswesen und die Faktoren, die das Lernen am Arbeitsplatz als emergentes Verhalten beeinflussen. Die Untersuchung der Wahrnehmung der interprofessionellen Interaktion zwischen den Teammitgliedern während der täglichen Teamarbeit durch die Linse der Komplexitätswissenschaft hilft uns zu verstehen, wie und warum sich Fachkräfte des Gesundheitswesens auf diese Weise verhalten, da „Wahrnehmungsinformationen unsere Entscheidungen und Handlungen leiten und unsere Überzeugungen prägen“. Dieses Verständnis lässt sich nicht aus Studien ableiten, die das Verhalten durch Beobachtung beschreiben. Unsere Studie ermöglichte es uns, verinnerlichte Ansichten von Gesundheitsdienstleistern zu erfassen, die das Teamverhalten bestimmen. Teams im Gesundheitswesen funktionieren nicht immer als CAS. In klinischen Situationen, in denen Probleme und deren Lösungen anhand von Verfahren und Leitlinien angegangen werden können, arbeiten die Teams nach dem Prinzip der Planung und Kontrolle, wobei Anweisungen gegeben und auf einfache Weise ausgeführt werden. In Situationen, in denen nicht klar ist, wie die Situation am besten zu bewältigen ist, ist es die effizienteste Strategie, über den Tellerrand hinauszuschauen und verschiedene Ansätze auszuprobieren. In diesen Fällen arbeiten die Teams als CAS. In unserer Studie fanden wir Beispiele für das Planen und Kontrollieren; für die Zwecke dieses Artikels konzentrieren wir uns jedoch nur auf die Darstellung der kollaborativen Praxis als CAS. Einige unserer Ergebnisse werden durch die Literatur bestätigt, sowohl durch Studien, die die Komplexitätswissenschaft als Rahmen nutzen, als auch durch Studien, die auf allgemeinen Lerntheorien basieren. Wir werden sie zunächst kurz beschreiben. Später werden wir uns auf die Funktionsweise des Teams als lernendes Netzwerk und auf das Verständnis des Ursprungs des Lernens am Arbeitsplatz als emergentes Verhalten konzentrieren, da wir glauben, dass die Komplexitätstheorie unser Verständnis dieses Themas fördern kann.
Im Hinblick auf das erste Studienziel können wir feststellen, dass die CAS-Prinzipien in den Berichten der Teammitglieder über ihre Wahrnehmung der Art und Weise, wie sie tagtäglich im Team interagieren, identifiziert werden können. Wir stellen fest, dass jedes CAS-Prinzip in den Berichten der drei Berufsgruppen über ihre Wahrnehmung der Teaminteraktion zu finden ist, was auf die Relevanz der Prinzipien für jeden beruflichen Hintergrund hinweist. Prinzip Nummer 1 (Teammitglieder handeln autonom, geleitet von verinnerlichten Grundregeln) und 7 (Attraktoren prägen die Teamarbeit) werden durch mehr Fragmente aus mehr Interviews illustriert als die anderen Prinzipien. Ein Grund dafür könnte sein, dass diese Prinzipien für die tägliche Praxis der Zusammenarbeit im Team am relevantesten sind und als solche in den Interviews am häufigsten diskutiert werden und am leichtesten für eine Reflexion zugänglich sind. Das gemeinsame Ziel und der gemeinsame Zweck der Teamarbeit ist ein wichtiges Thema, das von den Teamleitern immer wieder aktiv diskutiert wird, ebenso wie der Aufbau gemeinsamer mentaler Modelle, um effektiv zusammenzuarbeiten. Diese beiden Grundsätze haben eine strukturierende Wirkung auf die Funktionsweise und das Verhalten des Teams. Diese strukturierende Qualität findet sich auch in Grundsatz 3 (Ein Team hat eine Geschichte und reagiert empfindlich auf Anfangsbedingungen) und Grundsatz 6 (Ein Team ist ein offenes System und interagiert mit seiner Umgebung), die beide eine große Anzahl von Fragmenten und Interviews aufweisen. Die anderen, weniger illustrierten Grundsätze (z. B. 2: Die Interaktionen der Teammitglieder sind nicht linear) konzentrieren sich eher auf das Ergebnis der strukturierenden Grundsätze und werden in der täglichen Praxis möglicherweise weniger häufig diskutiert. Ebenso erfassen Instrumente zur Teamerhebung nicht immer diese dynamischen Aspekte von Verhaltensprozessen und emergenten Zuständen, sondern konzentrieren sich nur auf das greifbare Endergebnis.
Im Hinblick auf das zweite Studienziel können wir sagen, dass die Funktionsweise von Gesundheitsteams tatsächlich anhand der CAS-Prinzipien beschrieben werden kann, und zwar auf der Grundlage der Wahrnehmung der Teammitglieder über ihre tägliche Interaktion. Darüber hinaus fügt diese Art der Analyse der Interviews der deskriptiven Darstellung in der Literatur ein erklärendes Verständnis des Ursprungs der Teamarbeit hinzu, das auf den Interaktionen der einzelnen Personen beruht. Im Folgenden werden die verschiedenen Prinzipien entsprechend der Häufigkeit, mit der sie in den Schilderungen der Teilnehmer identifiziert wurden, erörtert.
Die unter CAS-Prinzip 1 (Teammitglieder handeln autonom und lassen sich von internalisierten Grundregeln leiten) und 7 (Attraktoren prägen das Funktionieren des Teams) dargestellten Themen beziehen sich auf die Frage der professionellen und interprofessionellen Identität. Verinnerlichte Grundregeln und die Wahl von Attraktoren definieren in gewissem Maße die Menschen als Professionelle. Während der Ausbildung der beruflichen Identität werden die Merkmale, Werte und Normen des Berufs verinnerlicht, was dazu führt, dass ein Individuum entsprechend handelt. Dies steht im Zusammenhang mit dem CAS-Prinzip 1. Der Einzelne kann jedoch auch eine doppelte Identität entwickeln, die sowohl eine berufliche als auch eine interprofessionelle Identität umfasst. Diese interprofessionelle Identität baut auf der beruflichen Identität auf und hilft dem Einzelnen bei der Arbeit im Team, Teil einer kollektiven Identität zu werden, mit vereinbarten Zielen für die Erbringung einer hochwertigen Patientenversorgung. Dies bezieht sich auf die Attraktoren des CAS-Prinzips 7, die das Funktionieren des Teams prägen.
Die Interprofessional Education Collaborative (IPEC) hat Core Competencies for Interprofessional Collaborative Practice eingeführt, um Pädagogen bei der Gestaltung interprofessioneller Curricula anzuleiten, und bietet uns einen wichtigen Rahmen für die Betrachtung der interprofessionellen Zusammenarbeit. Der Austausch persönlicher Werte mit Teammitgliedern und der Versuch, eine gemeinsame Basis für ein gemeinsames Ziel in der Teamarbeit zu finden, entspricht den Kompetenzen 1 (Werte/Ethik für die interprofessionelle Praxis) und 4 (Teams und Teamarbeit) der Kernkompetenzen für die interprofessionelle Zusammenarbeit des Kompetenzrahmens. Der Respekt vor den Werten des anderen in der Teamarbeit ist auch eine der am häufigsten bewerteten Dimensionen von Erhebungsinstrumenten zur Teamarbeit, wie in einer kürzlich erschienenen Übersicht beschrieben. Die in unseren Ergebnissen gefundenen Muster stimmen also mit der Literatur überein, wenn es darum geht, die Hauptschwerpunkte für die kollaborative Praxis zu identifizieren, und verleihen den oben beschriebenen Kompetenzen und Messinstrumenten eine zusätzliche Bedeutungsebene. Die Erkenntnisse aus unserer Studie können daher zur Klärung und Veranschaulichung der Kompetenzen und Messinstrumente auf praxisbezogener Ebene während der interprofessionellen Ausbildung oder der Bewertung der Teamarbeit genutzt werden. Das Verständnis dafür, wie die Interaktion der Teammitglieder das Teamverhalten beeinflusst, ist für die Gestaltung von Teamtrainings und Schulungen zum Management von Teamressourcen von Bedeutung.
Ein weiteres in unserer Studie gut vertretenes CAS-Prinzip ist Nummer 3 (Das Team hat eine Vorgeschichte und reagiert sensibel auf Ausgangsbedingungen). Die Tatsache, dass alle Berufsgruppen frühere Erfahrungen als einen wichtigen Faktor für die aktuelle Zusammenarbeit nennen, verdeutlicht die Bedeutung dieses Prinzips und wurde bereits beschrieben. Die Teamkultur und der Führungsstil beeinflussen die Art und Weise, wie Erfahrungen zum Funktionieren eines Teams beitragen. In Übereinstimmung mit der IPEC-Kernkompetenz 4 (Team und Teamarbeit) erfordern die Ergebnisse unserer Studie, dass der Teamzusammensetzung und den langjährigen Erfahrungen in der Zusammenarbeit gebührende Aufmerksamkeit geschenkt wird. Dies ist in festen Teams, wie z. B. auf Krankenstationen, von Bedeutung, aber ebenso wichtig und eine größere Herausforderung in Teams mit ständig wechselnden Zusammensetzungen, den so genannten fluiden Teams, wie sie häufig in der Primärversorgung anzutreffen sind, wo die Zusammensetzung des Teams je nach den Bedürfnissen des Patienten festgelegt wird. Darüber hinaus scheinen die Ausgangsbedingungen für eine einzelne gemeinsame Episode wichtig zu sein. Daher sind regelmäßige Teamsitzungen, in denen die Zusammenarbeit und nicht nur die Patientenversorgung besprochen wird, von großem Wert. Diese Diskussionen müssen die Ausgangsbedingungen explizit machen, dienen aber auch dazu, die Zusammenarbeit regelmäßig zu bewerten, um auf der Teamgeschichte aufzubauen und die nächsten Ausgangsbedingungen für eine künftige Zusammenarbeitsepisode vorzubereiten. Obwohl die Teamgestaltung und der Gruppenzusammenhalt als Teil der Teamgeschichte bei der Teamevaluierung Beachtung finden, könnte der Fokus auf die Ausgangsbedingungen, die das Verhalten eines Teams beeinflussen, expliziter angesprochen werden, insbesondere bei größeren kollaborativen Gruppen oder fluiden Teams. Ein wichtiger Aspekt der Teamarbeit, der von unseren Teilnehmern genannt wurde, ist die Vereinbarung von Aufgaben und Verantwortlichkeiten (siehe CAS-Prinzip Nr. 1 – Ergebnisse Schritt 2) und spiegelt die IPEC-Kernkompetenz 2 (Rollen und Verantwortlichkeiten) und eine der am häufigsten bewerteten Dimensionen von Teammessinstrumenten wider. Obwohl dieser Aspekt ein Hauptthema auf der Tagesordnung von Teamsitzungen sein sollte, um Konflikte in dieser Frage zu vermeiden, scheint er nicht immer die ihm gebührende Aufmerksamkeit zu erhalten. Mangelnde Klarheit über Rollen und Verantwortlichkeiten behindert eine effektive Zusammenarbeit. Unsere Studie zeigt, dass die Diskussionen und Vereinbarungen über Aufgaben und Zuständigkeiten mit den verinnerlichten Grundregeln zusammenhängen, was die manchmal schwierigen Teamdiskussionen zu diesem Thema teilweise erklären könnte.
CAS-Grundsatz Nummer 6 (Ein Team ist ein offenes System und interagiert mit seiner Umgebung) betont die Interaktion zwischen dem Team und seiner Umgebung. Arbeitsbedingungen, die auf der Organisationskultur beruhen (z.B. Kommunikationsstrategien) oder weiter gefasste gesellschaftliche Regeln (z.B. die Abhängigkeit des Pflegepersonals von Ärzten bei Arbeitsanweisungen) werden von den Teilnehmern unserer Studie als moderierend für die Interaktion der Teammitglieder genannt. Es ist bekannt, dass der Kontext und die Teamkultur die Teamarbeit beeinflussen. Teammanager sollten sich dessen bewusst sein und die Interaktion zwischen ihrem Team und dem breiteren Kontext berücksichtigen, wenn sie über das Funktionieren des Teams sprechen.
CAS-Grundsatz Nummer 5 (Interaktionen zwischen Teammitgliedern können neues Verhalten erzeugen) beschreibt das neue Verhalten, das ein Team als Ergebnis der interprofessionellen Interaktion zeigen kann (z. B. kann eine Besprechung des gesamten Teams anberaumt werden, anstatt sich auf die Ad-hoc- und Eins-zu-Eins-Kommunikation zu verlassen, die ein Team nach einem Teamkonflikt zu führen pflegt, weil Informationen über Therapieentscheidungen nicht angemessen kommuniziert werden). In unserer Studie fanden wir auch Aspekte des Lernens am Arbeitsplatz, d. h. den Erwerb neuer Kenntnisse und Fähigkeiten während der Zusammenarbeit. In einer kürzlich erschienenen Literaturübersicht über Lernen am Arbeitsplatz in der medizinischen Grundversorgung werden Lerncharakteristika beschrieben, die einigen CAS-Prinzipien entsprechen, wie z. B. der Einfluss der Hierarchie und der Kontextbedingungen auf das Lernen am Arbeitsplatz. Die Schaffung von Bedingungen, die das Lernen am Arbeitsplatz fördern, kann das entstehende Teamverhalten so gestalten, dass die Funktionsweise und die Qualität der Pflege optimiert werden. Dies bezieht sich auch auf den Grundsatz Nr. 6 (Ein Team ist ein offenes System und interagiert mit seiner Umgebung), da die Arbeitsbedingungen z. B. von der Organisationskultur abhängen und von der Kultur der Bildungseinrichtungen beeinflusst werden.
Die CAS-Grundsätze Nr. 2 (Die Interaktionen zwischen den Teammitgliedern sind nicht linear) und Nr. 4 (Die Interaktionen zwischen den Teammitgliedern können zu unvorhersehbarem Verhalten führen) sind in den Darstellungen der Teilnehmer zur Zusammenarbeit am wenigsten präsent. Einerseits werden die beiden Prinzipien 2 und 4 von der Komplexitätswissenschaft als prägend für das normale CAS-Verhalten beschrieben. Somit könnte auch das allgemeine Verhalten des Teams (außerhalb von Konfliktepisoden) auf diesen Prinzipien beruhen. Dies konnte jedoch mit den Ergebnissen unserer Studie nicht belegt werden. Andererseits können Unvorhersehbarkeit und Nichtlinearität mit Teamkonflikten und moralischer Belastung verbunden sein. Um die interprofessionellen Beziehungen nicht zu beeinträchtigen, zögern die CNs beispielsweise oft, Hausärzte mit abweichenden Ansichten zu den Versorgungsplänen zu konfrontieren, was dazu führt, dass die CNs die Versorgung als suboptimal empfinden, was letztlich zu moralischer Belastung und beruflicher Dysfunktionalität führt. Dies steht im Zusammenhang mit den Überschneidungen und gelegentlichen Konflikten, die wir zwischen den CAS-Grundsätzen 1 und 7 festgestellt haben. Die verinnerlichten Grundregeln, die die Identität der Angehörigen der Gesundheitsberufe als Gesundheitsdienstleister beeinflussen, leiten ihre Handlungen und veranlassen sie, sich auf eine bestimmte bevorzugte Weise zu verhalten. Diese persönliche Präferenz kann manchmal in Konflikt mit Team-Attraktoren stehen, die ein anderes Verhalten oder andere Arbeitsstrategien erfordern. Die Fachkräfte können ihr Verhalten entsprechend dem Kontext und den Erfordernissen der Situation anpassen. Wenn die Attraktoren des Teams zu sehr von den bevorzugten Verhaltensweisen oder dem persönlichen Attraktor (intrinsische Motivation) einer Fachkraft abweichen, kann es letztlich zu Spannungen kommen, die das berufliche Wohlbefinden beeinträchtigen oder zu Konflikten im Team führen. Die Bewältigung der oben erwähnten Teamkonflikte steht im Zusammenhang mit der IPEC-Kernkompetenz 3, Interprofessionelle Kommunikation, und umfasst unter anderem die Teilkompetenzen Konfliktlösung und Feedback geben.
Im Hinblick auf das dritte Studienziel fanden wir viele Faktoren, die den Informationsfluss und den Austausch von Fachwissen als grundlegende Bedingungen für das Lernen am Arbeitsplatz erleichtern oder behindern. Viele der Faktoren (z. B. gemeinsame Werte und Ziele, Aufbau horizontaler Kooperationsbeziehungen) wurden bereits in der Literatur anhand der Komplexitätstheorie oder anderer konzeptioneller Rahmen beschrieben. Einige Faktoren jedoch, wie z. B. kontextbezogene Faktoren wie zusätzliche Gebühren oder die Abhängigkeit der Krankenschwestern von ärztlichen Verschreibungen für ihre Arbeit, sind weniger bekannt für ihren Einfluss auf den Informationsaustausch. Diese Faktoren scheinen spezifisch für die sich ständig verändernde Teamsituation im Rahmen unserer Studie zu sein und bedürfen weiterer Erforschung. In ähnlicher Weise muss der Begriff des persönlichen Wohlbefindens als Auslöser für eine Nachbesprechung nach emotionalen oder Konflikterfahrungen oder als Voraussetzung für die Förderung des Lernens am Arbeitsplatz weiter erforscht werden. Schließlich gaben einige Teilnehmer an, dass gute interprofessionelle Beziehungen, die in der Regel als das Rückgrat einer offenen Kommunikation angesehen werden, manchmal zu einer behinderten Kommunikation führten. Während eine gute und vertrauensvolle Beziehung üblicherweise als Voraussetzung für eine offene und effektive Kommunikation genannt wird, zeigen unsere Ergebnisse, dass die Priorisierung dieser Beziehung so weit gehen kann, dass sie eine offene Kommunikation verhindert. Dies war z. B. der Fall, wenn Krankenschwestern und -pfleger die Behandlungsentscheidung eines Arztes nicht zur Diskussion stellen wollten, um ihre gute Beziehung zu ihm nicht zu gefährden, selbst wenn sie davon überzeugt waren, dass seine Entscheidung nicht richtig war. Die Art und Weise, wie Pflegekräfte ein Gleichgewicht zwischen der Qualität der Patientenversorgung und der Wahrung einer guten interprofessionellen Beziehung als Attraktoren für professionelles Verhalten herstellen, muss weiter erforscht werden.
Eine Einschränkung der Studie besteht darin, dass wir nur Daten aus einem spezifischen Kontext haben. Der Vergleich mit der Literatur zeigt jedoch, dass unsere Ergebnisse generisch sein könnten und eine Übertragbarkeit auf andere Kontexte möglich ist, auch wenn dies mit der nötigen Vorsicht geschehen sollte. Eine weitere Einschränkung könnte die Tatsache sein, dass wir eine Sekundäranalyse von Interviews durchgeführt haben, die im Rahmen einer anderen Studie durchgeführt wurden. Der Schwerpunkt der Primärstudie war jedoch ähnlich wie der der vorliegenden Studie, nämlich die interprofessionelle Zusammenarbeit. Darüber hinaus erreichten wir für die meisten CAS-Prinzipien eine Datensättigung (mit der Ausnahme von „Nichtlinearität“), was die Fülle der Daten verdeutlicht.
Eine Stärke unserer Studie ist, dass wir ein Erklärungsmodell für die Teamarbeit auf der Grundlage der Komplexitätsforschung liefern und gleichzeitig die wahrgenommene Interaktion der Teammitglieder untersuchen. Die Glaubwürdigkeit und Vertrauenswürdigkeit der Ergebnisse wird durch das strenge Analyseverfahren auf der Grundlage von Daten aus drei verschiedenen Berufen mit einer Vielzahl von persönlichen Merkmalen gewährleistet und von einem interdisziplinären Team durchgeführt.
Implikationen für Praxis und Forschung
Es lassen sich einige Implikationen für Ausbildung und Praxis ableiten. Zunächst einmal können unsere Ergebnisse Pädagogen eine zusätzliche Dimension der IPEC-Kernkompetenzen vermitteln. Dies beweist, dass diese nicht nur auf individueller Ebene erworben werden sollten, sondern unter Berücksichtigung des interaktionellen Ursprungs des kompetenzbezogenen Verhaltens erklärt und trainiert werden sollten. In diesem Sinne könnte ein Teamtraining, bei dem die Wahrnehmung der Interaktion gebührend berücksichtigt wird, von Nutzen sein. Die Betrachtung des Funktionierens von Teams durch die Linse der Komplexitätstheorie unterstreicht den Wert des Teamtrainings neben dem des individuellen professionellen Trainings, wie es in der Literatur allgemein anerkannt ist und in Trainingsmodellen wie dem TeamSTEPPS operationalisiert wurde. Zweitens könnten Teamleiter und Teammanager versuchen, die Triebkräfte, den gemeinsamen Fokus und die Ziele des Teams im Rahmen der CAS-Prinzipien zu formulieren. Beispielsweise könnte es die Kommunikation und das Konfliktmanagement im Team erleichtern, wenn professionelles Verhalten explizit als Ergebnis verinnerlichter Grundregeln oder Attraktoren dargestellt wird. Darüber hinaus veranschaulicht unsere Studie, wie Team-Attraktoren das Verhalten modulieren können, und daher sind Attraktoren (bestehende und neue) es wert, während des Teamtrainings erforscht und identifiziert zu werden. Bei dem Versuch, Veränderungen auf Systemebene herbeizuführen, liegt der Schwerpunkt häufig auf der Überwindung von Hindernissen. Die Komplexitätstheorie legt nahe, wie aus unseren Daten und anderen Studien hervorgeht, dass es effizienter sein könnte, sich auf die Unterstützung bestehender oder die Installation neuer Attraktoren zu konzentrieren. In einer Untersuchung des Lernens am Arbeitsplatz während der Zusammenarbeit in der Primärversorgung wurden mögliche Attraktoren identifiziert (z. B. die Bereitschaft, voneinander zu lernen, die eine offene Kommunikation und den Respekt für die Ansichten des anderen auslöst), die als Inspirationsquelle für die Teamschulung genutzt werden könnten. Drittens ist das Lernen am Arbeitsplatz während der Praxis ein wesentlicher Bestandteil der beruflichen Weiterbildung, und die Schaffung von Bedingungen, die das Lernen als neues Verhalten erleichtern, erfordert die Aufmerksamkeit von Teamleitern und Managern.
Künftige Forschungsarbeiten müssen diese Ergebnisse in anderen Kontexten bestätigen. Auch die von uns festgestellten Überschneidungen und potenziellen Konflikte zwischen den CAS-Prinzipien 1 und 7, bei denen Team-Attraktoren manchmal individuelle verinnerlichte Grundregeln überlagern, sollten weiter untersucht werden. Die Motivation, dies zu tun, muss ebenso untersucht werden wie die Auswirkungen dieser Konflikte auf das berufliche Wohlergehen von Gesundheitsdienstleistern, da die Überordnung von Aspekten der eigenen beruflichen Identität zu moralischem Stress und beruflicher Dysfunktion führen könnte.